患者张某,女性,34岁,于某医院被确诊为“尖锐湿疣”半年余,在当地辗转求诊于多家医院,但均未得到满意疗效,疣体仍持续增多,后前来笔者处就诊,初诊时夫妻两人面色沉重,带来了一个装满就诊资料的文件袋,通过交谈发现患者心理压力巨大,有焦虑和绝望情绪,精神状态濒临崩溃。就诊资料显示她选择就诊的几乎都是非正规医院,而且已经花费了大量的费用。医生耐心细致地与她沟通后行体格检查,发现外阴有大量散在疣体,阴道口及肛周的醋酸白检测呈阳性,宫颈和阴道内壁未见疣体。宫颈拭子HPV-DNA检测阴性,梅毒及艾滋相关指标检查呈阴性,常规给予二氧化碳激光治疗结合免疫调节剂和干扰素栓剂治疗,三周后来院复诊,查体见激光治疗创面愈合良好,未见新发皮损。之后给予光动力治疗三次(每两周一次),此后连续随访三月均未见复发,获得临床治愈。为何六个月反复不愈的尖锐湿疣仅做了一次激光治疗就获得痊愈?除了医疗水平差异之外,我们更应该思考医患互信在治疗中的作用以及这个案例为我们带来的伦理思考。

由于性病的患病部位特殊,具有特定的传播途径和可能导致性伴侣感染等诸多因素,使患者首先关心、担心和恐惧的并不是疾病本身,在出现相应症状时通常想到的不是疾病治疗的效果或者预后,而是家人、亲戚或同事如何看待自己;选择就医医院时,相当比例的人首先思考的并不是医院的诊疗水平,而是就诊医院的保密性如何,常常不会选择现已经普遍采用实名制挂号的正规大型医院,而是选择私人诊所或是非正规医院,甚至有可能使得本来花费较低费用和时间成本即可治愈的性病被延误治疗,或者付出高昂的金钱和时间成本。因此引导社会公众建立对性病的正确认知,指导性病患者选择正确的就医取向,如何在个人隐私保护和公众权益不受累之间权衡,是一个值得关注的伦理学问题。

1、尖锐湿疣及我国性病患者就医取向现状

1.1 尖锐湿疣的诊疗现状

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染所致的性传播疾病,表现为生殖器和肛门的疣状增生。尖锐湿疣发病率在我国仅次于淋病,居性传播疾病的第二位,具有传染性强、复发率高的特点。常用治疗包括二氧化碳激光、液氮冷冻、光动力和药物,由于亚临床感染和潜伏感染的广泛存在,通常治疗周期较长,加之疾病部位的特殊性,患者往往承受巨大的心理压力,对其身心健康造成很大影响。

1.2 我国性病患者就医取向现状分析

一项针对性病高危人群就医地点选择的调查结果显示[1]:39.5%的性病门诊患者和60.5%的“暗娼”人群选择性病专科医院或公立医疗机构就诊;52.5%的性病门诊患者和9.0%的“暗娼”人群选择非正规医疗机构就诊。6.0%的性病门诊患者和16.5%的“暗娼”人群选择到私人诊所就诊;有2.0%的性病门诊患者和14.5%的“暗娼”人群选择自行到药店购药。结果提示了一个现象:60.5%的“暗娼”选择到性病专科医院或公立医疗机构就诊,但是性病门诊患者的选择率只39.5%;52.5%的性病门诊患者选择在非正规医院就诊,而只有9.0%的“暗娼”选择,从某个方面可以说明,一般的性病患者相比“暗娼”,更担心他人发现自己患病,更倾向于选择非正规医院就诊。由宁夏疾控中心性病艾滋病科和银川市疾控中心调查组[2]对性病门诊匿名填写的调查问卷结果显示,45.91%的性病患者首诊选择公立医院,28.86%的性病患者选择非正规医院,25.77%的性病患者选择自行购药治疗。北京市对女性性工作者的求医行为/意向调查[3]发现:女性性工作者发现性病有关症状后,68．18%继续工作,57.27%去医院求医,27.27%自行购药;24.55%发现相关症状后不去医院诊治,85.19%认为没有必要就诊。

虽然多数患者选择公立医院,但是仍然有大量患者选择去非正规医院或私人诊所看诊,如果不能得到正规科学的治疗反而有病情加重、病程迁延的可能,而且患者通常会付出高昂的诊治费用。所以有必要干预患者的首诊取向,为患者提供科学准确的医疗服务,通过各种有效措施使性病患者相信自己的隐私能够得到保护,这样才利于他们做出去公立医院的就诊选择。

2、伦理问题

2.1 性病患者心理敏感

由于性病的特殊性,性病患者普遍存在较为严重的心理问题,恐惧、焦虑情绪十分常见。一项针对皮肤科门诊确诊尖锐湿疣患者的心理健康状况研究显示[4]:采用症状自评量表SCL-90调查患者的健康状况时发现患者在躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖及精神病性等项目的分值显著增高,存在比较严重的心理问题;往往每个患者伴有多种心理障碍。另外一项应用焦虑自评量表、抑郁自评量表针对门诊性病患者的调查也显示[5]抑郁、焦虑状态发生率分别为64.2%和71.7%,严重抑郁和焦虑的发生率分别为19.2%和16.7%。与常模比较,性病就诊者普遍存在焦虑抑郁状态,且相当比例患者发生了严重焦虑或者抑郁,严重影响生活质量。一项在南京、沈阳和广州三个城市的性病门诊对5种性病患者进行的生活质量调查[6],其结果显示仅仅有7.30%的患者的生活质量没有受到影响,中度、重度和极重度影响的发生率分别为30.39%、41.70%和2.36%。结果也显示性病患者普遍存在比较严重的焦虑、抑郁情绪。本案例中张姓患者因尖锐湿疣迁延半年不愈而产生巨大的心理压力,就诊过程中无法控制自己的情绪而多次哭泣,精神状态濒临崩溃。

2.2 个人隐私与家庭伦理关系

面对性病患者,既要考虑保护其个人隐私,又必须强调保护相关人群,如配偶、子女和公众的利益,因而如何在个人隐私保护和公众权益之间权衡,是一个伦理层面的挑战。如果在设定的范围内公开性病患者的信息,势必有利于其配偶或家人及时检查就诊,但在目前的社会现状下歧视和偏见是无可避免的,患者难免会背负严重的心理羞耻感和负罪感;尽管也有部分患者是无辜的,并非通过不洁性行为所感染的。如果坚决不公开,对患者的隐私而言是一种保护,但是极有可能侵犯到其配偶、子女或者是性伴侣的权益。是保护患者个人隐私,还是保护公众健康,这一伦理问题应当受到我们的高度关注。但是如果过分强调保护患者隐私,实际上就有可能纵容损害公众健康的事件发生。本例中张姓患者及时和丈夫进行沟通,每次就诊均有丈夫的陪伴。

2.3 患者隐私权与医生的知情权的两难

性病属于十分敏感的疾病,患者往往背负有较重的源于隐私暴露的心理压力,因而在性病的诊疗过程中患者隐私权与医生知情权的平衡和协调尤为重要。一方面医务工作者在对性病患者进行身体检查、诊断和治疗过程中,为了达到准确诊断,或调研性病病情,需要知晓患者的发病原因等与诊治关联的隐私,而性病患者应当放弃与诊疗密切相关的隐私;但另一方面医者同时有义务和责任保护患者的隐私,尊重和保护性病患者的隐私权。患者隐私与医生的知情权如何平衡,如何把握这个度是一个十分重要的课题,涉及法律、伦理、诊疗效果等诸多层面[7],有必要从法律和制度上规范患者隐私权与医生知情权,同时应具有实际的可操作性。

3、伦理思考

3.1 通过各种途径宣传对待性病的正确态度、纠正性病认知误区

性病本质上是一种急性或慢性传染性疾病,应该将其看作健康问题来对待,而不是狭隘地将其看作是纯粹的道德或是伦理问题。传统观念下由于性的私密性,社会家庭和个人常常认为罹患性病就肯定是由不洁甚至不道德的性行为所引起的,这样势必造成性病患者以逃避的心态去选择非正规医院、小诊所甚或是自行购药治疗,其中相当一部分患者甚至因此而延误诊治,同时相当比例的性病患者承受着巨大的心理压力。夫妻一方罹患性病,不敢如实告知,又不能进行正常夫妻生活,必然引发家庭的不和睦。更有甚者,个别性病患者得不到正规治疗,久治不愈,可能会滋生报复社会的思想,引发严重的社会问题。

我们要正确认识性传播疾病的传播途径,就尖锐湿疣而言,尽管性接触感染为最主要的传播途径,约2/3的患者通过此途径感染;另有1/3的患者则可能是通过间接接触传染,即通过接触带有病毒的内裤、毛巾、浴盆和马桶等而传染,也就是说尖锐湿疣并非全部都是因不洁性行为所引起,因此就要纠正所有性病都是不洁或者不道德的性行为引起的旧观念。

同时要正确引导患者在面对性病时首先不要恐慌,而要关心怎么接受更好的诊断与治疗,要避免来自社会以及家庭的鄙视和谴责,使患者遭受疾病和心理双重打击。建议通过以下措施提升大众对性传播疾病的认知水平并帮助性病患者作出正确的就医选择,引导其正确就医取向:①政府相关部门通过法律或行政性指令规范性病诊疗工作,加强监管力度,打击和摒除部分医疗机构在性病诊治过程中的混乱现象;②从国家层面上采取综合措施指导性病防治,让预防医学、临床医学和社会工作者及志愿者等通过适当形式普及宣传性病防治知识,适当开设性教育课程或专题讲座,在中学和大学校园普及性病及防治知识,引导青年人从小树立健康的性观念,学会如何预防性病的发生;③建立性病咨询专线,以便于当公众出现有关性病疑问时,可以进行私密的咨询并寻求帮助。

性传播疾病可通过不洁性行为或者是通过间接接触而感染,其实患者本身也是疾病的受害者,从人文关怀角度而言,他们均应得到人文关怀。建议:①卫生行政部门以及医疗机构作为主体进行形式恰当的性病科普宣传,引导公众正确对待性病患者,不要盲目歧视他们。也就是让公众在看待性病患者时,不要把道德和疾病自动捆绑,避免让患者背负生理疾病和心理疾病的双重包袱;②建议对大型连锁药店和一定规模的零售药店销售人员以及社区健康服务人员进行性病相关知识培训,适当时他们也可能给予自行购药治疗的性病患者正确的购药建议和指导;③家属和社会不要盲目歧视性病患者,应鼓励他们积极接受治疗,早日战胜疾病;④倡导正确的性观念,恪守性道德,方能有效预防性传播疾病。

3.2 建议恢复婚检制度

我国于1996年至2003年实行强制婚检制度,平均婚检率达到61%。2003年10月,施行17年的强制婚检被取消,婚检由“必选择项目”变为“自选项目”。2004年婚检率骤降为不足4%。2004年原卫生部提出免费婚前保健咨询,婚检率在2008年回升至12%[8]。北京市朝阳区的一项调查显示[9]:取消婚检制度后,该区婚检率从2002年的97．91%下降至2004年的2．36%,推行免费婚检制度后在2008年曾回升到7．3%,但在2016年再次下降到5．5%。珠海市的一项性病调查显示[10]:2005—2012年该市性病发病率逐年上升,2005—2012年分别为14．63/10万、19．64/10万、16．89/10万、78．03/10万、56．91/10万、160．27/10万、232．99/10万、245．63/10万。上述调查研究均显示在取消婚检后性病发生情况不容乐观。性病严重影响患者及其性伴侣的健康,更有甚者,如梅毒可能会造成死胎甚或流产,严重影响下一代的健康,影响家庭与社会和谐。如果这种情况依然从鉴于伦理、单纯保护患者隐私角度考虑就有可能产生社会问题,应着眼于公众的健康,呼吁国家从法律层面恢复婚检制度,将艾滋病、梅毒、淋病和尖锐湿疣等性病列为常规检查项目。

3.3 建立完善的法律制度,保护患者隐私

由于社会、单位和家庭对性病的偏见和歧视,导致患者发现可疑症状时,首先考虑的是设法掩盖病情而不让其他人知晓,宁愿去选择非正规医院、诊所,甚至自行购药,这样难免造成花费远高于在正规医院的诊疗费用,同时也包括时间上的浪费。延误病情,甚至造成疾病的远期并发症。患者同时常伴有严重的焦虑、抑郁或其他心理问题。究其根源,主要源于患者担心他人知晓及对个人隐私泄露的恐慌,担心就医过程中隐私得不到有效保护。尤其是对去大型医院就诊产生不自觉的泄密恐惧。因此,要从国家层面制订完善患者的隐私保密制度,除了就诊过程中的隐私保护外,要确保医疗单位及任何个人不得随意泄露性病患者的信息,而且要对执行情况严格监督,对泄密者从制度层面制定必要的惩戒措施。才能有效引导性病患者做出正确的就医取向选择。

3.4 提升医生的人文素养,树立良好医患互信关系

美国学者佩里格利诺指出:“医学居于科学与人文之间,包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学,最经验的艺术,并且是最科学的人文。”这段话精辟地阐明了医学的人文本性。医学人文精神不仅在医生的治疗活动中延续,也凝结成稳固地体现慈善、博爱精神的医学建制———医院。因此疾病的诊治要遵循两个原则:第一,科学原则———针对病情,指导什么是正确有效的治疗:基于疾病的病理、生理、治疗方法和技术路线;第二,人文原则———针对患者,指导什么是好的治疗:基于患者的心理、意愿、生活质量,个人与家人的需求。目前我国人与人之间处于低度信任社会中,人与人信任度相对偏低[11],医患关系存在诸多问题。因而建立良好医患互信关系显得尤为重要。因此作为一名现代医生不仅需要具备自然科学知识,而且更需要人文社会科学知识。由于性病的特殊性,会对患者心理状态及生活质量产生不可忽视的影响,因此每一位皮肤性病科及相关科室医生都应该学习心理学,努力提高医患互信,在诊治躯体疾病的同时,我们医生更应该同时关照患者的心灵。

在本例患者的诊治过程当中虽然给予张某的治疗方案就是最普通和最常规的,但医生耐心细致的沟通、温和的语言、温暖的人文关怀让患者充满了希望,重拾了对疾病康复的信心。而且幸运的是仅仅做了一次激光治疗,她的疣体就完全消退,随访三个月未见临床复发,患者的兴奋溢于言表,在随访网站上给医生发来了饱含深情的感谢信。在给患者张某诊治的过程使我们更加深刻地体会:治疗应在科学原则的前提下充分考虑到患者的心理需求,关照患者的心灵的治疗是科学的治疗,亦是人文的治疗。正如美国医生特鲁多的名言所述:“有时是治愈,常常是安慰,总是去帮助”。这说明医生人文素养的提升有助于建立良好的医患互信关系,亦有助于疾病的康复。总之,性病严重影响患者和下一代的健康,破坏家庭与社会和谐。大多数性病患者承受巨大的心理压力,出现精神压抑、焦虑、恐惧等,加之受到来自于家庭和社会的歧视及压力,其生活方式、社会行为及生活质量亦可能受到严重影响。我们要纠正性病认知误区,增强医患互信及引导正确就医取向。现今所面临的伦理层面挑战就是既要保护个人隐私,更要保护公众的健康权益不受损害。建议从国家层面高度关注性病发病率日趋增长的严峻问题,采取合理有效的综合措施,制定相关法规及制度来指导性病的防控,医疗相关机构以及从业人员应恪尽职守,齐心协力,控制性病的蔓延,创造平安健康的社会环境。

参考文献:

[1]赵鹏鹏,胡锦流,孙修福.淮安市性病高危人群求医行为特征分析[J].预防医学情报杂志,2017,33(11):1067-1072.

[2]王敏,马光明,钭宁霞,等.255例性病门诊就诊性传播疾病求医流向及求医行为的调查分析[J].宁夏医学杂志,2012,34(12):1316.

[3]宋亮,袁胜男,姜树林,等.北京市朝阳区女性性工作者性病相关求医行为和意向调查[J].首都公共卫生,2019,13(1):7-10.

[4]宋军,孟庆琴,马小玲,等.尖锐湿疣患者心理健康SCL-90症状清单测评及相关因素分析[J].皮肤病与性病,2018,40(5):649-652.

[5]李立红,李志峰,霍会永,等.性病就诊者焦虑和抑郁状态及健康教育后再评价的研究[J].中国麻风皮肤病杂志,2012,28(11):829-830.

[6]王建.中国3城市5种常见性病患者生活质量及影响因素调查[D].北京:北京协和医学院,2016.

[7]周玉文,刘淑芬.患者隐私权与医生知情权的协调和平衡的法律思考[J].法律与医学杂志,2007(1):59-62.

[8]周玉博,罗树生,李宏田,等.1996年至2013年中国婚前医学检查率变化情况[J].北京大学学报(医学版),2015,47(3):437-442.

[9]孙秋瑾.婚前医学检查中艾滋病､梅毒及乙型肝炎检出情况分析[J].中国妇幼保健,2017,32(17):4229-4232.

[10]彭孟振,陈玉,关玉梅,等.珠海市2005—2012年性病流行病学分析[J].中国感染控制杂志,2014,13(3):148-151.

[11]尹梅,马佳乐,赵德利,等.医患信任:基于信任体系的思考[J].中国医学伦理学,2018,31(8):1023-1025.

吴仲恒,刘文丽,孙靓,等.性传播疾病临床诊治中的伦理思考——以尖锐湿疣为例[J].中国医学伦理学,2019,32(10):1312-1316.