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基于玄府学说探析胆汁反流性胃炎

2024-06-12 120 上传者：管理员

摘要：胆汁反流性胃炎临床易反复发作、难以治愈，与多种致病因素相关，中医药在缓解其临床症状等方面具有一定优势。“玄府”起源于《黄帝内经》，其学说经刘完素等多位医家的研究总结逐渐完善，脏腑玄府理论与脾胃疾病密切相关，若机体玄府郁闭，则气液宣通失调，百病由生。本文主要从脾玄府、肝玄府、脑玄府三方面论述玄府学说与胆汁反流性胃炎病机的相关性，提出疏肝健脾、醒脑开玄的治则，为临床治疗胆汁反流性胃炎提供思路。

关键词：
BRG
反流性胃炎
玄府学说
疏肝健脾醒脑开玄法
胆汁反流性胃炎
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胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis,BRG）指多种因素诱发幽门括约肌功能失常，十二指肠内容物反流入胃，造成胃黏膜损伤的疾病。BRG患者临床症状以消化不良为主，包括腹胀、烧心、反酸、嗳气、食欲减退、呕吐胆汁，严重者可造成上消化道出血或胃癌，部分BRG患者无相关临床表现。中医古籍无BRG明确命名，根据其临床表现可归属于中医学“嘈杂”“吐酸”“呕胆”“胆瘅”等范畴，病位在胃，主要涉及肝、胆、脾等脏腑。BRG病理性质为本虚标实，以脾胃虚弱为本，实邪内阻、气机上逆为标。BRG病机为脾虚肝郁，脾胃升降失职，中焦气机不利，胆汁随胃气上逆，其中脏腑功能失调引起的气机不利为贯穿BRG的核心病机[1]。BRG无明确辨证分型，有学者总结近代医家学说，提出BRG证型包括肝胃不和证、肝胃郁热证、寒热错杂证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证[2]，临床以肝胃不和证较常见。

“玄府”首见于《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”。玄府又名元府，即汗孔、腠理，以其细微幽玄、从孔而出得名。刘完素认为“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也”[3]。该说法肯定了《黄帝内经》中“汗孔”“腠理”的说法，同时引出“玄微府”的概念，拓宽了玄府学说的范畴。广义的玄府学说认为玄府并非局限于体表皮肤腠理，体内也无处不在，“乃气出入升降之道路门户也”。玄府具有广泛性、微观性、通利性和开阖性等生理特性，可宣通气液、运转神机、渗灌气血[4]。现代医学认为，玄府灌注气血于各组织器官，同时供给组织细胞营养物质，促进机体新陈代谢与物质交流，与西医细胞间隙[5]、离子通道、微循环[6]、水通道蛋白[7]具有相关性。有学者基于该观点提出脏腑玄府理论，探析各脏腑与玄府之间的生理病理联系[8]，并应用于内外妇儿各科，为玄府理论在临床各科中的具体应用奠定理论基础[9]。

1、脏腑玄府理论具体体现

1.1 脾玄府

脾玄府是脾的微观结构，合脾土之用。脾为仓廪之官，后天之本；胃为五脏六腑之海。脾与胃二者纳运相得、升降相因，共为气机升降出入的枢纽。《素问·厥论篇》有“脾主为胃行其津液”，强调脾主运化，布散精微的生理功能。玄府通利则是脾气散精，灌养四傍的重要条件。同时脾为情志之枢，脾藏意主思。脾主升清，奉养神明，脾意得养。脾胃化生的气血为情志活动的物质基础，中焦气机通畅则情志之气运转正常。玄府通利，脾化生气血的生理功能正常发挥，方可脾意流转，气血充盈，由此可见脾玄府开阖通利的重要性。刘完素指出“凡内伤冷物者，或即阴胜阳而为病寒者，或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热”，若多食肥甘厚味及生冷之物，日久脾失健运，痰浊内生，玄府开阖失调，疏散不畅，寒热搏结，阴阳失衡，则玄府郁闭，胃失和降，胆汁上逆而成呕胆[10]。若脾主升清功能失调，浊气阻塞玄府，还可出现头目昏沉、神疲等表现。

1.2 肝玄府

肝玄府是肝脏内外物质交换与信息交流的微循环通路[11]。五脏以肝为贵，肝主疏泄，为气机升降之门户，肝气向上升动、向外发散以畅达全身气机。《寿世保元》有“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，提出吐酸与肝气相关。肝玄府通条畅达则精血津液输布通畅，同时肝气协调脾胃升降，促进脾胃运化和胆汁分泌排泄。另外，肝为情志之本，肝调节情志的生理功能已被医家广泛认同，其作用机制即为疏畅气机[12]。研究发现，除五脏与五志对应关系中的“肝在志为怒”外，肝脏亦与怒、恐、忧、惊多种情志变化有关，且该关系更能体现出人体的病理变化[13]。肝玄府条达疏泄，可促使其生理功能充分发挥，人体则气机调畅、情志平和，阴阳平衡。肝玄府与脾玄府的开阖通利、通调畅达是肝主疏泄及脾主运化等生理功能发挥的基础，二者相和则机体气机通畅、生化有源。“余知百病之生于气也”（《素问·举痛论篇》），情志过极或肝脏阴阳失衡均会导致肝玄府开阖失调，扰乱肝胆气机、耗伤气血，肝火过旺乘克脾胃，进而造成脾玄府郁闭，脾胃生理功能发挥失常，胆汁上溢，故生吐酸。

1.3 脑玄府

1.3.1 脑玄府与脾胃的中医联系

脑为元神之府，为生命枢机，总领五脏之神。脑能够主宰生命活动、主管感觉运动及精神活动，证明脑玄府可转运神机，主宰脏腑[14]。脑的物质基础精气血津液皆来自于五脏，其中尤以脾胃为主，五脏功能旺盛，精髓充盈，清阳升发，窍系通畅，方可发挥其生理功能。《黄帝内经》“神与形俱，神寓于形体之中，不可脱离形体存在”。五脏为系统整体，人神志活动虽分属五脏，但以脑为主导。脾胃作为机体重要脏器，亦受神志和精神活动的调控支配，二者相互为用，协调发展，此过程中，玄府通利作为沟通二者的桥梁，发挥至关重要的作用[15]。脑率五志，统五脏，五志由元神所主，故脑之神气足则可经由玄府驭志，通过五志生克制化、互藏调衡[16]，使五志顺和，达到机体平衡状态。若脑玄府郁闭，气机紊乱，升降失常，则神机失用，产生诸多疾病。现代人们社会压力日益增加，使精神抑郁，脑部疲劳现象普遍，引发诸多健康问题，张曾譻教授基于这一社会现象提出“精明失养”的学术观点[17]，与脑玄府理论有相似之处。

1.3.2 脑玄府与脾胃的西医联系

脑玄府与脾胃之间的联系在西医角度具体体现为肠道内环境（包括肠道微生物）、肠神经系统及中枢神经系统的协调作用，即脑-肠轴的双向应答。其具体作用机制为胃肠道产生的信号经由传入途径如迷走神经等传递至中枢神经系统，引起大脑神经细胞与神经递质改变，大脑将接收的信息与其他内外环境信息整合并经反馈回路发送回胃肠道的靶细胞以调节胃肠道功能[18]。研究表明，肠道微生物群参与脑-肠轴的运转，其可对中枢神经系统产生影响，同时胃肠道菌群的种类和功能会在神经调控下发生改变，由此在脑-肠轴的基础上衍生出脑-肠-菌轴[19]。脑-肠轴通过神经内分泌通路、免疫通路、代谢通路三大途径将脑窍与脾胃紧密相连，在某种程度上也体现了中医学的整体观念[20]。

2、健脾理气醒脑开玄法治疗胆汁反流性胃炎

刘琼等[10]在总结刘完素构建在玄府理论下的脾胃观后提出治疗脾胃病的四大治则，即温补、燥湿、寒凉、寒润。方芳等[9]认为，通玄包括开玄法与固玄法2种，开玄法主要针对玄府闭塞，包含直接开玄法（如汗法、外治法）与间接开玄法（如理气开玄法、祛痰开玄法等）；固玄法则针对玄府通利太过的情况，目前相关研究较少。胆汁反流性胃炎核心病机为玄府闭塞，气机上逆，多由脾胃虚损或实邪阻滞导致玄府开阖通利不足，神机转运和气液运行不利而发病，故其治则以“通”为要，主要采用疏肝健脾、降逆开玄法[21]。临床可根据不同证型选用不同基础方加减化裁，一般多选用黄连温胆汤、柴胡疏肝散等。用药如枳壳、豆蔻、砂仁、藿香、佩兰等醒脾化湿，党参、白术、茯苓、炒鸡内金等益气健脾，竹茹、姜半夏、陈皮、石菖蒲等化痰和中。若兼反酸烧心，选煅瓦楞子、海螵蛸制酸；若口苦，选黄连、黄芩、焦山栀苦寒清热。

基于脑玄府论治BRG，从西医角度讲，以调整脑神经功能为主导，可在抑酸、保护胃黏膜的基础上加抗焦虑抑郁药物协调治疗。从中医角度，应重视调节情志、舒畅气机、通利玄府，可加用黄连以解热郁，石菖蒲“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”，麻黄、柴胡、葛根、升麻通玄达神，另外石菖蒲、柴胡作脑引经药，引诸药上行，通利脑玄府，恢复玄府气机，通畅玄府内外气血津液[22]，玄府通利、气机条畅则胆汁自然下行。若气血亏虚，则以甘补滋润为主，配少量辛温走烈之风药如荆芥、白芷、防风、羌活辛散通玄，鼓舞脾胃之气。

3、典型病例

患者，女，26岁，2022年10月26日初诊。主诉恶心、反胃1月余。患者于1月前无明显诱因出现恶心、反胃，上腹部胀满，伴胃脘部烧灼感、夜间加重，口苦口干，纳差，寐差，便秘、4～5 d一行。舌黯红，苔白腻，脉弦细。末次月经：2022年10月3日。查体：上腹部叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/min。胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流。西医诊断：BRG；中医诊断：胃痞病，肝郁脾虚证-肝脾玄府病，治以疏肝健脾，醒脑开玄。选方温胆汤加减，处方：姜半夏9 g，竹茹8 g，麸炒枳壳12 g，陈皮12 g，茯苓20 g，甘草8 g，当归15 g，白芍20 g，焦槟榔10 g，炒鸡内金15 g，白术25 g，豆蔻（打碎后下）8 g，石菖蒲10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2022年11月2日二诊，患者自觉症状减轻，恶心反胃明显缓解，偶有上腹胀满及烧心，纳食稍增加，大便1～2 d一行。舌黯红，苔白，脉弦。效不更方，更进7剂。

2022年11月9日三诊，诸症基本消失，停服中药。嘱患者忌暴饮暴食，忌辛辣刺激的食物，适当运动，保持心情舒畅。

按：该患者恶心、反胃1月余，且伴胃胀、烧心等消化道症状，根据末次月经时间排除妊娠，经胃镜检查确诊BRG。患者上腹部胀满，口苦口干，便秘，此为肝气郁结，横逆反胃，结合舌脉表现，辨证为肝郁脾虚证，与肝玄府、脾玄府失调相关。该患者脾胃不足，玄府郁闭，痰浊内生，脾胃气机不畅，故见胃脘胀满；肝脾玄府开阖失调，肝失疏泄，木克脾土，脾升胃降功能失常，气机挟胆汁横逆犯胃，呈恶心反胃、烧心之状；胆汁反流多在空腹及夜间发生，反流胆汁刺激胃黏膜，故烧心夜间加重；胃不和则卧不安，故寐差，与西医脑-肠轴概念相合，胃肠道病理性失调会引起机体情绪及睡眠障碍；肝玄府郁闭，日久化火，肝火上炎，灼烧津液，出现口苦口干、便秘、脉弦。选取温胆汤为基本方，方中配伍升降相宜，以脾胃之药和之，取其调理肝脾玄府气机之意，同时重用白术健脾燥湿，与白芍、当归配伍，健脾柔肝，疏通气机，促进肝脾玄府通条畅达，加豆蔻化脾湿、行脾气，通条脾玄府，加焦槟榔、炒鸡内金促进胃肠蠕动，增加消化吸收功能，润肠通便，虽患者未出现头部昏蒙、头晕等症状，仍加入适量石菖蒲引药上行，开心窍，利九窍，畅达脑玄府，以发挥脑统领五脏的功能，通利玄府气机。全方紧扣气机不利、玄府郁闭病机，整体调整肝脾玄府气机，兼顾脑玄府在机体各脏腑生理功能正常发挥中的统领作用，并非单纯降逆止呕，体现中医辨证论治思想，标本同治，疏肝健脾，醒脑开玄，以达奇效。

4、结语

本文基于“玄府学说”探讨脾玄府、肝玄府、脑玄府与脾胃生理病理过程的相关性，并结合脑-肠轴等西医理论对BRG病因病机进行深刻剖析，提出以“疏肝健脾，醒脑开玄法”为核心，联合通利脑玄府治疗BRG，为中医治疗该疾病提供思路。

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