俯卧位通气（prone position ventilation,PPV）是将机械通气病人置于俯卧位体位，以使下垂不张区域肺不张，通过增加功能残气量、改变膈肌运动提高胸肺顺应性，改善通气血流比（V/Q），改善氧合指数[1-2]。目前俯卧位通气被广泛地应用于改善难治性低氧血症，俯卧位通气病人机体分解代谢增多、能量消耗较大，营养不足的发生率较高[3-5]，并且病人腹部压力会增大，增加反流误吸的风险，加上病人充分镇静、镇痛，胃肠蠕动减慢[6-8]，营养往往难以按时达标，迫切需要进行营养管理。营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致生理功能和精神状态下降，有可能导致住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等不良临床结局[9]。研究表明，住院病人入院时营养不良发生率为14.67%～31.02%，重症监护室（ICU）病人营养不良发生率更高[10-12]。而俯卧位通气在改善重症肺炎和呼吸窘迫综合征等疾病导致的难治性低氧血症有着广泛的应用，2018年欧洲重症患者营养治疗指南（ESPEN）中建议俯卧位病人应实施早期肠内营养，对病人联合俯卧位机械通气和早期肠内营养治疗可以满足营养的需求，减少肺部感染等并发症[13-16]。我科在ICU应用基于循证的俯卧位通气病人肠内营养方案，取得了良好效果。具体如下。

1、方案构建

1.1组建循证团队进行证据检索

中文检索词包括“肠内营养/营养管理/营养支持/人工喂养”“俯卧位通气/俯卧位/体位”。检索时限为建库至2022年10月1日。文献纳入标准：国内外所有涉及俯卧位通气肠内营养的系统评价、证据总结、专家共识和指南，排除研究对象为小儿的文献以及检索不到全文的文献。

1.2证据提取

首先由2位循证小组成员对独立文献进行检索、评价和提取，若出现分歧再由团队第三人介入。初检出相关文献756篇，指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[17]行质量评价。最佳实践和临床决策的评价追溯证据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准。系统评价、专家共识、随机对照试验研究、类实验研究、队列研究、病例对照研究采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行质量评价。最终共纳入文献17篇，包括临床决策1篇[18]、系统评价4篇[14,19-21]、专家共识5篇[22-26]、指南3篇[27-29]、随机对照试验4篇[30-33]。

1.3拟订方案初稿

汇总俯卧位通气病人肠内营养的最佳证据，拟订方案初稿，开展专家会议，研究团队融合专家建议、最终形成ICU俯卧位通气病人肠内营养标准化方案，见表1。

表1 ICU俯卧位通气病人肠内营养标准化方案

1.4方案的应用及评价

采用非同期对照类实验研究，选取广东省某三级甲等医院ICU重症肺炎行俯卧位通气治疗的70例病人作为研究对象，将2022年11月—2023年2月纳入的35例病人作为对照组，2023年3月—2023年6月纳入的35例病人作为干预组。对照组采用常规方法，干预组采用循证的ICU俯卧位通气病人肠内营养护理方案。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）已行机械通气≥24 h;3）经医生诊断拟行俯卧位通气，且每次俯卧位时长≥12 h;4）进行肠内营养；5）病人或家属知情且同意本研究。排除标准：1）存在妊娠、腹部或脊柱损伤等俯卧位相对禁忌证者；2）行体位引流的俯卧位通气者；3）有严重消化道疾病、肠内营养禁忌者；4）有食管或胃手术史者；5）有急性腹部疾病者。两组病人基线资料比较无统计学意义（P>0.05），见表2

表2 两组病人一般资料比较

(1)为Fisher确切概率法。

1.5评价指标

1.5.1氧合指数

观察两组病人俯卧位通气前1 h、俯卧位通气第1天、第2天、第3天、第4天、第5天的氧合指数。

1.5.2肠内营养不耐受指标

观察两组病人俯卧位通气第1天、第2天、第3天、第4天、第5天的肠内营养不耐受情况。1）反流：指胃内容物异常进入口腔和鼻腔的现象。可依据病人的临床表现，如咳嗽、呕吐等症状评估反流情况。2）误吸：指胃内容物非正常进入气道或肺泡的现象。在进行纤维支气管镜检查时若能在视野内直接观测到肠内营养液的存在，或通过吸痰管操作吸出明确的肠内营养液，即可诊断为误吸情况。病人发生误吸时可出现血氧饱和度骤降或者应激呛咳等。3）喂养中断：记录病人出现反流、误吸等不耐受肠内营养情况，需暂停肠内营养输注，单次喂养中断>4 h或者24 h内中断次数>3次的病人的数量。4）腹泻：病人在12 h内大便超过3次或者12 h总量超过500 m L。

1.5.3营养指标

观察两组病人俯卧位通气前、俯卧位通气第6天白蛋白和前白蛋白情况。

1.5.4其他

观察两组病人达到目标喂养量的时间、机械通气时间、住ICU时间。自开始实施肠内营养至达到目标喂养量的时间即为达到全量营养的时间。本研究统计两组病人俯卧位通气第5天结束后达到全量营养时间的例数。

1.6统计学方法

采用双人Excel软件录入数据，利用SPSS 29.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位间距[M(Q1,Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitnev秩和检验。定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。重复测量的资料采用混合线性模型进行分析，组内不同时间点上的比较采用多重比较校正方法调整P值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人俯卧位通气不同时间氧合指数比较

结果显示，两组病人氧合指数时间效应差异有统计学意义（F时间=22.078,P<0.05），组间交互效应差异有统计学意义（F交互=5.283,P<0.05），从俯卧位通气第3天开始干预组氧合改善效果显著优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组病人俯卧位通气不同时间氧合指数比较

(1)线性混合效应模型时间效应；(2)线性混合效应模型组别与时间交互效应。

2.2两组病人俯卧位通气第1天至第5天肠内营养不耐受发生率比较（见表4)

表4 两组病人俯卧位通气第1天至第5天肠内营养不耐受发生率比较

(1)为连续性校正χ2检验

2.3两组病人俯卧位通气前及第6天营养指标比较（见表5)

表5 两组病人俯卧位通气前及第6天营养指标比较

2.4两组病人达到目标喂养量的时间、机械通气时间、住ICU时间比较（见表6)

表6 两组病人达到全量营养时间、机械通气时间和ICU住院时间比较

3、讨论

3.1俯卧位通气病人肠内营养方案具有较强的科学性和实用性

本研究在制订俯卧位通气病人肠内营养方案时，以循证理论为指导，充分考虑了临床实际问题，进行了系统全面的文献检索和高质量的证据提取，确保理论依据的严谨性。方案制订过程中还结合了病人的实际需求与临床实践，进一步提升了方案的实用性。同时，研究参考了国内多项相关研究成果，并通过专家会议的调试和修订，确保方案的科学性与适用性。参与方案修订的专家均具有丰富的临床经验和深厚的理论基础，专长涵盖重症医学、营养医疗及护理领域，且均来自临床一线，工龄至少20年以上。这种以临床实际为依托的多学科协作模式，为方案的安全性和严谨性提供了坚实保障。最终修订完成的方案在内容上全面且条目细化，便于临床操作，其设计不仅体现了较强的科学性，也兼顾了临床实践的可操作性，具有显著的实用价值。

3.2基于循证的俯卧位通气病人肠内营养方案的应用效果

在临床实践中本研究结果显示，干预组病人在俯卧位通气5 d内的氧合指数改善效果优于对照组。通过线性混合效应模型分析，时间效应及时间与组别交互效应差异均有统计学意义（P<0.05）。具体而言，两组病人氧合指数随时间均有所改善，但干预组改善趋势明显优于对照组，且从俯卧位通气第3天起干预组氧合指数改善效果优于对照组（P<0.05），与既往研究保持一致，比李豪等[33]研究效果明显，可能得益于其他方案改善后综合影响的结果。既往临床实践多采用回抽的方式监测胃残余量，本研究更换为床旁超声技术监测胃残余量，这一方法目前已广泛应用于ICU中，不仅降低了传统回抽监测的风险，还为病人喂养方案的优化提供了更可靠的依据。目前超声技术仍然存在技术壁垒，常规推广较为困难，未来可进一步探索俯卧位通气期间胃残余量的常规监测方法，以完善相关流程[27]；在肠内营养管理中干预组预见性地遵医嘱使用了微生态制剂（富含益生菌或益生元及合生元等益生菌制剂）联合促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺）[29]，提高了病人对肠内营养的耐受性。本研究结果显示，俯卧位通气第1天干预组病人腹泻发生率低于对照组（P<0.05），第2天干预组病人腹泻、喂养中断发生率低于对照组（P<0.05），第5天干预组病人腹泻、喂养中断发生率低于对照组（P<0.05）。这一效果的实现可能得益于干预组倾向于使用鼻胃管喂养，避免频繁更换至幽门后喂养的情况，同时辅以糜状食物以建立早期胃肠耐受能力，并通过早期联合使用微生态制剂及促胃肠动力药物，进一步提升了病人的营养耐受性和摄入量。

本研究结果显示，在俯卧位通气第6天干预组病人白蛋白和前白蛋白水平高于对照组（P<0.05）。表明优化的肠内营养方案不仅能提高病人的营养摄入量，还能有效改善营养相关生化指标。可能是因为对照组病人在俯卧位通气期间出现了较高的胃残余量和更多的肠内营养并发症，导致责任护士暂停了肠内营养，从而使对照组肠内营养总喂养量低于干预组。自开始实施肠内营养至达到目标喂养量的时间即为达到全量营养的时间。本研究统计两组病人俯卧位通气第5天结束后达到全量营养时间的例数。本研究结果显示，两组病人机械通气时间和ICU入住时间比较差异无统计学意义。可能是由于这些长期指标受到多种因素的影响，例如病人的年龄、基础疾病、肺部感染严重程度、是否发生呼吸机相关性肺炎（VAP）、APACHEⅡ评分、乳酸水平等。单一的肠内营养干预可能无法显著改变机械通气时间和ICU入住时间。综上所述，尽管本研究的结果显示在俯卧位通气病人中采用干预组肠内营养方案可显著提高营养指标，但对于气管插管时长和ICU入住时长这些长期指标，单一的肠内营养干预可能无法产生显著影响。因此，在临床实践中需要综合考虑多种因素，并采取综合治疗措施来达到最佳的康复效果。

4、小结

本研究基于循证理论及专家会议，构建了适用于俯卧位通气病人的肠内营养方案，并在临床实践中取得了良好的效果，尤其在氧合指数改善及营养状态提升方面效果明显。然而，研究也存在一些局限性：样本量较小，且为单中心研究，可能限制结果的外部推广性。缺乏与最新标准的对照研究，使其科学性和创新性有待进一步验证。未来建议：开展大样本、多中心研究，以进一步验证方案的有效性和推广价值。针对影响长期预后的复杂因素，探索更综合的干预手段，优化俯卧位通气病人的整体治疗效果。

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文章来源:安祥,钟义,刘晓玲,等.重症监护室俯卧位通气病人实施肠内营养循证护理实践[J].全科护理,2025,23(01):115-120.