诺如病毒（Norovirus）是引起感染性腹泻的主要病原体之一，感染后症状虽轻，但由于传播能力强，波及病例多，极易在学校等集体单位引起暴发疫情，引起社会和舆论的广泛关注。2024年3月20日22∶50，眉山市人民医院报告该医院收治11名呕吐、腹泻患者，均为某中学学生。为及时控制疫情和查明原因，眉山市东坡区疾病预防控制中心联合该市人民医院立即开展现场流行病学调查，现将本次事件调查处置情况报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

2024年3月20日22∶50眉山市人民医院报告的某中学全体学生、教职工及食堂工作人员。

1.2方法

1.2.1病例定义

参照《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》相关内容进行诺如病毒感染病例定义［1］。其中，疑似病例为2024年3月17日至25日，眉山市某中学学生、教职工及食堂工作人员中24h内排便3次及以上且有性状改变（呈稀水样便），和/或24h内呕吐2次及以上者；临床诊断病例为疑似病例中与确诊病例有流行病学关联者；确诊病例为疑似病例或临床诊断病例中诺如病毒核酸检测阳性者。

1.2.2病例搜索

查阅该中学晨午检、因病缺课和校医就诊记录，与学生、班主任、其他教职员工、食堂工作人员访谈，收集学校周边医疗机构、诊所门诊和住院日志，开展病例搜索。

1.2.3暴露时间推测

根据《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012）［2］，致病因子已知而流行病学曲线提示点源暴露时，可根据发病时间的中位数向前推首末病例的发病时间间隔（约1个平均潜伏期），估算可能暴露时间。

1.2.4卫生学调查

通过访谈该中学相关负责人和食堂工作人员、勘查现场和查看视频，对学校环境卫生、供水设施、食物来源、加工制作过程、储存、分餐、消毒及学生的卫生习惯等进行调查。

1.2.5病例对照研究

以确诊病例、部分临床诊断病例和疑似病例作为病例组，选择病例同班级、同性别、同宿舍中未出现任何症状的学生作为对照组，开展病例对照研究。采用问卷星收集病例组和对照组的就餐和接触史等暴露情况，分析导致此次疫情的危险因素。

1.2.6样本采集与实验室检测

采集该中学自来水、病例大便或呕吐物、食堂工作人员肛拭子、近2d食物留样和教室环境标本，送眉山市疾控中心；采用生化鉴定培养、逆转录聚合酶链式反应（ReverseTranscriptionPolymeraseChainReaction，RT-PCR）进行诺如病毒、轮状病毒、蜡样芽胞杆菌、沙门菌、副溶血性弧菌、金花色葡萄球菌及志贺菌检测。

1.3统计分析

采用EpiData3.1软件建立数据库，运用Excel2016软件绘制流行曲线，用SPSS21.0软件进行数据处理和统计分析。率的比较采用χ2或χ2趋势检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1学校基本情况

该中学是眉山市1所公立全日制寄宿高中，设有3个年级49个班，共有学生2816人（走读生536人，住宿生2280人）。其中，高一18个班，1002名学生；高二14个班，832名学生；高三17个班，982名学生。该校共有教职员工211人，食堂工作人员35人；3栋教学楼（3个年级各独立1栋），3栋宿舍，1个3层楼食堂（1～2楼为学生食堂，3楼为教师食堂）。

2.2疫情情况

2.2.1概况

本次疫情共发现诺如病毒感染病例109人，总罹患率为3.82%（109/2851）。其中，确诊病例12例，临床诊断病例27例，疑似病例70例；学生病例105例，分布在3个年级的35个班级，罹患率为3.73%（105/2816）；食堂工作人员4例，罹患率为11.43%（4/35）。教职员工未患病。109例病例临床表现主要为腹泻（82.57%，90/109）、腹痛（82.57%，90/109）、恶心（72.48%，79/109）、呕吐（67.89%，74/109），部分病例伴有发热（31.19%，34/109）。无重症和死亡病例。病程1～4d。

2.2.2首发病例

黄某，女，43岁，食堂工作人员，主要在1楼食堂3号男生窗口为学生打餐。2024年3月17日晚黄某和朋友（该人员于3月18日23∶00出现腹泻、呕吐症状）在外聚餐，3月19日4∶50出现腹痛、腹泻（5～6次/d）、呕吐症状（3次/d），3月19日10∶00左右自行前往校外诊所购买药物，但腹泻、呕吐症状未得到缓解，3月19日下午在宿舍休息，3月20日自觉症状有所减轻，带病上班。

2.2.3特殊病例

李某，男，高二1班学生，在校住宿，3月20日21∶00出现腹痛、恶心症状，23∶30出现腹泻症状（黄色水样便）；21日8∶20早自习期间，在厕所出现呕吐、腹泻症状，8∶42再次出现呕吐症状，呕吐物吐在厕所外的垃圾桶旁边。21日累计呕吐4次，腹泻3次。

2.3流行病学特征

2.3.1时间分布

如图1所示，本次事件呈点源暴露模式，有一定拖尾现象。诺如病毒感染病例集中在3月20日6∶00至3月21日12∶00，占83.49%（91/109）。病例发病时间最早为3月19日4∶50，最晚为3月23日23∶00，疫情共持续5d，推算继发病例可能的暴露时间为3月19日10∶00。

图12024年眉山市某中学1起诺如病毒感染暴发疫情发病时间分布

2.3.2人群分布

学生诺如病毒感染罹患率为3.73%（105/2816），食堂工作人员罹患率为11.43%（4/35），RR值为3.07（95%CI：1.20～7.86），差异有统计学意义（χ2=5.57，P=0.018）。105例学生病例中，男生罹患率为4.94%（67/1355），女生罹患率为2.79%（38/1461），男女性别比为1.76∶1，男生罹患率高于女生，RR值为1.90（95%CI：1.29～2.81），差异有统计学意义（χ2=10.76，P=0.001）；走读生罹患率为4.67%（25/536），住宿生罹患率为3.51%（80/2280），RR值为0.75（95%CI：0.48～1.17），差异无统计学意义（χ2=1.61，P=0.204）；高一、高二和高三学生罹患率分别为4.19%（42/1002）、4.93%（41/832）、2.24%（22/982），不同年级学生患病差异有统计学意义（χ2=5.20，P=0.023）。

2.3.3空间分布

高二年级1楼学生诺如病毒感染罹患率为3.50%（5/143），2楼罹患率为2.80%（6/214），3楼罹患率为3.37%（7/208），4楼罹患率为8.61%（23/267），不同楼层学生患病差异有统计学意义（χ2=7.37，P=0.007）；对特殊病例李某所在的4楼4个班级诺如病毒感染罹患率进一步分析发现，1班罹患率最高（14.29%，8/56），其次为2班（9.84%，6/61）和3班（8.11%，6/74），4班最低（3.95%，3/76）；距离厕所越近的班级，其罹患率越高（χ2趋势=4.40，P=0.035）；高一年级1楼学生诺如病毒感染罹患率为4.07%（12/295），2楼罹患率为4.33%（10/231），3楼罹患率为4.29%（9/210），4楼罹患率为4.14%（11/266），不同楼层学生患病差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.972）；高三年级1楼学生诺如病毒感染罹患率为2.37%（7/295），2楼罹患率为2.38%（7/294），3楼罹患率为2.21%（5/226），4楼罹患率为1.80%（3/167），不同楼层学生患病差异无统计学意义（χ2=0.153，P=0.696）。

2.4危险因素调查与分析

2.4.1饮水情况

该中学采用市政供水作为生活用水，校内无二次供水。近期无管道维修、停水等情况。校内人员饮用的直饮水为本地水厂生产的桶装水，该桶装水的水质卫生学检验结果为合格。

2.4.2食堂与饮食情况

该中学食堂环境卫生整体尚可，物品出入库和消杀记录齐全，每天采用热力蒸汽消毒柜对餐具进行消毒。35名食堂工作人员均持有有效健康证。食堂为教职员工和住校生提供早餐，为全校人员提供午餐和晚餐（走读生和住宿生均在校就餐）。1楼食堂设有10个窗口（1～5号为男生窗口，6～10号为女生窗口），均售卖2荤1素套餐；2楼食堂设有14个窗口，10个售卖2荤1素套餐，4个售卖面食；3楼为教师食堂。3层楼食堂，除2楼点菜和面食不一致外，其余食品均由1楼厨房统一制作后，配送至2、3楼供学生和老师食用。高一、高二、高三年级学生错峰就餐，餐具由食堂提供。就餐时，由食堂工作人员从消毒柜取出消毒后的餐具，打餐后供学生食用。窗口工作人员固定，日常接触餐盘时未洗手，未佩戴手套。

2.4.3呕吐物处置情况

特殊病例李某在3月20日8∶20～8∶42出现2次呕吐症状。第1次在厕所呕吐，呕吐物被水冲走；第2次呕吐正值课间休息，呕吐物吐在厕所外垃圾桶旁边（不断有学生路过），由高二1班学生用扫帚清扫后倒入无盖垃圾桶内，并用拖把对污染地面进行简单擦拭，未对呕吐物、污染地面、垃圾桶进行消毒处置，清扫时未做个人防护。其余学生呕吐在宿舍厕所内或教学楼厕所内，呕吐物均被水冲走。

2.4.4病例对照研究

通过调查86例病例及103例对照就餐情况发现，3月19日早餐或午餐在1楼食堂就餐为危险因素，OR值为3.04（95%CI：1.46～6.34）；对在1楼就餐的74名病例和69名对照进一步分析发现，在3号窗口打菜（打饭）为危险因素，OR值为6.70（95%CI：3.22～13.94），见表1。

2.5实验室检测

采集食堂工作人员肛拭子35份，患病学生粪便15份、呕吐物1份、肛拭子5份，留样食品18份，餐具及环境涂抹样10份。实验室检测结果显示，11名患病学生和1名食堂工作人员（首发病例）诺如病毒GⅡ核酸阳性，轮状病毒结果阴性；副溶血性弧菌、志贺菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌、蜡样芽胞杆菌培养鉴定结果均为阴性。

表12024年四川省眉山市某中学1起诺如病毒感染暴发疫情病例对照研究

3、讨论

诺如病毒是目前导致人类非细菌性急性胃肠炎的主要病原体，每年可引起全球6.7亿人感染和21.2万人死亡［3-4］。近年来，我国诺如病毒聚集性和暴发疫情呈现病例增加速度快、疫情分布范围广、学校和托幼机构高发的特点［5］。本起疫情中，在1、2楼就餐的学生患病，3楼就餐的教师未患病，且食堂留样食物的诺如病毒和其他致病菌检测结果均为阴性，可排除食源性传播。该校食堂用水为市政供水，食堂工作人员及师生饮用水位本地水厂生产的桶装水，疾控中心工作人员对该片区相同市政供水和桶装水供给范围的居民和集体单位开展病例搜索，未发现呕吐、腹泻病例增多现象；该学校在未停止供应市政自来水和桶装水的情况下，病例并未持续增加，可排除水源性传播。调查发现，3月17日晚食堂工作人员黄某曾在外聚餐，3月18日23∶00黄某的朋友（同餐人员）出现腹泻、呕吐症状，据此推测本起疫情感染源头可能为黄某在外聚餐引入。黄某于3月19日4∶50出现腹泻、呕吐症状后仍带病上岗，其在打餐前不洗手，在接触餐盘时不佩戴手套。结合现场流行病学、病例临床表现和实验室检测结果，依据《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》规定［1］，判定本次事件为1起GⅡ型诺如病毒感染导致的暴发疫情，可能原因是食堂工作人员在校外聚餐时感染诺如病毒，带病上班，通过打餐感染学生，造成疫情扩散。

本次疫情中，男生诺如病毒感染罹患率高于女生，和颜励等人的研究结果不一致［6-8］。可能原因是首发病例黄某在3号男生窗口从事打餐工作，加大了男生感染诺如病毒的风险。有研究表明，诺如病毒传染性强，感染剂量低，18个病毒颗粒即可致病［9］，且能够维持传染力在物体表面存活数周［10］。黄某在发病后仍从事打餐工作，打餐前不洗手、不佩戴手套，极易造成病毒传播。病例对照研究也显示，在1楼食堂3号窗口打餐感染诺如病毒的风险是在其他窗口打餐的6.70倍，提示本次疫情可能是由黄某打餐时通过接触餐盘造成就餐学生感染诺如病毒。

既往研究结果表明，诺如病毒感染病例发病初期呕吐物可携带大量病毒，极易形成气溶胶被吸入而引发感染［11-12］，同时未及时规范处置呕吐物是学校诺如疫情发生蔓延的危险因素［13］。本起疫情中，特殊病例李某在厕所外垃圾桶呕吐时，正值下课时间，大量学生经过呕吐区域前往厕所。呕吐物形成的大量气溶胶污染了周围环境。但由于该学校师生防病意识不足，对诺如病毒缺乏了解，学生在打扫时未按照标准流程对呕吐物进行处置，仅用拖把和清水进行清理，未将呕吐物放置在封口的垃圾袋中，未用5000mg/L含氯消毒液进行消毒。李某所在的4楼，学生诺如病毒感染罹患率高于其他楼层，且4楼的4个班级中，越靠近厕所的班级罹患率越高，可能与未规范处置呕吐物、学生暴露于病毒的距离有关。

GⅠ和GⅡ是引起诺如病毒爆发疫情的主要基因群。GⅠ和GⅡ群诺如病毒分别有9和22个基因型，诺如病毒每隔2～3年会出现新变异株［1］，目前造成大流行的毒株主要为GⅡ群变异株。本次疫情实验室检测发现GⅡ型诺如病毒，与我国近年报道的诺如病毒疫情后以GⅡ型为主一致［14-17］。四川省省级和21个市州级疾控中心均具备基因测序能力，但对GⅠ和GⅡ群诺如病毒变异株研究仍较少，建议开展诺如病毒基因分型监测工作，以便对不同基因型采取更有针对性的预防控制措施。

综上所述，建议学校加强教职员工因病缺勤、学生因病缺课登记工作，发现异常情况应及时报告并规范处置；定期对学校教职工和学生开展诺如病毒等常见肠道传染病防控知识的培训和宣传，明确呕吐物、排泄物的规范处理流程，并定期开展演练，提高防病意识和能力。

参考文献:

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文章来源:李杰,伍霄雲,郑旭丽,等.2024年眉山市某中学1起诺如病毒感染暴发疫情调查[J].寄生虫病与感染性疾病,2025,23(02):79-83+107.