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公立医院公共卫生工作综合评价及其影响因素分析

2024-10-24 112 上传者：管理员

摘要：目的：综合评价武汉市各公立医院公共卫生工作并识别其影响因素，为完善公立医院公共卫生工作提供研究依据。方法：在构建评价指标体系和收集数据的基础上，采用熵权TOPSIS方法对武汉市公立医院公共卫生工作进行评价并识别影响评价得分的因素。结果：二级医院公共卫生工作评价平均得分高于三级医院，医院感染管理、死因监测和健康科普均是影响二级、三级医院公共卫生工作综合得分的重要因素。结论：以应对重大突发公共卫生事件为导向，从加强医院感染管理和死因监测的顶层设计、明确医院公共卫生工作的各类资源投入标准和工作规范、优化健康科普和公共卫生科研的激励机制等方面入手，进一步提升医院公共卫生工作质量。

关键词：
公共卫生
公立医院
医院评价
熵权TOPSIS
综合评价
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公立医院是我国医疗卫生服务体系的主力军，也是公共卫生服务体系的重要组成部分，在发现传染病及突发公共卫生事件、控制急性传染病扩散、收集疾病预防控制信息及慢性病干预等方面，均发挥着不可替代的重要作用。中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出“公立医疗机构设立公共卫生科等直接从事疾病预防控制工作的科室”。江苏、湖北、山东、江西、四川等省卫生健康委制定相关政策文件，对医疗机构的公共卫生服务责任做出规定，以推进医防协同。自2009年武汉市率先在二级及以上公立医院设立公共卫生科以强化医院公共卫生责任以来，经过十余年的探索，武汉市公立医院的公共卫生工作不断发展、逐步规范。受武汉市卫生健康委员会委托，课题组构建评价指标体系，对武汉市51家二级以上公立医院公共卫生工作开展现场调研。为了综合评价武汉市各公立医院公共卫生工作并识别其影响因素，本研究在构建公立医院公共卫生工作评价指标体系、收集各医院相关数据的基础上，采用熵权TOPSIS方法对武汉市公立医院的公共卫生工作展开综合评价，为进一步完善和提升公立医院公共卫生工作质量提供研究依据。

1、研究方法与数据来源

1.1熵权TOPSIS方法

熵权TOPSIS是采用熵值法给指标赋权改进传统的TOPSIS评价法。熵权法不仅能够根据各评价指标提供的信息客观确定其权重，还能够体现各维度指标对综合评价结果的影响程度。因而，适用于综合评价武汉市公立医院公共卫生工作开展优劣，并揭示影响各医院公共卫生工作的因素。

(1)建立数据矩阵。

假设有m个评价对象，n个评价指标，原始指标值记作Xij(i=1，2，3，…m，j=1，2，3，…，n)。熵权算法中不能出现指标值为0的情况，对于数据为0的指标可以采取平移值的处理方式，即对于出现数据为0的指标各数据均同时加上0.01的“平移值”以满足算法要求。若矩阵中高优和低优指标并存，可以采用取倒数的方式将低优指标趋同处理转化为高优指标。

(2)矩阵归一化处理。

将Xij与该矩阵中所有元素之和的比值作为归一化结果，得到规范矩阵Pij，计算公式：Pij=Xij/∑mi=1Xij。

(3)确定指标的信息熵Ej、信息变异程度Gj和权重wj。

计算公式：

Ej=-1/lnm∑mi=1Pij×lnPij；Gj=1-Ej；

wj=Gj/(∑nj=1Gj，wj∈[0,1]，且∑nj=1wj=1。

其中，指标的信息熵越小，变异程度越大，说明该指标提供的有用信息越多，则其对评价结果的影响较大，因而熵权较大。反之，某项指标的信息熵越大，变异程度越小，说明该指标提供的有用信息越少，则其对评价结果的影响较小，因而熵权较小。

(4)计算样本指标与正负理想解的欧氏距离。

计算公式：Di+=√∑nj=1wj(Xij-maxXj)2，

Di-=√∑nj=1wj(Xij-minXj)2

(5)计算待评价对象与正理想解的相对接近程度Ti。

计算公式：Ti=Di-/(Di++Di-)。

1.2指标选取与数据来源

课题组在文献研究的基础上，通过三轮专家咨询最终形成包含3个一级指标、8个二级指标和24个三级指标的医院公共卫生综合评价指标体系(表1)。其中，重点慢性病登记报告率、放射诊疗人员超剂量发生率、住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术部位感染率和医院感染发病率5个三级指标为低优指标。各指标的数据均通过课题组对武汉市51家二级及以上公立医院2022年度公共卫生工作相关情况现场调研收集。

2、结果

在现场调查中发现，尽管武汉市对二级公立医院的公共卫生工作做出统一的要求，但是不同等级医院对公共卫生工作投入各类资源存在较大差异。为了控制混杂因素，分别对武汉市二级和三级医院的公共卫生工作采用熵权TOPSIS法进行评价。

表1武汉市公立医院公共卫生工作综合评价指标体系

2.1公立医院公共卫生综合评价结果

采用熵权TOPSIS法对12家参评二级公立医院公共卫生工作进行评价，综合评价得分最高为0.6126，平均得分为0.1923。根据Ti对各医院公共卫生综合评价得分从高到低进行排序见表2。

表2武汉市二级公立医院公共卫生工作综合评价得分排序情况

采用熵权TOPSIS法对39家参评三级公立医院公共卫生工作进行评价，综合评价得分最高分为0.5249，平均得分为0.1134。根据Ti对各医院公共卫生综合评价得分从高到低进行排序见表3。

表3武汉市三级公立医院公共卫生工作综合评价得分排序情况

2.2公立医院公共卫生综合评价结果的影响因素

影响武汉市12家二级医院公共卫生工作评价排名结果前5位因素分别是住院患者抗菌药物使用率、死因监测迟报率(含漏报率)、各级预防医学会及其专委会任职情况、医院感染发病率和住院病人营养风险测评覆盖率。法定传染病报告及时率、法定呼吸道传染病报告及时率、重点慢性病登记报告率和食源性疾病网络报告及时率对武汉二级医院公共卫生工作评价结果排名情况无影响(表4)。

影响武汉市39家三级医院公共卫生工作评价排名结果前5位因素分别是住院患者抗菌药物使用率、专职公共卫生人员院外科研项目数、死因监测迟报率(含漏报率)、医院感染发病率和各级预防医学会及其专委会任职情况。法定传染病报告及时率、法定呼吸道传染病报告及时率、重点慢性病登记报告率和食源性疾病网络报告及时率的权重为0，对武汉市三级医院公共卫生工作评价结果排名情况无影响(表5)。

表4武汉市二级公立医院公共卫生评价指标变异度、熵权权重及其顺位

表5武汉市三级公立医院公共卫生评价指标的变异程度、熵权权重及其顺位

3、讨论与建议

研究结果显示，尽管二级公立医院公共卫生工作的最高得分和平均得分高于三级医院，但不同等级医院公共卫生工作得分的影响因素具有共性。各级医院均能高效、规范地完成法定传染病、重点慢性病和食源性疾病上报等疾病监测工作，而医院感染管理、死因监测、健康科普、公共卫生科研均是二级和三级医院公共卫生工作综合得分的重要影响因素。同时，由于缺乏明确的标准，各级医院投入到公共卫生工作中的各类资源较为有限，制约和影响了医院公共卫生工作的效率和质量。

3.1加强对医院感染管理的组织架构体系、标准设计和流程管理

研究结果显示，二级、三级医院住院患者抗菌药物使用率和医院感染发病率均分别位列变异程度和熵权顺位的第1位和第4位，说明二级、三级医院的医院感染管理工作均存在较大差异，极大地影响了医院公共卫生工作综合评价得分。这提示医院感染管理工作是武汉市各医院公共卫生综合评价的首要因素，科学有效的医院感染管理不仅是患者安全和医疗质量的保障，还对于控制传染病公共卫生风险具有关键作用[1]。从1986年我国开展有组织的医院感染管理工作以来，医院感染管理逐步走向规范化和制度化，但面临着防控传统的医院获得性感染和传染病的双重挑战[2-3]。有研究也指出布局不合理、通风设施不规范、区域划分不严格的医院感染控制环境、感染管理程序与人员职业安全防护措施的落实不到位、感染专职人员配备不足导致院内感染监控网不灵敏是当前医院应对传染病面临的主要问题[4]。柳丽爽等研究也指出医院感染标准预防落实不到位，与院感防控联系比较紧密的医务部、护理部、临床检验科室、临床科室沟通机制不够健全是当前医院感染管理中存在的问题[5]。因而，要以应对重大突发公共卫生事件为导向，加强对医院感染管理的组织架构体系和标准的顶层设计，完善医院感染管理流程。

3.2在规范死因监测信息收集标准基础上，加强信息技术应用

研究结果显示，二级、三级医院死因监测迟报率(含漏报率)分别位列变异程度和熵权顺位的第2、第3位，说明二级医院、三级医院的死因监测和网络直报工作的及时性均存在较大差异，极大地影响了医院公共卫生工作综合评价得分。死因监测信息是反映人群死亡水平和死因分布的重要数据来源，是疾病监测预警、风险评估、慢性病预防及综合干预的重要依据。医院承担着由诊治医师填写《居民死亡医学证明书》并通过中国疾病预防控制信息系统中《人口死亡信息登记管理系统》对相关信息进行网络直报的职责，涉及填报、签发、质控、监测、上报及审核多个流程。患方、临床医师、报送科室、辅助职能部门等多个业务相关主体均能够影响死因监测信息上报工作的及时性、准确性。陈亦舒等研究指出我国各地医院的死因监测信息质量差异较大，整体有待提高[6-7]。由于医疗机构死因监测涉及填报、签发、质控、监测、上报及审核多个阶段，包含患方、临床医师、报送科室、辅助职能部门等多个业务相关主体。因此，要在制定规范的死亡信息模板的基础上，通过信息化手段抓取相关信息，有效提高死因监测工作效率和质量。

3.3完善医生参与健康科普教育的长效激励机制

研究结果显示，武汉市二级、三级医院全年发布或播出区级以上健康科普作品数量分别位列变异程度和熵权顺位的第5位和第6位。这提示参评医院的多渠道开展健康科普工作存在较大差异，对医院公共卫生工作综合评价得分有较大影响。多渠道健康科普是健康教育与健康促进的重要手段和策略，医生因具有扎实的理论知识、丰富的临床经验和学科前沿的把握使得医院在健康知识传播方面具有权威性、专业性和服务性的资源优势[6]。洪玮等研究揭示医生的健康知识科普宣传不仅存在医生个体特征的异质性，还存在医院等级的异质性，即二级及以下医院开展健康科普更少，这与不同等级医院的人力、物力和社会影响力存在差异有关[8]。有研究则进一步指出，实现个人价值和社会责任感、增加患者资源、获得科普相关奖项、职称晋升、纳入绩效考核是促进医生参与健康科普传播的因素，而缺乏充足时间和精力、缺乏科普技巧、不会运用网络直播平台、担心没有人观看是制约医生参与健康科普宣传的因素[9-10]。因而，建议在加强网络健康科普宣传技巧培训的基础上，完善医务人员健康科普传播的长效激励机制，促进更多的医生参与健康科普，提高全民健康素养。

3.4多措并举激发医院公共卫生科研潜力和活力

研究结果显示，三级医院的专职公共卫生人员院外科研项目数、各级预防医学会及其专委会任职情况、年均每百张床位发表论文数分别位列变异程度和熵权顺位的第2、第5位和第9位，二级医院的上述指标分别位列第9、第3位和第10位。这提示公共卫生科研对医院公共卫生综合评级得分有较大影响，且对三级医院公共卫生得分影响程度高于二级医院。这与三级医院专职公共卫生人员院外科研项目数差异大于二级医院有关。科研创新能力是国家公立医院绩效考核的重要内容，也是医院高质量发展的基本要求。有研究也基于各医院“每百名卫生技术人员科研经费”差异较大而指出各医院的科研情况存在较大差异[11]。相对于医院临床科室，公共卫生科的科研能力有更大的提升空间。一方面，医院公共卫生是公共卫生体系的重要组成部分，医院公共卫生科研通过为实践提供科学依据、推动技术创新和方法改进、促进科研成果的转化和应用，能够推动着医院公共卫生学科的发展和进步。另一方面，科研能力也是医院公共卫生医师岗位胜任力的重要因素。因此，应完善医院内部的科研绩效评价体系，遵循公共卫生学科发展规律，采用搭建各类学习交流平台、院内课题资助等各种举措，引导和激发医院公共卫生科研潜力和活力。

3.5明确医院公共卫生工作资源投入标准

在组织资源投入方面，二级医院的院级领导中有公共卫生教育背景的人数、发热门诊床护比、公共卫生专业背景人员占专职公共卫生人员比例、专职公共卫生人员高级职称比例、医院公共卫生自筹工作经费投入占比5项指标分别位列变异程度和熵权顺位的第7、8、9、12和20位；三级医院的该5项指标则分别位列第13、15、16、18和20位且权重值相对较低。这提示投入到公共卫生工作人力资源的差异对二级医院公共卫生工作综合评价得分的影响高于三级医院。这与三级医院对公共卫生工作投入的人力资源差异小于二级医院有关。有研究者对山西省200家二级以上医院的医院感染科人力资源配置情况进行分析，同样也发现三级医院的感染科等公共卫生工作人员配置较二级医院更为充足[12]。

同时，各级医院投入到公共卫生工作的自筹经费均较低、差异较小，因而该指标对综合评价得分影响较小。医院的公共卫生服务具有收益非排他性和正外部性的公共产品，当前对医院公共卫生工作的财政补偿范围、标准不明确，且没有进行成本核算和产出分析[13-14]。对于医院来说，开展公共卫生工作不能带来直接经济收益，在公共卫生经费投入缺乏明确的政策依据的情况下，不会主动加大对公共卫生工作的投入。然而，专业的公共卫生人员、公共卫生经费等组织资源的投入是医院有效开展公共卫生工作的基础。各级政府发布的相关政策规定公立医院的公共卫生服务范围、内容和职责，但对医院公共卫生的组织资源投入等配套政策有待进一步完善[15]。因而，建议在确定医院公共卫生工作职责的基础上，进一步明确财政和医院投入公共卫生工作各类资源的范围、目标和原则，以及具体的实施步骤和要求，为完善医院公共卫生资源投入提供政策依据。

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基金资助:国家社会科学基金重大项目“基于全民健康覆盖的推进健康中国发展战略研究”(15ZDC037);