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王书臣温肺补肾助阳法治疗支气管哮喘经验

2021-05-15 221 上传者：管理员

摘要：支气管哮喘是一种反复发作的异质性疾病，以气道慢性炎症导致气道高反应性为特征，分为发作期、慢性持续期、缓解期。中医对哮喘的病因病机认识以“宿根”理论为主。王书臣教授认为哮喘慢性持续期属于肺肾阳虚为主的本虚标实之证，治疗应当攻补兼施、扶正祛邪、标本同治，特别重视温肺化饮、补肾助阳法在哮喘慢性持续期的应用。常选用麻黄、干姜、细辛、仙茅、淫羊藿等药。文中附寒哮医案加以说明，以期对临床治疗有所启发。

关键词：
名医经验
哮喘
温肺
王书臣
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支气管哮喘是一种反复发作的异质性疾病[1]，属于中医“哮病”范畴，宿痰伏肺和气道挛急是其易发作的“宿根”[2]。王书臣教授为第四、五批北京市名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余年。王书臣教授认为，哮喘属于本虚标实证，肺脾肾阳气亏虚系脏腑之气长期耗伤累积的结果，尤其在哮喘的慢性持续期多脏虚损常相兼为患，治疗上主张以温肺补肾助阳法作为哮喘慢性持续期的治疗方法之一。笔者有幸跟师学习，现结合王师临证诊治哮喘的验案，阐述温肺补肾助阳法在支气管哮喘中的应用。

1、肺阳虚是哮喘慢性持续期的病机关键

相对于肺阴而言，中医对肺阳的论述较少，其实在理论和临床实践中“肺阳”都是客观存在的。《素问·经脉别论》云“合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，《素问·汤液醪醴论》云:“帝曰:其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……五阳已布，疏涤五脏。”明确地指出了肺脏与其他各脏一样皆有阴阳。张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉论治》篇云:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”历代医家认为此“肺中冷”即言肺阳虚[3]。金元医家张元素在《医学启源》中强调:“人参，气温味甘，治脾肺阳气不足，及肺气喘促，短气少气。”依据药物的功效指出肺阳的存在。清代唐容川提出治疗肺阳虚证的方剂，如《本草问答》云:“肺主行水，寒伤肺阳……小青龙汤是也。”又如《血证论》中提到:“若肺肾之阳俱虚，元气不支，喘息困惫者，则宜用保元汤加五味子。”近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曰“心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪”“治心肺阳虚，大气又下陷者。周身之热力，借心肺之阳，为之宣通，心肺之阳，尤赖胸中大气，为之保护”。揭示了心肺之阳与“胸中大气”关系密切。《蒲辅周医疗经验》[4]中指出:“五脏皆有阳虚阴虚之别:肺阳虚，则易感冒。”当代学者对肺阳的论述逐渐增多，对肺阳虚理论的研究取得了一定进展，如段光堂[5]认为肺阳生理功能有三:一为宣化精气朝百脉而温养全身;二为化气行水通调三焦水道;三为外合皮毛，司肌肤的温养及汗孔的开合，防御外邪入侵。可见，古今医家早已认识到“肺阳”客观存在，对肺阳虚的病机、证候、治疗的认识也在逐渐加深。

王师通过多年的临证观察，发现哮喘慢性持续期患者大多存在喘促，咳嗽，胸闷，气短，后背发凉，痰白、质清稀，舌淡、苔白等肺阳虚、温化不足的表现。肺阳的产生，根源于肾，肾阳为诸阳之本[6]。慢性持续期哮喘患者肾阳亏虚，累及肺阳，致温煦肺系、温化津液、卫外等作用失职。寒为阴邪，易伤阳气，感寒饮冷皆可损伤肺阳，肺阳被遏，阳虚不化，津液停聚，水饮留伏，发为哮喘。如《临证指南医案·哮》曰:“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”此外，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾阳虚累及于肺，则耗伤肺阳。如此一旦肺阳虚损，其病机可表现为肺系失温，化气无权，水运失常等，成为哮喘反复发作的病理关键。

2、肾阳虚贯穿于哮喘慢性持续期的始终

王旭高在《临证医案》中称哮喘“久发不已，肺虚必及于肾”。哮喘长期反复发作，久病必损阳气。肾阳为全身阳气之根，肾主纳气，如肾阳亏虚，则肾纳气失职，气不归元，上逆于肺，便可发为哮病。肾主水，人体的水液代谢总归于肾阳的气化作用，若肾的阳气亏虚，不能温煦脾阳，气化失司，脾运失健，水津上腾下达失常，化生痰饮，伏留体内，每遇感触，引动伏痰，痰随气升，气因痰阻而诱发哮喘。同时，哮喘病日久肾阳衰惫，先天不足以资后天，肺失温煦，以致肺阳不足，卫外不固，感触寒邪致肺失宣降，聚液生痰。现代研究认为，哮喘患者“肾虚质”与下丘脑-垂体-甲状腺、性腺、肾上腺等轴功能紊乱有关[7]，肾阳虚患者多存在内源性糖皮质激素分泌不足，所以导致哮喘反复发作，难以根除[8]。因此，肾阳虚是哮喘慢性持续期的重要病理基础，贯穿于疾病的始终。

3、哮喘慢性持续期治以温肺化饮、补肾助阳

哮喘慢性持续期的病理性质属于本虚标实，本虚为其发病的内在原因，肺肾阳虚是其本虚的一个重要方面，据此肺肾阳虚型哮喘慢性持续期的治疗应当攻补兼施、扶正祛邪、标本同治，以温肺化饮、补肾助阳作为肺肾阳虚型的治疗大法。关于肺阳虚的治疗，王师指出张仲景在《金匮要略》以“肺中冷”名肺阳虚，治以甘草干姜汤，此外，其治疗痰饮病“以温药和之”的思想沿用至今，强调继承仲景温化痰饮法以温补肺阳，发越阳气。临证常遵射干麻黄汤和甘草干姜汤之义，酌选麻黄、干姜、细辛为温补肺阳基本药物。麻黄味辛，性温，归肺、膀胱经，具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿、温散寒邪的功效，《汤液本草》谓“夫麻黄治卫实之药”，《景岳全书·本草正》中记载:“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能发散风邪，祛除寒毒……或兼温药以助阳，可逐阴凝之寒毒。”认为麻黄辛散之性可助肺阳宣发卫外。现代药理研究表明，麻黄碱和伪麻黄碱能松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。干姜味辛，性热，归脾、胃、心、肺经，具有温中回阳、温肺化饮、温经止血的功效，《神农本草经》记载，干姜“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下痢”。《珍珠囊》云:“干姜其用有四:通心助阳一也;去脏腑沉寒痼冷二也;发诸经之寒气三也;治感寒腹痛四也。”提示干姜能温中助阳，无论脏腑经络内外寒邪均可应用。现代研究从干姜醇提物中提得的挥发油能竞争性拮抗乙酰胆碱，提示干姜醇提物解痉的药理效应可能与胆碱能受体和组胺受体阻断有关。细辛味辛，性温，归肺、心、肾经，辛味浓烈，性善走散，具有散寒通窍、温肺化饮的功效，《本草正义》谓其“味辛气温，禀阳升之性，辟除风寒湿邪”。现代药理研究表明，细辛提取物同样对于支气管平滑肌具有松弛作用。

针对肾阳虚的治疗，结合哮喘慢性持续期的特点，王师在已故名医张伯纳所创二仙汤的基础上进行化裁[9]，应用补肾纳气平喘的治法，常选用仙茅、淫羊藿(仙灵脾)以补肾助阳，恢复阳气的温煦推动作用，使肺脾肾三脏相互为用，从而司呼吸、通调水道，并抵御外来阴寒邪气侵扰。仙茅性温，味辛，归肾、肝经，《本草从新》云其“入肺、肾二经”，具有温肾壮阳、祛寒除湿的功效。《本草纲目》记载:“仙茅性热，补三焦命门之药也。惟阳弱精寒，禀赋素怯者宜之。”《海药本草》谓其“填精髓，益阳”，为治疗肾虚阳衰的常用药。现代研究认为，仙茅具有雄激素样作用，可以增强免疫功能，提高抗衰老、耐缺氧能力。淫羊藿味辛、甘，性温，归肝、肾经，具有补肾壮阳、祛风除湿的功效。《本草正义》记载“淫羊藿，禀性辛温，专壮肾阳”，其辛温燥散，既能祛风寒湿邪，又能温通阳气，常与仙茅合用以温肾壮阳。《日华子本草》谓其“治一切冷风劳气，补腰膝”，可治疗由外感劳逸导致的肾虚喘咳、腰膝酸软等症。现代研究表明，淫羊藿能增强下丘脑-垂体-性腺轴功能，促进内源性糖皮质激素分泌水平，改善哮喘神经免疫内分泌紊乱，改善气道炎症，增强免疫功能[10]。

4、典型病例

张某，女，53岁，2018年9月17日初诊。主诉:胸闷气急咳痰反复发作3年，复发3d。患者幼时即患哮喘，近3年春夏季节交替时易复发，稍遇风寒即发，口服止咳化痰药物无效，必需静脉滴注糖皮质激素和抗生素类药物症状方可减轻，哮喘缓解期规律使用舒利迭控制。平素腰酸腰痛，四肢发凉。近3d再次发作，胸闷气急，咳嗽，咯痰，痰白黏，难以咳出，纳眠可，二便调。舌质淡、苔薄腻，脉沉细。双肺可闻及哮鸣音，未闻及湿啰音。中医诊断为哮病，辨证为寒哮肺肾阳虚证。治宜温阳平喘、止咳化痰。方选二仙汤加减。处方:仙茅10g，淫羊藿10g，补骨脂15g，葛根30g，干姜10g，姜半夏10g，细辛3g，地龙10g，穿山龙10g，石韦6g，白果仁6g，败酱草15g，紫菀10g，款冬花10g。7剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚温服。药尽二诊，胸闷气急均减轻，上方减仙茅为6g、淫羊藿6g，去白果仁、石韦、败酱草，加蜜百部10g，枇杷叶10g，浙贝母10g，前胡10g，炒白术10g，茯苓15g。7剂，煎服法同上。二诊后哮喘发作次数已明显减少，一般天气变化可以耐受。

按:患者幼年发病，平素腰酸腰痛，四肢发凉，考虑为先天不足，肾阳亏虚体质;遇风寒哮喘发作，痰白黏，舌质淡，脉沉细，亦是阳气虚的表现。一身阴阳皆根于肾，肾阳不足，不能温煦肺脾，则形成“阳虚则寒”的虚寒证，成为哮喘发病的宿根。王师以二仙汤化裁，以仙茅、淫羊藿温补肾阳，补骨脂温肾纳气，葛根升举阳气;干姜、姜半夏、细辛温肺化饮平喘，穿山龙、地龙解痉平喘，白果敛肺平喘;石韦、败酱草清肺止咳祛痰，在补阳基础上加入苦寒之品，勿使补阳过度;紫菀、款冬花具有止咳化痰之功。复诊时胸憋气急症状均减轻，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以在温补肺肾的同时，加蜜百部、枇杷叶、浙贝母、前胡理肺以增强化痰作用，加炒白术、茯苓健脾以绝生痰之源，使痰消喘解，使病情得到控制。

5、小结

肺为气之主，肾为气之根。肾阳充足，则肾主纳气功能正常，才能将肺吸入之清气经肺肃降而下潜于肾，使呼吸之出纳、清浊之交换皆升降有序;倘若肾阳不足，肾不摄纳，气不归元，则呼吸表浅，哮喘发作。脾为生痰之源，脾主运化，脾为肺之母，脾病阳气不足，运化失健，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，气机逆乱而致哮喘。肺为水之上源，肺主行水，肺的宣发肃降和通调水道功能，有赖于肾阳的温煦蒸腾气化。肺脾肾阳气亏虚，通调水道功能失常，致痰饮内停，阻于气道，气因痰阻，痰气相结，致哮喘反复发作，而哮喘日久不愈可进一步加重肺脾肾阳气亏虚之势。临床上哮喘慢性持续期的喘憋、咳嗽、气急等症状虽减轻，但仍有随时复发的可能，这与该病以肺肾阳虚为主的本虚标实之病因病机相关。王师在准确辨证基础上，采取温肺补肾助阳法治之，可以恢复肺肾功能，同时对外邪、痰浊、瘀血等致病因素进行针对性治疗，达到正邪兼顾，标本同治的目的。

参考文献：

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文章来源:周伟.王书臣温肺补肾助阳法治疗支气管哮喘经验[J].国医论坛,2021,36(03):50-52.