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卵巢囊肿患者腹腔镜术后卵巢储备功能下降的影响因素分析

2025-01-15 116 上传者：管理员

摘要：目的分析卵巢囊肿患者腹腔镜术后卵巢储备功能下降(DOR)的影响因素。方法选取2020年1月—2024年3月在温州市中心医院择期行腹腔镜手术的卵巢囊肿患者176例为研究对象，根据术后6个月是否发生DOR分为DOR组和非DOR组。收集患者年龄、卵巢囊肿类型及腹腔镜手术止血方式等资料，采用logistic回归分析卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素，并据此构建预测模型，评估该模型的拟合优度和预测效能。结果 176例患者剔除术中转开腹1例、失访2例、手术病理显示恶性者2例，共纳入171例患者。171例卵巢囊肿患者腹腔镜术后6个月发生DOR 36例，DOR发生率为21.05%(36/171)。二元logistic回归分析显示年龄(OR=2.874,95%CI为1.027～8.040)、卵巢囊肿类型(OR=1.886,95%CI为1.314～2.706)、囊肿单双侧(OR=2.654,95%CI为1.205～5.844)、囊肿最大长径(OR=4.448,95%CI为2.596～7.621)、止血方式(OR=2.266,95%CI为1.056～4.862)均是卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素(均P<0.05)。构建预测模型，Logit(P)=-14.023+1.056×年龄(<35岁=0,≥35岁=1)+0.634×卵巢囊肿类型(卵巢畸胎瘤=0,黏液性囊腺瘤=1,浆液性囊腺瘤=2,子宫内膜异位囊肿=3)+0.976×囊肿单双侧(单侧=0,双侧=1)+1.492×囊肿最大长径(cm)+0.818×止血方式(缝合止血=0,电凝止血=1)。H-L检验显示预测模型拟合优度良好，绘制ROC曲线发现，该模型预测卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的AUC为0.892,灵敏度为77.78%,特异度为91.85%。结论年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式可影响卵巢囊肿患者腹腔镜术后DOR的发生，根据上述因素构建的预测模型预测效能良好，临床可据此进行针对性预防和处理，降低DOR发生风险。

关键词：
DOR
卵巢储备功能下降
卵巢囊肿
手术治疗
腹腔镜手术
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卵巢囊肿属于女性常见疾病，形态多样，多为良性，但随着肿瘤进展存在一定恶变比例，因此临床对符合手术指征的患者推荐及时进行手术治疗[1]。腹腔镜手术由于其微创、恢复快等优势在卵巢囊肿手术治疗中得到广泛应用，可有效剥离病变组织，防止囊肿恶化，且术后恢复快，并发症少[2-3]。但报道[4]称，除卵巢囊肿本身损害卵巢功能外，手术也会影响卵巢功能，卵巢囊肿手术后部分患者会出现卵巢储备功能下降(DOR)等现象。DOR指卵母细胞质量下降、数量减少引起卵巢功能减退，伴有卵泡刺激素(FSH)升高、抗苗勒管激素(AMH)下降等[5]。评价卵巢储备功能可利于临床更早预测女性生育能力，因此早期评估和预测DOR发生的危险因素，对保护患者卵巢功能和生育能力具有重要意义[6]。目前关于卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的研究报道较少。本研究收集择期行腹腔镜手术的卵巢囊肿患者的临床资料，分析影响DOR发生的影响因素，并据此构建相关预测模型，旨在为临床保护患者卵巢储备功能提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2024年3月在温州市中心医院择期行腹腔镜手术的卵巢囊肿患者176例为研究对象，根据术后6个月是否发生DOR分为DOR组和非DOR组。纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，术前检查评估为卵巢囊肿良性病变，择期行腹腔镜卵巢囊肿剥除术者；②年龄≥20岁，月经规律，无围绝经期症状者；③既往无卵巢和附件手术史者；④术前3个月内未行激素治疗者。排除标准：①合并高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等内分泌疾病者；②合并免疫和凝血功能障碍者；③有放化疗史，或合并恶性肿瘤者；④卵巢功能早衰者；⑤认知和沟通能力异常者。剔除标准：①自行退出者；②腹腔镜手术术中转开腹者；③手术病理结果显示为恶性者；④失访或脱落者。本研究通过温州市中心医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

①样本量估算：以自变量数目(本次研究纳入样本量16项)10倍及以上原则估算样本量，样本量应>160例，同时考虑10%左右的样本流失率，本次研究纳入176例卵巢囊肿腹腔镜手术患者。②腹腔镜下卵巢囊肿剥除术：仰卧位，常规消毒铺巾，腹腔镜探查盆腔情况，明确囊肿位置、大小及范围等，分离盆腔粘连，剥除囊肿，恢复盆腔解剖结构，注意保护卵巢储备功能，根据实际情况进行创面止血和缝合，缝合过程中避免穿透卵巢皮质，反复冲洗盆腔后关闭创面。③卵巢储备功能判断：于术后6个月(月经第2～4天)抽取入选对象空腹静脉血5 ml, 离心(3 000 r/min, 10 min)取上清液，电化学发光免疫法检测FSH、AMH及雌二醇(E2)水平，检测满足其一(AMH<1.1 ng/ml; FSH≥10 IU/L、E2>80 pg/ml)即可纳入DOR组，其余划分为非DOR组。④资料收集：采集入选患者年龄(<35岁、≥35岁)、体质量指数(BMI)、婚姻状况(未婚、已婚、离异/丧偶)、初潮年龄、经期、孕次、产次、ASA分级(Ⅰ～Ⅲ级)、外科手术史(无、有)、卵巢囊肿类型(卵巢畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿)、囊肿单双侧(单侧、双侧)、囊肿最大长径、腹腔镜手术方式(单孔、多孔)、手术时间、术中出血量及止血方式(缝合止血、电凝止血)。

1.3 统计学分析

运用SPSS 23.0软件分析数据，计量资料(BMI、囊肿最大长径、初潮年龄、经期等)服从正态分布，以

表示，数据比较采用t检验；计数资料(婚姻状况、年龄、外科手术史、卵巢囊肿类型等)以[例(%)]表示，数据比较采用χ2检验；等级资料(ASA分级)比较采用秩和检验(Z值);logistic回归分析卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素，据此构建预测模型，ROC曲线评价模型预测价值，H-L检验预测模型拟合优度，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 卵巢囊肿患者腹腔镜术后6个月DOR发生情况

176例患者术中转开腹1例，失访2例，手术病理显示恶性者2例，纳入171例。171例卵巢囊肿患者腹腔镜术后6个月发生DOR 36例，占21.05%。

2.2 卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的单因素分析

单因素分析结果显示，DOR组、非DOR组年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);DOR组、非DOR组婚姻状况、BMI、孕次、产次、初潮年龄、经期、ASA分级、外科手术史、腹腔镜手术方式、手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的单因素分析见表1。

2.3 卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的logistic回归分析

将卵巢囊肿患者腹腔镜术后6个月DOR发生情况为因变量，年龄(<35岁=0,≥35岁=1)、卵巢囊肿类型(卵巢畸胎瘤=0,黏液性囊腺瘤=1,浆液性囊腺瘤=2,卵巢子宫内膜异位囊肿=3)、囊肿单双侧(单侧=0,双侧=1)、囊肿最大长径(原值输入)、止血方式(缝合止血=0,电凝止血=1)为自变量，为避免遗漏可能影响因素，另将ASA分级(Ⅰ级=0,Ⅱ级=1,Ⅲ级=2)、腹腔镜手术方式(多孔=0,单孔=1)纳入，二元logistic回归分析显示，年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式是卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素(均P<0.05)。卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的logistic回归分析见表2。

表1卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的单因素分析

2.4 卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的预测模型及评价

见图1。

图1模型预测卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的ROC曲线

根据上述5项影响因素的B值建立预测模型，Logit(P)=-14.023+1.056×年龄(<35岁=0,≥35岁=1)+0.634×卵巢囊肿类型(卵巢畸胎瘤=0,黏液性囊腺瘤=1,浆液性囊腺瘤=2,子宫内膜异位囊肿=3)+0.976×囊肿单双侧(单侧=0,双侧=1)+1.492×囊肿最大长径(cm)+0.818×止血方式(缝合止血=0,电凝止血=1)。H-L检验，χ2=6.285,P=0.615,预测模型拟合优度良好。绘制ROC曲线发现，该模型预测卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的AUC为0.892,95%CI为0.829～0.954,P<0.05,S.E.值为0.032,约登指数取0.697时，预测灵敏度为77.78%(28/36),特异度为91.85%(124/135)。

3、讨论

对于卵巢囊肿患者，在腹腔镜下进行囊肿剥除术，术后存在血清AMH水平下降，一定程度会损伤患者卵巢储备功能，造成DOR发生[7]。王玉等[8]研究发现，选择卵巢子宫内膜异位囊肿患者，统计腹腔镜术后卵巢储备功能恢复情况，术后3、6、12个月血清AMH恢复率逐渐升高，但仍存在部分患者AMH水平下降。本研究统计卵巢囊肿患者腹腔镜术后6个月DOR发生率为21.05%,患者术后同样存在部分比例的卵巢储备功能减退，若能早期识别相关影响因素，予以针对性处理或可降低DOR发生风险。

本研究进行logistic回归分析可知，年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式均是卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素。分析如下：①年龄，本研究结果显示，年龄≥35岁是卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的危险因素，与顾腾帅等[9]研究基本相符，年龄≥35岁血清AMH恢复率降低；随着年龄增加，自身卵巢储备能力下降，加上手术剥除损伤卵巢组织，影响患者术后恢复，故年龄≥35岁患者DOR发生率更高。②卵巢囊肿类型，卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后DOR发生比例更高，相较于畸胎瘤、囊腺瘤，卵巢子宫内膜异位囊肿呈侵袭性生长，种植于子宫内膜组织内陷形成的假囊，与卵巢皮质高度粘连[10];因此，在腹腔镜下子宫内膜异位囊肿的剥离更为复杂，创伤程度更大，对卵巢功能的影响更大。③囊肿单双侧，研究[11-12]发现，对于卵巢囊肿切除，双侧切除的患者术后各时间点AMH水平低于单侧切除患者；本研究也表明，双侧囊肿患者腹腔镜术后更易发生DOR,可能是单侧囊肿剥除术患者，正常侧会代偿性产生或调节相关激素，弥补患侧功能缺陷，而双侧囊肿剥除后创伤性更大，更无法产生代偿作用，故双侧卵巢囊肿是腹腔镜术后发生DOR的危险因素。④囊肿最大长径，一项研究[13]称，>7 cm的子宫内膜异位囊肿更易导致患者手术切除后AMH下降；本研究显示，囊肿最大长径越大卵巢囊肿患者腹腔镜术后越易发生DOR,囊肿越大，术中剥离创伤越大，对正常卵巢组织损伤越大，可能部分患者术后卵巢恢复不佳，而导致卵巢储备功能降低。⑤止血方式，止血方式对术后卵巢功能的影响尚存争议，是由止血过程中凝固能量造成的损害，还是手术本身是造成的损害，临床仍存在不同看法[14-15];由本研究结果可知，电凝止血是卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的危险因素，本研究认为电凝止血存在热效应，可损伤卵泡，而损伤后的卵泡不可再生，术后难以恢复卵巢功能，故术中电凝止血的患者术后更易发生DOR。

通过卵巢囊肿患者腹腔镜术后发生DOR的影响因素年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式构建DOR预测模型，H-L检验显示该模型拟合优度良好，据此绘制ROC曲线，该模型预测下AUC为0.892,说明该模型在卵巢囊肿患者腹腔镜术后DOR预测中具有确切价值，利于早期识别和预防。根据该模型对临床有如下启示：①重视年龄≥35岁的卵巢囊肿患者，术前评估患者卵巢储备功能，若有生育需求则询问患者是否考虑生育力保存[16],在条件允许情况下采用其他辅助方法保护腹腔镜手术患者卵巢功能。②评估卵巢囊肿类型、位置及最大长径，对卵巢子宫内膜异位囊肿、双侧囊肿及长径大的患者，或存在上述危险因素叠加的患者，需要制定针对性手术计划，可采取超声引导下腹腔镜手术等，减少正常卵巢组织的切除，最大程度保存患者卵巢功能。③对不同解剖位置予以不同止血方式，如卵巢门远端囊肿可使用电凝止血，一般情况下建议镜下缝合，避免大面积使用电凝止血，最大程度降低卵泡损害，保护卵巢功能[17]。

综上所述，年龄、卵巢囊肿类型、囊肿单双侧、囊肿最大长径及止血方式均是卵巢囊肿患者腹腔镜术后DOR发生的影响因素，根据上述因素构建的预测模型预测效能良好，临床可据此进行针对性预防和处理，以降低DOR发生率。但本次研究受人力、物力等因素影响，仅统计术后6个月DOR发生情况及相关预测因素，未对术后短期、中期及长期的情况进行比较，后续应完善研究方案以提高结果广泛效力。

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文章来源:蔡小核,吴秀秀,严育宏.卵巢囊肿患者腹腔镜术后卵巢储备功能下降的影响因素分析[J].中国妇幼保健,2025,40(02):270-274.