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老年消化性溃疡并出血患者再出血的特点及相关危险因素分析

2025-03-12 104 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年消化性溃疡并出血患者再出血的临床特点、内镜下表现及影响因素。方法回顾性收集2022年1月至2024年8月于首都医科大学宣武医院住院治疗的182例老年消化性溃疡并出血患者，按预后分为再出血组(12例)与无再出血组(170例)。比较2组患者一般资料、实验室检查结果、内镜下表现。采用Logistic回归分析探究老年消化性溃疡并出血患者再出血的影响因素。结果再出血组规律性腹痛发生率高于无再出血组(P<0.05)。再出血组白蛋白水平低于无再出血组[(27±6)g/L比(32±5)g/L](P=0.001)。再出血组Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级、溃疡直径≥2 cm、十二指肠球后溃疡比例均高于无再出血组(均P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，规律性腹痛是老年消化性溃疡并出血患者再出血的独立危险因素(P<0.05),白蛋白是独立保护因素(P<0.05)。结论规律性腹痛为老年消化性溃疡并出血患者再出血的独立危险因素，白蛋白水平为独立保护因素。

关键词：
内镜检查
合并疾病
消化性溃疡并出血后再出血
消化道出血
老年人群
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消化性溃疡并出血是我国急性非静脉曲张性上消化道出血的最主要原因｡再出血不仅仅是消化性溃疡并出血的一项预后评价指标,更是一项预测死亡率的重要危险因素｡研究指出,约37%的再出血患者死亡[1],消化性溃疡并出血的患者应用质子泵抑制剂后再出血率为106%[2],提示明确诱发再出血的危险因素,是预防再出血､改善预后､降低死亡率的关键｡老年人群身体机能及脏器储备功能减退,常同时存在多种合并疾病,代偿能力差,一旦发生出血,对血流动力学损伤的耐受性较差,再出血率､死亡率更高｡因此,本研究旨在寻找老年消化性溃疡并出血患者再出血的影响因素｡

1、对象与方法

1.1对象选取2022年1月至2024年8月于首都医科大学宣武医院住院治疗的老年消化性溃疡并出血患者182例,按是否发生再出血分为再出血组(12例)及无再出血组(170例)｡纳入标准:①年龄≥60岁;②经急诊胃镜明确诊断为消化性溃疡并出血;③于本院住院并经规范治疗,拟收集的基本资料无缺失｡排除标准:①急诊胃镜未见明确出血病灶的患者;②拒绝行急诊胃镜明确出血原因者;③因恶性肿瘤､糜烂性胃炎､食管胃底静脉曲张等其他原因导致的上消化道出血患者｡本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准(临研审[2024]168号001)｡

1.2相关定义再出血:经药物或内镜等治疗成功止血后,7d内再次出现上消化道活动性出血｡上消化道活动性出血[3]:①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而后又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;③红细胞计数､血红蛋白水平和血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡

1.3观察指标本研究为单中心回顾性研究,通过电子病历系统收集研究病例的临床资料｡患者的一般情况包括年龄､性别､既往溃疡史､吸烟史､饮酒史､合并症[高血压病和/或冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)和/或糖尿病和/或脑血管病]､非甾体抗炎药(NSAIDs)服药史｡发病时的症状包括头晕､腹痛(规律性腹痛､无规律性腹痛､无腹痛)､出血症状(黑便､呕血､二者均有)｡入院时的实验室检查结果,包括幽门螺杆菌感染､血红蛋白､国际标准化比值(INR)､丙氨酸转氨酶(ALT)､天冬氨酸转氨酶(AST)､碱性磷酸酶(ALP)､乳酸脱氢酶(LDH)､血肌酐､血尿素氮､白蛋白｡入院时胃镜的内镜下表现,包括Forrest分级(Ⅰa~Ⅱb､Ⅱc~Ⅲ)､溃疡直径(<10cm､10~<20cm､≥20cm)､溃疡个数(单发､多发)和溃疡部位(食管､胃､十二指肠球部､十二指肠球后､吻合口)｡

1.4治疗方法所有患者入院后常规给予禁食､肠外营养支持,质子泵抑制剂(奥美拉唑或泮托拉唑)80mg及持续8mg/h泵入,口服胃黏膜保护剂,并根据情况使用其他对症及支持治疗｡患者的治疗原则遵照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)》[3]及临床经验｡

1.5统计学方法使用MicrosoftExcel建立数据库,应用SPSS230统计软件进行数据分析｡计量资料符合正态分布者以x珋±s表示,组间比较采用t检验,不符合正态分布者以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡多因素分析采用二分类Logistic回归分析｡P<005为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料比较再出血组患者年龄(71±9)岁､范围60~92岁,男9例､女3例,既往溃疡史333%(4/12),吸烟史250%(3/12),饮酒史83%(1/12),合并症833%(10/12),NSAIDs服用史417%(5/12)｡无再出血组患者年龄(70±7)岁､范围60~88岁,男127例､女43例,既往溃疡史176%(30/170),吸烟史353%(60/170),饮酒史294%(50/170),合并症847%(144/170),NSAIDs服用史535%(91/170)｡2组上述一般资料比较差异均无统计学意义(均P>005)｡

2.22组症状比较腹痛方面,再出血组规律性腹痛比例高于无再出血组(P<005);2组头晕及出血症状比较差异均无统计学意义(均P>005)｡见表1｡

表1老年消化性溃疡并出血患者无再出血组与再出血组症状比较[例(%)]

2.32组实验室检查指标比较再出血组与无再出血组幽门螺杆菌感染阳性比例比较差异无统计学意义[500%(6/12)比494%(84/170)](χ2=0002,P=0969)｡再出血组白蛋白水平低于无再出血组(P=0001),2组血红蛋白､INR､ALT､AST､ALP､LDH､血肌酐及血尿素氮水平比较差异均无统计学意义(均P>005)｡见表2｡

表2老年消化性溃疡并出血患者无再出血组与再出血组实验室检测指标比较

2.42组内镜下表现比较再出血组Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级､溃疡直径≥2cm､十二指肠球后溃疡比例均高于无再出血组(均P<005)｡见表3｡

表3老年消化性溃疡并出血患者无再出血组与再出血组内镜下表现比较[例(%)]

2.5影响因素分析二分类Logistic回归分析结果显示,规律性腹痛是老年消化性溃疡并出血患者再出血的独立危险因素(P<005),白蛋白是独立保护因素(P<005)｡见表4｡

表4老年消化性溃疡并出血患者再出血影响因素的二分类Logistic回归分析

3、讨论

消化性溃疡是全球范围内的常见病,一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡[46]｡消化性溃疡并出血是我国上消化道出血最主要的原因,研究表明消化性溃疡并出血约占全部上消化道出血病因的50%,老年人的发病比例更高[78]｡高龄是消化性溃疡并出血的独立危险因素,且在力较差,不易止血,易发生大出血及再出血;老年患者常同时存在多种合并疾病,尤其是心脑血管疾病,在发生消化道出血的同时,造成心､脑､肾等重要脏器灌注不足,易加重原有基础疾病,发生更严重的并发症,甚至危及生命[1012]｡

老年患者消化性溃疡的特点是无规律性腹痛或无腹痛,主要原因是一方面老年患者本身痛阈较高,对疼痛反应不敏感,另一方面多数老年患者常长期服用NSAIDs,使疼痛阈值进一步升高｡本研究结果显示,规律性腹痛是老年消化性溃疡并出血患者再出血的独立危险因素,近一半的老年人服用抗血小板药物或NSAIDs[13],这些药物的使用掩盖了腹痛的症状并引起了溃疡的发生,而规律性腹痛往往提示着该部分患者溃疡为非NSAIDs溃疡,或者溃疡深大､病史时间长[14]｡

本研究中,再出血组血清白蛋白水平低于无再出血组,白蛋白是老年消化性溃疡并出血患者再出血的独立保护因素,与侯健[15]的研究结果类似｡低白蛋白水平会增加非静脉曲张性上消化道出血的再出血率,白蛋白为独立保护因素,入院时的低白蛋白血症率可能是再出血率的替代指标｡白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质,是人体内一种重要的营养物质,维持机体渗透压的稳定,保证细胞内液､细胞外液与组织液间的交流,是反映人体综合功能的最敏感指标之一｡白蛋白大量存在于血浆中,一旦发生消化道出血,白蛋白水平可能会迅速下降,低白蛋白水平是近期发生出血的烙印[9]｡老年患者机体器官功能处于衰退阶段,合并症较多,本身机体合成蛋白能力较差,肝脏代偿能力亦较差,发生消化道出血后,白蛋白水平下降更明显｡低白蛋白血症一方面会影响患者的营养吸收,会延缓溃疡愈合而发生再出血;另一方面,白蛋白水平下降明显,可能提示出血量大､溃疡病灶深大､可能有大血管受到侵犯,溃疡愈合慢,增加再出血的风险｡

此外,本研究结果显示再出血组Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级､溃疡直径≥2.0cm､十二指肠球后溃疡比例均高于无再出血组｡老年人发生消化性溃疡,出现典型的消化性溃疡的症状并不多见,往往以出血为首发症状,提示消化性溃疡存在时间较长,导致老年患者溃疡大小≥20cm更多见｡Forrest分级是目前临床上最常用的消化性溃疡并出血的内镜下分级,主要用于评估再出血的风险｡Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级提示溃疡可能累及了周围较大的血管,喷射样出血是由于病灶侵犯了周围较大的动脉,血管残端压力较高,如果处理不好很容易发生再出血;提示在临床工作中,对于Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级的老年消化性溃疡,需要更加积极的内镜下干预,以降低再出血的风险｡

十二指肠球后溃疡是指十二指肠空肠曲部的病变,主要分布于上曲部及降部上段,血供来源为胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉,血管粗大而路径短,具有血管丰富､压力高等特点,一旦发生出血,往往出血量大且不易自行止血,短时间可反复出血｡质子泵抑制剂是内科药物治疗十二指肠溃疡伴出血的主要药物[15],对部分患者具有较好的效果,但对于动脉血管破裂所致出血的治疗效果通常较差[16],难以止血,少数患者暂时止血后因肠蠕动､消化液作用冲走或消化血凝块,导致短期内反复出血｡近年来随着内镜技术的发展,内镜下止血治疗成为十二指肠球后溃疡并出血的首选治疗方式｡目前临床上使用较多是在药物注射治疗的基础上,联合一种热凝或机械止血方法,但是在十二指肠球后溃疡的治疗上,内镜治疗存在着局限性,比如在一些困难部位,使用金属钛夹很难获得良好的角度及位置,比如溃疡直径太大超过钛夹最大张开角度等问题｡如果一旦内镜下止血及质子泵抑制剂效果不佳,早期血管造影及栓塞治疗可能是更好的选择[1722]｡

综上,老年人群本身心脑血管合并症多､NSAIDs应用更广泛,一旦发生消化性溃疡并出血,再出血风险更高,白蛋白作为独立保护性因素,需格外注意血清白蛋白水平变化,及时提高白蛋白水平,监测生命体征,警惕再出血的发生;在内镜诊断的同时,需更加注意内镜下溃疡大小､Forrest分级及十二指肠球后溃疡的情况,可能需要更加积极的内镜下干预,以降低再出血的风险｡

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