传染病治理的专业化曾经经历了漫长的过程。那么，在美国历史上，专家是怎样参与到传染病治理工作中的？在疫情时期，专家又应该扮演着怎样的角色？本文拟在前人研究的基础上，通过19世纪中后叶医学专家在流行病疫情治理中的参与，展现专家与政府、社会之间的互动关系，从而揭示美国卫生治理的专业化进程。

一、1853年新奥尔良的黄热病瘟疫

天花、黄热病、霍乱、疟疾等传染病曾在北美地区肆虐百余年，造成数十次大规模瘟疫。在这些疾病中，黄热病是北美南部地区的一种“典型传染病”。18世纪中期到19世纪末，南部地区饱受黄热病的困扰。由于黄热病传播速度快，美国南部黄热病瘟疫频发。此外，由于黄热病无特效药和有效的应对方式，19世纪美国黄热病患者的死亡率可高达30%。因此，黄热病防疫成为了美国南部传染病治理的重点问题。

在19世纪中期，美国南部地区的黄热病流行尤其呈现出高频次、高烈度的特点。1850-1860年，新奥尔良曾在十年间爆发过五次疫情。查尔斯顿曾接连四年爆发了黄热病流行，给当地带来了较大的人员伤亡和财产损失。不少美国南部的港口和海岸城市亦有类似的遭遇。从烈度上看，黄热病的感染率、死亡率始终较高。从1822年到1852年，新奥尔良人口约为5-10万人，当地黄热病感染累计总人数为28771人，死亡11945人。[1]可以说，黄热病流行对南部造成了十分恶劣的影响。

在黄热病疫情愈发恶化的情况下，南部的黄热病防疫中却一直缺少医生的声音。以1853年新奥尔良黄热病瘟疫为例。1825年以来，当地政府始终拒绝与医生合作，执行已有的检疫法案，尤其在1853年疫情之时。1853年7月，新奥尔良黄热病确诊病例已超过1000人，死亡人数达三百多人。然而直到7月25日，新奥尔良政府才宣布成立卫生委员会。该委员会权力极小，政府没有给委员会下达任何明确的指令，也没有赋予其任何调配政府资源的力量；在15名委员中，仅有5名专业医生。（[2],p.42)

另一方面，社会舆论对医生的意见也不甚重视，医生的声音被埋没于故纸堆中。1850-1853年，道尔顿（S.W.Dalton）医生多次致信媒体，呼吁政府和民众采取行动，开展城市卫生改革。他指出，“为了新奥尔良市的健康，我们必须建立相关制度，来改善城市的卫生状况”。（[3],pp.9-14）但这些信件并没有得到社会的关注。相反地，社会舆论甚至还怀疑医生对于黄热病疫情“言过其实”。1853年6月22日，当地医生警告市民，已有十余名黄热病患者死亡。然而仍有媒体宣称，“黄热病对于新奥尔良已经是一个过时的观念”，并号召市民“没有理由再惧怕地躲在家中”。[4]

新奥尔良政府和社会轻视专业意见最终酿成了苦果。1853年瘟疫造成一万多人感染，数千人死亡。道勒（B.Dowler）医生痛心于社会忽略专业人士的意见。他指出，大洋彼岸的欧洲在“卫生科学”的帮助下，已经“摆脱了黄热病、鼠疫等传染病侵扰”，而美国仍然饱受传染病的痛苦。对此，他呼吁政府和社会要“相信科学”，重视“卫生学和医学知识”。（[5],p.57)

新奥尔良的黄热病防疫问题只是美国传染病治理缺乏专业指导的一个缩影。可以看出，在传染病流行日趋恶化的形势下，专家意见尚未引起政府的足够重视。政府与医生群体之间缺少有效的沟通机制，医生也缺少介入政府疫情治理的渠道。直到1853年瘟疫后，当地政府和社会行动起来，与医生开始进行初步合作。

二、新奥尔良卫生改革与政府-医生合作机制的建立

医生群体之所以能够广泛参与到新奥尔良的黄热病治理中，有着多重原因。首先是媒体对于专业声音的呼吁。1853年疫情后，《黄蜂报》（Bee）主编认为，政府应该向医生寻求专业建议，“对此次瘟疫爆发的原因进行调查，并制定有效的黄热病防治计划”。[6]无独有偶，《新奥尔良公报》（New Orleans Bulletin）的主编也呼吁政府加强与医生群体的合作，“尊重科学和医学的智慧”。[7]

普通民众也同样呼吁政府与医生合作建立检疫制度。10月20日，《种植园主旗帜报》（The Planters’Banner）上刊载了记者记录的新奥尔良地区选民对地区选举的景象，记者观察到，在集会上，黄热病检疫制度成为了民众投票的重要影响因素。有民众谈到，“我会为那些听取医生意见、支持检疫制度的（市长候选人）投票”；还有民众说，“检疫制度的建立直接关系到我们未来的生命安全，我会为那些支持强有力检疫制度的候选人投票”。[8]可见，新奥尔良政府是否采纳医生意见已经成为选民投票的“风向标”。

媒体舆论和选民意见代表了新奥尔良社会的两个诉求，其一，政府应该重视黄热病问题；第二，政府应该在防疫问题上与医生开展合作。作为回应，1853年10月，新奥尔良市政厅提请由巴顿（E.D.Barton）等权威医生组建黄热病调查委员会，并委托委员会对黄热病的病因及传播途径进行研究。为了掌握黄热病在南部的流行状况，委员会指派了大量的年轻医生作为调查员前往美国的许多大城市，对当年黄热病的传播状况进行调查。在每个地方，调查员都要与当地医生进行合作，对当地的民众、医生、官员进行问询。

在广泛的社会调查之后，卫生委员会向政府建议，从城市卫生治理和检疫隔离两方面进行防疫工作。一方面，委员会建议政府建立城市卫生机构，建立地下排水系统、垃圾定点清理、建立公立浴室提倡市民个人卫生等。（[9],pp.3-5）另一方面，医生群体也强调了检疫制度的必要性。尤其有医生提出，“新奥尔良必须严格执行长期性的检疫制度”。并希望“路易斯安那州出面，由州政府牵头在密西西比河沿岸进行统一的检疫隔离体制”。（[9],pp.517-518)

疫情之下，商人团体也开始与医生合作。疫情曾一度让商人群体蒙受巨大损失。例如新奥尔良的一位商人评论道：“黄热病瘟疫每年（给新奥尔良）带来的损失多达220万美元。与此相比，检疫制度所带来的经济损耗要小得多”。为此，南部商人团体建立了南部商业委员会，来商讨检疫问题。1855年2月8日-15日，委员会召开会议，希望推动包括新奥尔良在内的路易斯安那州所有城市“建立严格的检疫制度”。（[10],pp.7-19）在这一过程中，医生群体也争取与商人展开合作。在商业委员会会议的第四天，艾克逊（F.Axon）、麦克金西（Dr.Mc Gimsey）等十余名医生作为专业顾问参加了会议。这些医生为商业贸易“量身定做”了相应的检疫草案，尽量简化了检疫程序，降低了成本。经过审议，商人团体对草案表示“接受与支持”。1855年2月底，南部商业委员会将拟定的检疫草案提交给路易斯安那州州议会，并由商人领袖斡旋，以期建立“符合商业利益的检疫法案”。（[10],p.22)

1855年3月15日，在医生、商人团体以及政府部门的推动下，路易斯安那州议会通过了《关于建立检疫制度的法令》。根据该检疫法令，路易斯安纳州建立州级永久性卫生委员会。法令明确规定，所有的成员必须是专业医生，并“热心投入检疫系统的建立，并精通公共卫生事务”。卫生委员会常设九名成员，其中有六名是专业医生。专家参与得到了地方法律的确认。

1855年3月开始，新奥尔良根据路易斯安纳州卫生委员会的指令，开始执行港口检疫和城市卫生治理。根据当地媒体报告，1855年7月至9月黄热病流行期间，新奥尔良的黄热病感染人数下降至2100人左右，死亡不到一千人。虽然瘟疫仍造成了一定规模的伤亡，但较1853年来看，瘟疫影响的范围较小，伤亡人数也大大减少。当地媒体指出，基于“卫生委员会和检疫医生的努力”，1855年瘟疫的伤亡人数已经是“非常值得欣慰了”。[11]

医生参与新奥尔良防疫治理是一个多方博弈的过程。一方面，当地政府和社会在防疫问题上有一定的专业需求。民众希望检疫能够遏制黄热病的侵袭；政府需要专家为其防疫工作提供建议，以平息社会舆论，争取选票；商人团体则需要较为科学的检疫体制为其商业贸易“保驾护航”。另一方面，医学群体，尤其是新奥尔良的精英医生也主动回应社会需求，积极参与地方卫生事务，争取社会各界的支持，并与政府建立了有效的合作，这为医生群体赢得了一个好的口碑。可以说，美国疫情治理的专业化程度初步提高。

三、卫生专业组织的建立

专家信任的建立是一个渐进的过程。新奥尔良地区的专家参与只是医生群体介入卫生防疫议题的一次小范围尝试。为了更好地满足社会需求，医生群体也积极主动地提高自身群体的专业素养，更好地为服务于卫生防疫事业。因此，医生群体内部希望以新奥尔良的卫生改革为基础，总结、梳理了各地的防疫经验，将美国的卫生知识进一步体系化。

19世纪中期，美国卫生领域的理论变革有其特定的国内外因素。从国际上看，欧洲大陆上正在掀起一场公共卫生变革。1848年，英国通过了《1848年公共卫生法》，放弃了所谓“自由主义”的原则，通过国家立法的手段开始干预公共卫生问题。英国的卫生改革通过专业期刊传播到了大洋彼岸，在美国科学界引起了巨大的反响。美国的卫生工作者纷纷敦促美国也进行类似的改革。[12]1851-1852年，欧洲的卫生工作者在巴黎曾召开过一系列的会议，制定了欧洲大陆的检疫和公共卫生措施及执行标准。这一举措再次引起了美国卫生工作者的关注。不少医生认为，美国同样需要类似的公共卫生标准。[13]

在国内，新奥尔良的黄热病防疫进步也引起了全国医生群体的讨论。1856年，在与路易斯安那州医生的通信中，费城医生朱厄尔（W.Jewell）提议美国各地医生代表组织会议，效仿欧洲，商讨建立“统一的、完善的全国性卫生与检疫法案”。（[14],p.8）同年，朱厄尔医生向费城卫生委员会提出了一个议案，要求召开一个由各地卫生工作者代表组成的“全国会议”来讨论公共卫生问题。10月29日，在审议该提案之后，费城卫生委员会通过投票一致通过决议，要求朱厄尔博士建立一个通讯委员会，与纽约、波士顿、巴的摩尔、新奥尔良等地的卫生委员会联合召开一次全国会议，以制定一个“统一的、系统的”检疫卫生法案。（[14],p.6)

得到费城卫生机构的支持后，通讯委员会开始向全国各地发出邀请，希望各地卫生工作者能够来到费城，共同商议如何完善现行的防疫理论。消息一出，各地医生纷纷响应。1857-1860年，“全国检疫和卫生会议”共举办了四次，在会议中，卫生工作者们从路易斯安纳州黄热病治理模式出发，针对美国的卫生防疫问题展开了详尽的讨论。

与会医生将卫生防疫问题分为港口检疫和城市卫生两大部分。在检疫隔离方面，各地医生认为，当时多数地区看似严格的检疫条例，实际上却“效率低下，并没有保护民众免于传染病的侵扰”。（[15],pp.1-4）还有医生指出，检疫隔离应该上升为“联邦事务”，并要求“各州协同进行检疫”。（[15],p.25）在城市卫生方面，米勒（T.Miller）医生指出，不少城市有着严重的防疫隐患，例如城区设施老旧、通风不畅、城市污水问题严重等。这些卫生问题可能加重瘟疫爆发的风险。（[16],pp.1-5）对此，米勒医生组建了城市内部卫生委员会（Committee on the Internal Hygiene of Cities），并对各类城市卫生问题进行分门别类，并进行针对性研究。

在汇集各地检疫和卫生问题的基础上，会议对卫生防疫问题进行了具体的讨论。1859年4月27日至30日，全国卫生和检疫委员会于纽约举行了第三次大会。与会医生向委员会汇报了各地检疫和卫生工作，并交流了各类传染病的防治经验。查尔斯顿的雷格医生指出，黄热病传染性极强，必须对高风险的港口和船坞地区实行检疫制度，而在城市内部则主要以卫生防控为主，并希望美国各州可以根据当地的疫情状况，制定合理的州检疫制度。（[17],pp.362-363）格雷斯科姆（J.H.Griscom）医生提出，霍乱和疟疾可能来自于水污染——尤其是城市排水系统的不规范造成的饮用水污染。因此应注重城市卫生工作，保证城市饮用水洁净；（[17],pp.435-440）阿诺德（R.D.Arnold）医生认为，天花是一种传染性极强的疾病，可以将检疫隔离作为遏制天花传播的辅助手段，但应该把天花接种作为主要的防疫手段。（[17],p.368）在具体的防疫技术上，许多医生也提出了建议。例如加强城市净水储备建设；对城市废弃物、生活垃圾进行集中、规范处理；在检疫隔离中合理使用蒸汽高温消毒技术等。（[17],pp.460-486)

1860年，全国会议将检疫隔离、城市卫生治理经验进一步体系化，形成了《全国检疫和卫生公约》。这一规章是会议对路易斯安那州黄热病治理模式进行改良和扩展的产物。在检疫方面，该公约改变了以往“一刀切”的检疫方式，对不同疾病划定了不同的检疫标准；在城市卫生层面，公约对卫生治理工作进一步细化，并做出了许多技术性的改良。为了保证治理的专业性，公约还特别建议政府在传染病议题上加强与医生群体的合作，以期更为科学地进行传染病治理。（[18],pp.19-21）此外，《公约》以路易斯安那州卫生委员会为例，提出了“从州和联邦层面进行传染病治理”的设想。（[18],p.39)总而言之，全国会议在汇聚各地防疫知识的基础上，构建了一个较为完善的传染病治理体系。

“全国会议”期间，许多城市开始与医生合作，将会议的理论成果运用到地方卫生改革中。新奥尔良虽然在卫生改革方面走在前列，但在黄热病瘟疫的威胁下，其初生的卫生机构仍然面临着诸多挑战。1858年4月，新奥尔良卫生委员会的撒普（J.Tharp）医生参加了第二次全国会议。在会上，许多医生与撒普医生交流了各自的观点，他们建议新奥尔良地区适当放宽检疫标准，并重视城市卫生的重要性。（[19],pp.18-19）格雷斯科姆和哈里斯（E.Harris）医生根据会议成果，对纽约的卫生防疫工作进行了全方面的改革。尤其在城市卫生治理方面，两位医生领导的纽约卫生部门开始推广一些新的卫生技术，例如采用低温冷冻或蒸汽熏蒸的手段，对传染病患者的个人物品、城市垃圾进行“消毒”处理。[20]此类手段较之于传统的焚烧、炮击等消毒手段更为科学有效。

此外，社会舆论也对基本对“全国会议”持肯定态度。1857年第一次会议结束后，《纽约先驱报》（The New York Herald）将其誉为“本时代最重要的事件之一”。编辑认为，美国的经济和贸易发展与各地的卫生状况“紧密相连”。因此，“美国急需一部通用的检疫法案”，而这一法案的制定“离不开各地医生的努力”。[21]1859年，第三次会议在纽约召开，当地媒体对此给予厚望。编辑指出，医学专家在此前的会议中给“卫生状况较差的城市提供了许多治理建议”，这些建议“对城市经济发展极为重要”。编辑也相信，第三次会议同样能给纽约的卫生改革提供“专业智慧”。[22]1860年，更有媒体称赞“全国会议”给“黄热病以及许多其他疾病的治理提供了许多新见解”，这些新发现会给当时的卫生防疫工作带来“极大的好处”。[23]

全国会议期间，美国的医生群体对已知的卫生知识进行了系统的梳理，对检疫体制和城市卫生治理制定了相应的规范。虽然这些理论成果还未经大规模实践的检验，但医生群体对卫生治理专业化的前景颇有信心。正如1860年全国检疫和卫生会议的闭幕致辞所言，“对于瘟疫，以及许多其他我们还未可知的传染病，我们相信，医学的智慧将为我们提供补救的办法”。（[24],p.123)

四、卫生防疫知识的推广

在全国会议期间，各地医生对检疫和卫生问题进行了诸多讨论，会议在听取各地传染病治理经验的基础上，构建了较为成熟的卫生知识体系。与此同时，政府和社会也关注到了这次会议的成果，其逐渐认同医生在防疫问题上所起到的专业作用。然而，这种认同仅出现在纽约、新奥尔良等大城市中，“专家信任”的社会基础还较为薄弱。而到了内战时期，随着医生积极参与到战争进程中，美国社会对医学群体形成了普遍的“专家信任”，并产生了深远的影响。

内战时期，卫生知识的传播在解决军营卫生问题上起到了至关重要的作用。由于需要深入传染病肆虐的南部地区，军营卫生问题成为了当时联邦军队亟待解决的难题。全国卫生和检疫会议的核心成员哈里斯医生与贝洛斯牧师（H.Bellows）一同组建了“美国卫生委员会”（U.S.Sanitary Commission），该委员会旨在帮助联邦军队解决军营卫生问题。该组织聘请大量医生担任军队的卫生监督官。他们深入联邦军营，利用《公约》所总结的卫生知识，全面评估营地的卫生状况，包括排水沟、帐篷、通风设备、被褥、炊具、衣服，以及供水的来源和质量等，希望以此提高联邦军队的整体健康水平。[25]

在卫生委员会的帮助下，军营卫生环境也有所改善。联邦官方统计数字显示，随着卫生制度在军营的推广，1865年的死亡率较1861年同期下降了近三分之一。对比南北军的卫生状况，南军的黄热病死亡人数是北军的两到三倍。尤可见联邦军队的疾病伤亡比例已然大大降低。[26]基于卫生专家在内战期间取得的成就，联邦政府对卫生专家的信任与日俱增。

此外，卫生知识的“下行传播”也影响到了军营中的普通士兵。为了保持军队战斗力，美国卫生委员会积极对士兵进行军营卫生教育。尤其在深入密西西比河流域作战时，为了应对当地湿热的气候，卫生委员会特别印发了“数以百万计”的卫生指南手册，向士兵普及卫生知识。[27]卫生监督官也深入军营，提醒士兵“保持衣物整洁”，“均衡饮食，保持身体健康”等等。[27]卫生委员会还帮助联邦军队训练了大量的战地护士。这些女性接受了系统的卫生知识培训，在医院、甚至战场上“与男人们并肩作战”。她们也成为了卫生知识的“传播者”与“践行者”。有学者指出，军营中的士兵和医院中的护士“几乎每天都看到卫生委员会督查员的日常工作”。尤其对于出身底层的群体来说，军营的经历是最好的“公共卫生教育”。（[28],pp.166-172)

美国卫生委员会也同样注重卫生知识的社会普及工作。为了游说精英阶层关注卫生问题，卫生委员会还多次举办所谓的“慈善晚宴”。在这些宴会上，医生会特别强调卫生知识对于军队，乃至美国社会的重要性。联邦军队的高级将领罗斯克兰斯（W.S.Rosecrans）将军曾亲自出席芝加哥的慈善晚宴，肯定了普及卫生知识的重要性。1864年，林肯总统出席了费城的慈善晚宴，以示联邦政府对卫生工作的支持。[12]在基层社会，美国卫生委员会还在一些乡镇、小城市举行卫生知识宣传活动，并组建了各类志愿团体。通过这些活动，一些底民众接受了一定的卫生知识培训，其中不少人成为了北军战地医院的志愿护工。委员会成员认为，这些活动使得“卫生知识和卫生原则在公众中得到了一定的传播”；“所有理性的公民都对卫生科学和卫生改进的事实和目的产生了浓厚的兴趣”。[29]

随着精英和普通民众对卫生知识的逐步认识，美国社会对医生群体的专业认同大大加强，从当时的媒体报道可见一斑。1868年，《纽约先驱报》称赞海军医院的医生为检疫和卫生事业做出了“卓越的贡献”，并称赞他们是“公众健康的守护神”。[30]1872年的《芝加哥论坛报》评论了当地的一次公共卫生会议。编辑认为，与会医生讨论的卫生议题“对这个城市十分重要”，并称赞这些医生能“在其专长的卫生领域为城市服务”。[31]1875年，《纽约先驱报》刊载了数位医学专家的文章，并要求纽约市政府“倾听专家的意见”“改善城市卫生状况，遏制疟疾的蔓延”。[32]

各州政府也纷纷将卫生治理事务交予医生处理，越来越多的医生被委以重任。1866年，哈里斯医生领导纽约市卫生局进行改革，与芝加哥、匹兹堡、费城等东部城市合作建立了一个跨区域的卫生委员会，各城市在检疫和卫生治理方面互相监督，协同行动。这一改革开启了美国跨地区卫生治理的先河。[33]1870年开始，加利福尼亚、密歇根、明尼苏达等地的医生群体纷纷主持建立各地的州级卫生委员会，成为政府卫生工作的中流砥柱。

在卫生治理联邦化议题上，联邦政府与专家群体也展开了密切合作。1872年，史密斯、哈里斯等医生成立了由卫生工作者组成的全国性团体——美国公共卫生协会。该协会还额外建立“国家卫生委员会筹办委员会”，旨在帮助美国政府建立联邦级别的卫生机构。政府对该委员会同样给予厚望。19世纪80年代，联邦政府正式授予公共卫生协会与海军医院协同进行“跨州、跨地域黄热病检疫”的权力。[12]自此，公共卫生协会成为了联邦政府与专家群体进行协商与沟通的桥梁。

在卫生治理专业化推动的过程中，公共卫生的专业边界也在不断外延。在美国公共卫生协会中，来自各种不同行业的专业人士纷纷为公共卫生问题建言献策。例如在人才培养方面，加利福尼亚大学的校长吉尔曼（D.Gilman）和康奈尔大学校长怀特（A.White）分别在各自的学校开设了公共卫生专业，培养相应的技术人才；在技术层面，当时著名的化学和理论医学家斯奎布（E.R.Squibb）博士提倡用生物学和化学的新发现来创新卫生治理手段；还有一些人文学者倡导，要重视公共卫生治理中的法理和社会伦理问题；媒体人士强调重视舆论宣传，提高社会对公共卫生政策的理解和支持等。[34]

五、结语

19世纪中期以来，由于传染病肆虐，美国社会急需能够有效遏制传染病流行的卫生防疫手段。医生群体回应社会诉求，积极参与到美国的卫生防疫实践中来。在这一过程中，美国社会逐渐认同医生群体的“专长”，将卫生事业托付给医生群体，最终在公共卫生领域形成了专家参政、专家议政的模式。20世纪二三十年代开始，这种模式也被沿用到社会治理、行政管理等许多领域，成为当今美国政府治理的重要组成部分。

基金资助:教育部人文社科重点研究基地重大项目“传染病与美国早期防疫公共卫生体制的奠基”(项目编号:22JJD770038);

文章来源:赵航.传染病防疫中的专家参与和美国卫生防疫治理的专业化[J].自然辩证法通讯,2024,46(04):7-14.