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泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的不良反应

2021-03-17 488 上传者：管理员

摘要：下肢静脉曲张是临床上最常见的下肢静脉疾病。泡沫硬化剂通过接触管腔内壁后产生化学刺激作用，使局部血管损伤，最终去除病变血管，具有操作简便、经济有效等优点，但会发生色素沉着、浅表血栓性静脉炎、血栓栓塞等不良反应和并发症，影响治疗效果，降低患者生活质量。该文就泡沫硬化剂治疗过程中的不良反应与并发症进行了综述。

关键词：
下肢静脉曲张
不良反应
并发症
泡沫硬化剂
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下肢静脉曲张是临床最常见的下肢静脉疾病，在一般人群中的发病率为10%～20%，临床表现为浅静脉隆起、扩张、扭曲，患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳[1,2]。泡沫硬化剂通过接触管腔内壁后产生化学刺激作用，造成局部血管内损伤，最终去除病变血管，是多个指南推荐的治疗静脉曲张方法[3,4,5]。相较于传统手术方式，泡沫硬化剂治疗具有经济有效、操作简便安全、创伤小、患者耐受好等优势，但会发生色素沉着、浅表血栓性静脉炎（STP）、血栓栓塞等不良反应和并发症，影响疾病预后[5]。本文对泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张过程中的不良反应和并发症进行综述，以期为进一步规范与完善泡沫硬化剂治疗提供参考。

1、不良反应与并发症

1.1色素沉着

BAESHKO等[6]对行泡沫硬化剂治疗的326例下肢静脉曲张患者（395条患肢）进行长达5年的随访，结果显示，色素沉着发生率为32.5%(106/326）。色素沉着是因为硬化剂破坏血管壁导致炎性反应，使血管内血栓形成，引起含铁血黄素沉着、血铁质退化。大多数患者3个月后仍有色素沉着[7,8]。CHAOWATTANAPANIT等[9]研究认为，色素沉着跟肤色有关，肤色深的人出现色素沉着的概率更大，其发生机制尚不清楚。周梦婷等[10]研究发现，色素沉着的时间和严重程度可反映曲张静脉治疗效果，若色素沉着少或时间短，表示局部药物剂量不足，血管壁内皮破坏不完全，小腿浅静脉尚未充分硬化，易在管壁内皮再生后复发，使用维生素E美白精华素可褪出皮肤色素，使硬化斑块逐渐软化。陶悦等[11]提出，操作者不正确的按压方法使原本排空的静脉再次注入少量血液，或向患肢注射过量的药液是导致色素沉着发生的原因。因此，应控制单穿刺点注射量（≤3mL），充分排空曲张血管内的血液，清除或减少血栓形成量，并在治疗结束后予以加压治疗。

1.2STP

王剑等[12]对40例下肢静脉曲张患者行泡沫硬化剂治疗后发现，STP发生率为5.0%。BAESHKO等[6]的研究结果显示，STP发生率为9.5%(31/326）。泡沫硬化剂会损伤静脉壁，使内膜下的胶原暴露，导致血小板黏附，诱发血小板聚集和释放效应，形成血小板血栓。外加凝血因子激活，大量纤维蛋白形成，血小板血栓和纤维蛋白相互作用，最终导致STP，其症状包括疼痛、红斑、肿块、静脉周围肿胀[13]。血栓形成量不仅与血管本身直径有关，还与注射过程中硬化剂驱血程度有关。管腔内残留血液越多，继发血栓量也越多，其发生血栓性静脉炎的可能性就越高[14]。欧洲指南指出，应注意将泡沫硬化剂治疗后STP与注射部位静脉闭合不全或压迫不当所致STP相区别[5]。使用刀片或注射针头取出患肢血管内血栓，可快速缓解患者症状[15]。泡沫硬化剂治疗后使用水胶体敷料、七叶皂苷钠药物能有效改善STP症状。水胶体敷料可代谢吸收部分炎性毒性物质，促进上皮细胞胶原蛋白合成，减轻STP症状严重程度，缓解疼痛；七叶皂苷钠药物具有抗炎、抗渗出、加快静脉回流等作用，可减轻术后疼痛，降低术后肿胀程度，缩短术后肿胀时间，且不增加不良反应[16]。

1.3血栓栓塞

血栓栓塞是泡沫硬化剂治疗最严重的并发症，包括深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）。有研究显示，泡沫硬化剂治疗后DVT发生率为0.6%～0.8%,PE发生率为0.08～0.15%[12,17]。注入浅静脉的泡沫硬化剂可使血液处于高凝状态，其产生的栓子可通过交通支进入深静脉，导致DVT和PE的发生。若是卵圆孔未闭或房间隔缺损患者，泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管闭塞[13,18]。为降低VTE、PE发生风险，操作者注射泡沫硬化剂时应使用超声进行观察，严格控制泡沫硬化剂注入量，减少或避免药液溢出流向深静脉。注射后即刻鼓励患者做足跖屈背伸运动和适当行走，以促进深静脉血液流动、肌肉收缩；治疗2周后嘱患者随访，必要时行超声检查，关注患肢肿胀情况[11,12,13,19]。穿戴医用弹力袜可增加静脉血流速度，保护静脉瓣膜，促进静脉血液回流，防止静脉瘀滞和扩张，预防血栓栓塞[20]。若已经出现栓塞，抗凝是主要治疗方法，如口服抗凝药利伐沙班，必要时采取溶栓治疗和放置静脉滤器[19]。

1.4胸部症状

有研究显示，10.1%(57/562）的下肢静脉曲张患者在泡沫硬化剂治疗过程中或过程后出现干咳，经吸氧治疗数分钟后症状消失[18]。配置好的泡沫硬化剂注射入人体后，其伴随的空气泡沫可参与人体循环系统进行循环，堵塞肺泡引发胸闷、呼吸困难、咳嗽[5,18]。大剂量的泡沫硬化剂进入人体内可导致干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑矇等症状，因此应注意将泡沫硬化剂的用量控制在40mL以内[5]。使用低氮硬化剂泡沫可减少早期不良反应，操作过程中若患者咳嗽或胸闷不适，应立即停止注射，取半卧位做深呼吸，必要时吸氧[5,18]。

1.5神经症状

神经症状主要表现为视觉障碍、头痛，其发生率为0.09%～2%。神经症状通常在治疗5min内出现，持续10～20min后消失[15,20]。患者感觉异常或言语困难性语言障碍、泡沫硬化剂气泡阻塞脑血管引起缺血、泡沫硬化剂气体进入卵圆孔未闭患者动脉循环等原因均可引起神经症状[5,21]。患者在经泡沫硬化剂治疗后，体内内皮素-1水平上升，使大脑和视网膜血管产生痉挛，从而引发头痛和视觉障碍。但有研究指出，泡沫硬化剂治疗前后患者体内内皮素-1水平无明显变化[22]。与常见泡沫硬化剂制备技术相比，采用低频超声配置产生的气泡更小，粒径分布更均匀，药液与血管壁接触面积更大，泡沫硬化剂的疗效与安全性提升，且不良事件发生率降低[21]。

1.6短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中

TIA、脑卒中的发生仅为个例，国内鲜少报道。2016年，国外1例卵圆孔未闭女性患者在接受泡沫硬化剂治疗后不久诊断为TIA，伴随短暂的视力丧失、思维混乱和前额头痛等症状[23]。2018年，ABDELHAMID等[24]报道了类似事件：1例下肢静脉曲张患者在接受泡沫硬化剂治疗后2d出现脑卒中症状，表现为右下肢突然疼痛、吐词不清、头晕目眩、视物模糊、恶心呕吐、右侧面部轻微下垂，送急诊室治疗45min后症状消失，经检查为卵圆孔未闭患者。TIA、脑卒中症状通常在患者接受泡沫硬化剂治疗几分钟内发作，或因为体内的气泡通过活动或小腿肌肉的拉伸进入全身循环而延迟。部分卵圆孔未闭患者在接受泡沫硬化剂治疗时，药液伴随的气体进入循环系统后在心腔内分流，阻塞为脑供血的小动脉，使血管痉挛、脑缺血，引发TIA、脑卒中[23,24]。有学者建议，治疗前用超声心动图筛查卵圆孔未闭患者，配制泡沫硬化剂时使用和空气相比水溶性更好的CO2或CO2/O2混合气体；患者确诊TIA、脑卒中后采用高压氧治疗，利于气体扩散，减小栓塞气体体积，预防空气栓塞造成的缺血所引起的永久性神经功能缺损[10,21,24]。

1.7泡沫硬化剂误入动脉

泡沫硬化剂误入动脉发生较罕见。PARSI等[25]在10年内发现了2例泡沫硬化剂误入动脉的不良事件，注射过程中患者感到剧烈疼痛、肿胀与麻木，腿部出现暗色红斑、紫癜区域和硬结，其中1例患者1个月后出现溃疡。该研究认为，泡沫硬化剂误入动脉可使动脉临近神经损害、血管舒缩功能异常，造成组织缺血、血管阻塞、炎症，最终引起皮肤坏死、动脉壁硬化、血管栓塞，严重时致人死亡。欧洲指南推荐，泡沫硬化剂治疗时应选用小剂量注射，如患者感到剧烈疼痛时立即停止注射，尽可能作局部导管直接抗凝和溶栓，随后予全身抗凝治疗[5]。在注射泡沫硬化剂时，使用注射针头引出过量注射的硬化剂和血液，控制剂量，同时还可以通过针头回血判断穿刺针尖是否位于病变内，以防硬化剂注入正常组织[26]。

1.8其他

目前，偶有丛簇状微细血管扩张、隐神经损伤、过敏性休克、心肌梗死等并发症报道。丛簇状微细血管扩张是由潜在曲张静脉反流未予以充分治疗或使用高浓度或大剂量硬化剂所致炎性反应引起，使用低浓度硬化剂能预防丛簇状微细血管扩张形成，切除反流和残留的曲张静脉，有助丛簇状微细血管扩张愈合[5]。隐神经损伤是因泡沫硬化剂用量、浓度尚未完全掌握所致，选择性保留膝关节下大隐静脉干可预防大隐神经损伤[26,27]。过敏性休克较罕见，但可危及患者生命，如发生过敏性休克时，应立即给予肾上腺素[5]。泡沫硬化剂药液进入人体可致肌钙蛋白水平升高引发心肌梗死，必要时应测量患者肌钙蛋白水平并进行心电图检查[28]。

2、不良反应与并发症的防护建议

规范的泡沫硬化剂治疗是降低泡沫硬化剂治疗不良反应与并发症发生率的前提。欧洲慢性静脉疾病硬化治疗指南推荐，泡沫硬化剂浓度为1%～3%，注射量不超过每天每公斤体重2mg，泡沫硬化剂过量可导致红细胞溶解[5]。注射顺序遵循自上至下、由近及远、先粗后细、先主干后分支原则[11]。采用多点注射方式相较于单点注射方式更能迅速将泡沫硬化剂注入目标段大隐静脉主干[29]。注射后立即对靶静脉行压迫止血，嘱患者将患肢抬高，反复足背伸、屈运动以防止深静脉血栓形成[11,12,13]。治疗后定期随访有助于及时诊断处理患者并发症，随访时间以术后1周及1、3、6个月和每年为佳[30]。专家共识建议，下肢静脉曲张患者无论在何种阶段，均应给予恰当的药物治疗和加压治疗：使用静脉活性类药物，可增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能；穿戴医用弹力袜可在脚踝处施加压迫，促进静脉血液向心脏回流，缓解下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力，改善静脉曲张症状，降低血栓风险[31,32,33]。患者不愿穿戴弹力袜的原因主要为穿着不舒服、穿脱困难，必要时应向患者普及穿戴医用弹力袜的必要性和教授正确的穿戴方法，提高患者穿戴依从性[32]。叶邦珠[34]的对照试验结果显示，对患者开展个性化健康教育、心理咨询、知识宣教、用药指导，有利于密切护患关系，调动患者配合治疗积极性，提升患者治疗效果。

3、小结

近年来，泡沫硬化剂治疗逐步应用于临床，引起医学各界关注，但目前人们对这种治疗方式产生的不良反应和并发症的认识稍显不足。国内相关研究大多存在样本量小、随访时间不足等缺点，临床上仍有因注射方式不正确、药量控制不当或术后压迫时间不足等因素导致的不良反应和并发症。因此，医护人员应熟练掌握泡沫硬化剂注射方法，加强术后随访，以便及时发现和处理各种不良反应和并发症。建议未来出台泡沫硬化剂治疗后不良反应和并发症的防治方法，以降低二者发生率，保证治疗安全性，提高有效性。

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