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基于德尔菲法构建再生障碍性贫血患者的健康教育方案

2024-01-23 14 上传者：管理员

摘要：目的基于德尔菲法构建再生障碍性贫血(AA)患者的健康教育方案,以期为AA患者提供科学的、合理的健康教育指导。方法以知信行为理论基础,通过文献回顾、半结构式访谈法拟定健康教育方案的初稿,选取15名专家运用德尔菲法开展2轮咨询,基于专家建议对初稿的条目及维度进行修改,最终构建基于知信行理论的AA患者健康教育方案。结果 2轮专家函询问卷回收率均为100%;2轮专家函询中的专家权威程度(Cr)分别为0.893、0.885。第1轮函询中一级条目、二级条目、三级条目专家肯德尔协调系数分别为0.572、0.546、0.512(P<0.05),重要性赋值均数均大于2.97分,变异系数为0.05～0.23,满分率为19.95%～93.42%;第2轮函询中一级条目、二级条目、三级条目专家肯德尔协调系数分别为0.681、0.679、0.548(P<0.05),重要性赋值均数均大于4.08分,变异系数为0.00～0.17,满分率为25.00%～100.00%。最终形成AA患者的健康教育方案[包括3个一级指标(健康知识、健康信念、健康行为)、16个二级指标、55个三级指标]。结论该研究构建的健康教育方案可信程度较高,指标体系权威性好,权重合理。

关键词：
健康教育
免疫抑制治疗
再生障碍性贫血
德尔菲法
骨髓造血功能
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再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）属于骨髓造血功能衰竭综合征中的一种，临床以骨髓低增生、外周全血细胞减少为特征，在我国发病率约为0.74/10万[1]。既往临床针对AA患者多采用对症护理措施干预[2]，患者都是被动接受健康指导，从未主动参与护理过程，在急救过程中可能会增加患者多种不良反应发生的风险，影响疗效[3,4]。健康教育通过有组织、有计划、有评价的教育活动，提高患者认知、改变患者信念和行为、促进健康、改善生活质量。但目前我国缺乏基于证据的AA患者健康教育方案，阻碍了护理人员为其提供科学的、合理的健康指导。基于此，本研究于2022年6～12月运用德尔菲法构建AA患者的健康教育方案，以期规范其宣教内容，为临床医护人员开展科学合理的健康教育和指导提供依据。

1、资料与方法

1.1成立研究小组

研究小组由2名血液内科副主任医师、2名血液内科主管护师、1名从事AA临床研究的教授、1名从事AA护理的研究生组成。主要负责拟定AA患者健康教育方案的初稿，对函询专家进行选择，对专家函询问卷进行拟订，对15名专家函询结果进行分析。

1.2拟定AA患者健康教育方案的初稿

本研究通过文献回顾、半结构式访谈拟定AA患者健康教育的条目及相关维度。

1.2.1文献回顾。

应用知网、万方、维普、中国生物医学、Web of Science、Pub Med等数据库，按关键词索引，检索再生障碍性贫血、德尔菲法、健康教育、健康教育需求、生活质量等，涉及类型包括随机对照实验、专家共识、指南及综述等。

1.2.2半结构式访谈研究者对血液内科2名主管护师和15名AA患者进行访谈。

(1）护理人员的访谈提纲为：(1)您认为目前AA患者的健康教育形式存在哪些利弊？(2)在AA患者的健康宣教过程中，您认为患者需得到哪些信息？（2）患者的访谈提纲为：(1)关于AA的健康教育内容您需要医护人员提供哪些方面的宣教？(2)通过医护人员的健康教育宣教后，您的态度及行为发生了哪些变化？患者均签署知情同意书，且该研究获得我院伦理委员会的审批（临研审[2022]013号）。采用录音方式记录访谈的内容，并于结束24 h内将录音转为文字，分析、提炼主题，初步形成包括3个一级条目，16个二级条目，58个三级条目的AA患者健康教育方案的初稿。

1.3选择函询专家

本研究邀请的进行函询的专家共计15名（3名医生、12名护理专家），且2轮专家完全一致。纳入标准：(1)科学态度非常严谨，自愿参与研究。(2)在血液内科工作年限超过10年，并熟知AA相关的健康教育知识。(3)学历为硕士及以上，职称为副高级及以上。(4)医学学术水平较高，如已发表核心医学论文≥2篇等。

1.4拟定专家咨询问卷

专家咨询问卷是根据患者的健康教育方案的初稿进行拟定，包括三部分：(1)问卷介绍：说明本研究的意义、背影、函询目的、问卷填表的说明。(2)专家情况：包括专家的基本情况调查、填写函询问卷内容的熟悉程度及判断依据。(3)问卷主体：采用Likert 5级评分法对AA患者一级条目、二级条目、三级条目的每条内容的重要性及可行性进行评价，同时设有专家意见栏。

1.5实施专家函

询2022年6～12月通过发送E-mail形式实施2轮专家函询。第1轮函询后，研究小组对15名专家提出的意见进行商讨、修改后，形成第2轮函询问卷，再次对所有的条目进行专家函询，依据此次函询结果进一步完善方案。2轮函询需要间隔至少2周，函询结束的标准是：2轮函询专家意见趋于一致。

1.6统计学处理

应用SPSS25.0进行数据处理，数据的录入采用双人核对方式，计数资料使用频数、百分比来描述，符合正态分布的计量资料使用来表示，非正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计算专家的权威系数、满分率、肯德尔协调系数、变异系数等，P<0.05表示差异有显著性。

2、结果

2.1专家基本情况

本研究中完成2轮函询问卷填写的专家共计15名，年龄35～59岁，平均（45.61±6.33）岁，工作年限12～35年，平均（25.13±7.05）年；硕士有11名，博士有4名；职称为正高级的有3名，职称为副高级的有12名。

2.2专家咨询结果的可靠性分析

2.2.1专家积极系数。

使用专家每轮提出的意见数量及函询问卷回收率来表示。部分专家对有些条目提出修改意见，第1轮专家函询中有9名专家提出20条修改建议，第2轮专家函询中有2位专家提出3条修改建议。函询问卷回收率越高，说明专家参与研究的积极性就越高[5]。本研究2轮函询问卷回收率均为100%，说明专家对该健康教育方案的关注度、积极性都极高。

2.2.2专家权威程度。

专家权威程度（authority coefficient,Cr）=[专家判断依据（judgment coefficient,Ca）+熟悉程度（familiarity coefficient,Cs）]/2。当Cr>0.7时，表明该健康教育方案具有良好的权威性，结果可靠性高[6]。本研究中2轮专家函询中的Cr分别为0.893、0.885,Cr均>0.7，说明该健康教育方案具有良好的权威性。见表1。

表1健康教育方案的专家权威程度

2.2.3专家意见协调程度。

本研究是以专家肯德尔协调系数来表示专家意见的协调程度（是指专家对各条目的重要性评级是否存在很大的分歧）。协调系统取值为0～1，越接近1则说明专家一致性越好[7]。通过χ2检验，本研究1、2轮专家函询中各级指标的专家肯德尔协调系数差异有统计学意义（均P<0.05），说明该健康教育方案具有良好的专家协调程度。见表2。

表2健康教育方案的专家肯德尔协调系数

2.3确立AA患者的健康教育方案

2.3.1健康教育方案建立。

对15名专家函询结果进行整理及分析，经研究小组讨论后得到健康教育方案的初稿，包括一级指标（3个）、二级指标（16个）、三级指标（58个）。当条目的重要性赋值均数>3，变异系数<0.2，满分率>20%，则表示专家对该健康教育方案较为认可[8]。第1轮专家函询后，一级条目、二级条目、三级条目的重要性赋值均数为4.08～4.81、3.94～4.94、2.97～4.94分，变异系数分别为0.09～0.11、0.05～0.19、0.05～023，满分率分别为20.00%～81.00%、19.95%～86.68%、20.05%～93.42%。其中有3个三级指标重要性赋值均数<3，变异系数>0.2，满分率<20%，分别是“AA疾病的病因”“药物名称”“加强健身活动，增强机体抵抗力”。经研究小组结合实际情况，与专家商讨后删除这3项指标。另外，修改了二级指标、三级指标的部分项目，分别为二级指标“康复锻炼”修改为“休息、活动”，将“饮食”修改为“营养”，将三级指标“通过图书、讲座等关注AA的相关疾病知识”修改为“学会AA专业知识及帮助的获取途径”，在第2轮函询中，一级条目、二级条目、三级条目的重要性赋值均数为4.61～4.94、4.34～4.88、4.08～5.00分，变异系数分别为0.06～0.14、0.08～0.15、0.00～0.17，满分率分别为46.68%～93.42%、33.34%～86.68%、25.00%～100.00%。第2轮函询结果无删除、修改、增项意见，所有条目均符合重要性赋值均数>3，变异系数<0.2，满分率>20%，说明专家函询结果意见一致性好，最终形成健康教育方案，包括3个一级指标，16个二级指标，55个三级指标。见表3。

表3 AA患者健康教育方案专家函询结果

2.3.2确立权重。

结合函询专家的Cr以及打分情况，使用Saaty标度分别构建一级、二级、三级指标的判断矩阵，结合yaahp10.3统计软件以及计算公式，计算该条目的加权平均数，因浮点数显示问题，小数点最后一位可能有偏差，再经归一化处理（z-score标准化）后确定该条目的权重，使其各指标权重之和均为1。见表3。

3、讨论

构建AA患者健康教育方案的重要意义。本研究构建的AA患者健康教育方案以健康知识、健康信念、健康行为作为理论基础，从3个一级指标、16个二级指标、55个三级指标全方位评价AA患者的健康教育效果。知信行主要目标是行为改变，需以知识作为基础，信念作为动力，是一种有效改变人类健康行为的方式之一。将知信行用于AA健康教育中，通过获取知识、产生信念、形成行为帮助患者充分掌握AA相关知识，使患者纠正错误认知，促使其形成积极、正面的信念，有效改善患者实施对健康造成危害的行为，进而提高患者的自我管理能力，有效缓和医患关系，从而大大提升医疗及护理工作人员的工作质量[9]。因此，本研究基于知信行理论指导，运用德尔菲法构建的AA患者健康教育方案，可作为标准化的质量监测工具来评价医院健康教育的效果，可为AA患者的健康教育提供借鉴与参考。

AA患者健康教育方案的构建方法科学、可靠。该研究通过文献回顾、半结构式访谈，以知信行为理论依据，初步形成AA患者健康教育方案的初稿。再运用德尔菲法对初稿中的条目进行修改、删除等，最终形成AA患者健康教育方案。为了增加评价指标的可行性、客观性、适用性，函询专家均在血液内科工作年限超过10年，拥有丰富的学术专业知识及临床实践操作经验，2轮问卷回收率均为100%，说明专家参与该健康教育方案的积极性很高[10]。2轮Cr分别是0.893、0.885，均大于0.7，说明该健康教育方案具有良好的权威性[11];2轮咨询中专家肯德尔协调系数经卡方检验，均P<0.05，提示该健康教育方案的专家意见协调程度较好[12]。充分说明该健康教育方案的设计合理，专家对该方案的认同感很强。因此本研究构建的条目、权重结果可靠，权威程度高。

AA患者健康教育方案的实用性。该研究中一级指标中权重从高到低是健康知识、健康行为、健康信念，说明健康知识是树立健康信念，转变态度，并形成健康行为的基础[13]。提示护理人员应在AA患者健康教育过程中，不断评估患者的知识掌握情况，有针对性的、反复的进行健康教育，使得患者的健康知晓率得以明显提升。本研究中二级指标中权重最大的是自我能力的应对与治疗依从性，均为0.529，说明以知信行为新型的干预方法，AA患者的自我护理能力得到了显著提高。既往研究大多采用集束化护理、针对性护理对AA患者实施护理[13,14]，通常仅针对患者的饮食、并发症等做对症处理，但患者从未主动参与到疾病的治疗及护理中。张丹英等[15]报道，患者通过主动了解AA的疾病知识，自我护理能力得到明显提升，从而明确了遵医行为的重要性，进而提高了患者的依从性和坚持治疗的决心。与本研究结果相一致。本研究以知信行为理论，通过组织半结构式访谈，明确AA患者的实际需求，围绕16个要素构建健康教育方案，激发患者的自我护理能力及主观能动性。

除此之外，AA患者在输血时一旦发生消化道出血、便血、应激性溃疡等不良反应，通过AA疾病知识指导、疾病治疗知识指导、输血知识指导等内容，使患者在整体上建立自身的健康知识体系，使其在面对突发状况时能够保持良好的心态；通过开展辅助检查知识指导，使患者面对突发状况时了解整个检查步骤，可提高患者的配合依从性；通过健康教育、生活护理知识指导等多方面，使患者改正不良的生活习惯、饮食习惯等，养成正确的行为习惯。值得注意的是，AA患者在输血过程中一旦发现异常，应立即通知医生予以对症治疗。

本研究通过德尔菲法构建的AA患者健康教育方案，经过统计学分析函询结果可靠，可为AA患者提供科学的、合理的健康教育指导，有利于临床护理人员高效、全面和规范地进行健康教育效果评价工作。但受专家个人主观因素的影响可能会对研究结果产生一定的偏倚，健康教育方案的可行性、有效性还需要在今后的临床实践工作中进一步验证。

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