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ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则对降低PICC留置期间相关并发症的影响

2023-07-14 86 上传者：管理员

摘要：探讨经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)留置时选择区域穿刺法(zone insertion method, ZIM)绿区穿刺置管联合置管后5F维护原则对降低PICC留置期间相关并发症的效果。方法:选取山西省汾阳医院2021年1月—2022年1月进行PICC置管术及导管维护的520例住院病人为研究对象，按照置管的先后顺序分为对照组256例(2021年1月—2021年6月)和观察组264例(2021年7月—2022年1月)。对照组采用常规区域穿刺联合常规维护原则，观察组采用ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则，比较两组病人PICC置管后1周、置管后4周、置管后12周、计划性拔管时相关并发症发生率及病人对PICC护理专项满意度。结果:观察组病人置管后不同时间相关并发症发生率均低于对照组(P<0.001);PICC护理专项满意度评价中服务态度、服务技能、服务质量、服务效果得分，观察组均高于对照组(P<0.001)。结论:ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则可降低PICC留置期间相关并发症发生率，提高PICC护理专项满意度。

关键词：
5F维护原则
区域穿刺法
并发症
满意度
经外周静脉置入中心静脉导管
绿区
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经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)因操作简单、留置时间长等优势已被广泛使用。静脉治疗指南推荐使用超声引导下改良塞丁格技术(MST)在肘部或上臂血管行PICC置入[1]。区域穿刺法(zone insertion method, ZIM)由Dawson[2]于2011年提出，它通过分割置管病人上臂内侧为红色、绿色和黄色3个主要颜色区域，推荐选取绿色区域为理想的穿刺区域。既往研究证实，这种方法有效提高了置管的成功率[3]。但因PICC留置时间可长达1年，各种导管相关并发症的发生率较高[4],明显缩短了导管留置时间并加重病人生理及经济负担[5]。目前对PICC相关并发症的预防研究主要集中在置管方法或固定维护方法中[6],少有将置管与维护方法联合进行研究。本研究主要通过ZIM绿区穿刺置管联合5F(fixed)维护原则，探讨其对PICC留置期间相关并发症及病人对PICC护理专项满意度方面的影响，旨在为PICC专项护理提供参考。现报告如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

按照置管的先后顺序选取山西省汾阳医院2021年1月—2022年1月行PICC置管术及导管维护的520例住院病人为研究对象，将2021年1月—2021年6月行PICC置管术及导管维护的256例病人设为对照组，将2021年7月—2022年1月行PICC置管术及导管维护的264例病人设为观察组。纳入标准：1)知情同意自愿参与本研究，签署知情同意书；2)血常规、凝血功能检查结果均正常，无糖尿病等基础疾病；3)年龄≥18岁；4)穿刺部位皮肤完整，无过敏、感染等情况；5)为首次置管；6)PICC留置时间未超过1年，住院与出院期间均在医院维护，且能全程跟踪、随访到位。排除标准：1)意识障碍，不能配合的病人；2)穿刺不顺利，反复查找血管及经过多次调整位置者；3)依从性差，未按要求维护者；4)病人因放弃治疗非计划性拔管。本研究取得医院伦理委员会批准(批准号：2022004)。两组病人性别、年龄、疾病类型、穿刺静脉、文化程度等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2研究方法

两组病人均由取得省级PICC置管资质证书的4名PICC专科护士按照标准化置管操作流程在B超引导下使用塞丁格技术穿刺置管，均采用三向瓣膜单腔PICC导管，塞丁格穿刺套件(美国巴德公司生产)规格是4 Fr,长度60 cm, B超仪为深圳开立生物医疗科技股份有限公司生产。

1.2.1对照组

采用B超引导下常规穿刺区域置管联合常规维护原则，即置管者凭借主观经验进行穿刺区域的选择，病人肘上均可作为穿刺区域，穿刺前病人手臂外展90°,使用床旁超声准确定位穿刺点，置入导管长度为穿刺点至右胸锁关节并向下反折至第3肋间[7],操作过程严格执行无菌原则，且确保一次成功。置管后由各病区责任护士经静脉治疗小组培训后完成PICC导管维护，维护环境为各病房，固定专用维护包，固定维护流程，固定宣教资料，宣教内容由各责任护士完成。

1.2.2观察组

采用ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则。ZIM绿区穿刺置管[2]:选取病人穿刺侧上臂，用测量尺测量肱骨内上髁(零点)至腋窝的距离，平均三等分，划分为红区(零点至前1/3)、绿区(中间1/3)、黄区(后1/3)3个区域，置管者选择绿区进行穿刺置管，穿刺方法同对照组。置管后采用5F维护原则：固定专人维护(专人指取得院级静脉治疗专科护士资质证书),固定专用维护环境(作为穿刺置管、换药的工作环境，每日清洁消毒),固定PICC专用维护包，固定维护流程(参照静脉治疗实践指南),固定宣教资料(静脉治疗小组制定宣教手册),并由专人维护者宣教。

表1两组病人一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1 PICC相关并发症发生率

PICC相关并发症的判断采用静脉输液治疗专科护士培训教材中PICC导管常见并发症的判断标准[8]:1)穿刺点渗血(本研究渗血为3级渗血)指穿刺点渗血时间≥6 d。2)静脉炎指局部疼痛、肿胀、红斑或可触及静脉条索状形成。3)导管部分或全部堵塞指经PICC输注液体或药物受阻。4)导管破裂指PICC导管完整性受损。5)导管滑出指PICC脱出穿刺点外超过正常范围。6)导管相关性血栓指局部皮肤变色、发红，PICC穿刺侧肢体肿胀、疼痛，血管超声证实血栓形成。7)导管相关性血流感染指病人出现菌血症或真菌血症，表现为发热、寒战，导管血比外周血培养阳性率报告早2 h。8)拔管困难指PICC拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，使拔管过程不畅或无法拔出。

1.3.2 PICC护理专项满意度

参考刘芳等[9]PICC专项护理服务满意度问卷自制PICC护理专项满意度问卷，包括服务态度、服务技能、服务质量、服务效果4个维度各12个条目，每个条目采用5级评分法，5分为很满意，4分为满意，3分为基本满意，2分为不太满意，1分为不满意，每个维度总分60分，得分越高提示满意度越高。问卷的Cronbach′sα系数为0.81,内容效度为0.90。指定另外1名未参与此项研究的护理人员于计划性拔管时对病人进行调查。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。定性资料采用例数、百分比(%)表示，比较行χ2检验；定量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，比较行t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表2两组病人PICC留置期间相关并发症发生率比较

表3两组病人PICC护理专项满意度得分比较(x¯±s)单位：分

3、讨论

3.1 ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则可降低PICC留置期间相关并发症发生率

因ZIM绿区是上臂的中间1/3区域，在这个区域的血管解剖学特征和血管超声影像学特征如下：这个区域的贵要静脉、肱静脉走行更深，血管的直径更粗，符合美国静脉输液护理学会(INS)制定的导管/静脉比率≤45%,可有效降低PICC相关血栓发生率[10];这个区域的筋膜包裹贵要静脉、肱静脉，筋膜的组织张力使穿刺针更稳定，提高了一次穿刺成功率，减少二次穿刺对血管内膜的损害，降低置管后穿刺点渗血的发生率[11]。ZIM绿区穿刺操作范围大，监测效果良好，在超声引导下置管可确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置，减少导管异位的发生[12];同时绿区置管减少了肘关节或肩关节活动引起的机械性静脉炎的发生。但因PICC留置时间可长达1年，ZIM绿区留置成功只是为病人建立了安全通道，开启了第一步成功之门，长期留置过程中受管道清洁、维护、护理操作、医院环境、病人自身等多种因素影响，使导管相关性感染、血栓、导管脱落或阻塞等发生风险较高[13]。由表2可见PICC导管相关并发症在置管后各时间段均有发生，但观察组病人PICC导管相关并发症发生率均低于对照组(P<0.001),说明5F维护原则有利于降低PICC留置期间相关并发症发生率。本研究根据5F维护原则构建了PICC专科护士团队，无论住院期间，还是治疗间歇期间，均对病人进行一对一健康教育，按照相关标准对PICC导管进行维护并妥善固定，冲封管到位，避免导管滑出、导管破裂及堵塞，降低了静脉炎、导管相关性血流感染发生风险。在治疗间歇期，通过电话随访督促病人返院维护，护理干预不仅提高了病人相关知识的认知水平，更重要的是提高了病人的遵医行为[14],保障了病人PICC管道的安全，与杨海红等[15]报道相符。体现了PICC专科护士主导的静脉治疗专科护士全周期管理PICC导管的优势，因此5F维护原则可明显降低PICC导管相关并发症的发生率。

3.2 ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则对PICC护理专项满意度的影响

肘上穿刺置管已被证实能够增加病人的舒适度[16],ZIM绿区留置PICC则是最佳的选择[17]。对照组由各病区责任护士维护，尽管静脉治疗小组人员培训了各病区责任护士维护流程，但专人维护与各病区责任护士维护有技术、感染防控及沟通方面的区别，由表3可见观察组病人对护士服务态度、服务技能、服务质量、服务效果的满意度得分均高于对照组(P<0.05),说明观察组病人对护士的技术水平、对护士的信任程度、对护士在PICC相关知识的讲解方面的满意度更高。分析原因：5F维护原则强调固定专人维护，使维护人员与病人接触的机会更多，对病人的情况更了解，可为病人提供优质护理及个性化护理[18],提高了病人的依从性及信任感。同时，维护人员是取得院级静脉治疗专科护士资质证书、经过理论及技能培训的专业人员，可为病人提供规范且同质化的维护，增加病人对护士的信任感，提供病人依从性。专业维护人员每次根据PICC导管情况及病人知晓情况进行个性化宣教与维护，增加病人的信任感，提供病人配合度。如同亲情护理可减轻病人心理负担，让病人感觉到温暖和关心，增加护士亲和力，增加病人对护士的信任感，拉近护患间距离，提高病人配合度[19]。护士长安排专人维护，可使维护人员安心、细致地为病人进行维护，避免频繁更换维护者引起对导管情况不了解、不能妥善固定等不良事件发生。病人在固定专用维护环境中养成了戴口罩、戴帽子、穿鞋套的好习惯，在降低导管相关血流感染的同时，也满足了病人安静换药的需求。固定的维护者通过详细为病人讲解注意事项，有利于提高病人导管维护依从性，减少并发症发生[20],从而有利于提高病人满意度。

综上所述，ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则对降低PICC留置期间相关并发症发生率效果明显，并可提高病人对PICC护理专项满意度，有利于为病人建立安全通道并为病人的安全保驾护航。

参考文献:

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文章来源:牛润花,张俊,于银梅等.ZIM绿区穿刺置管联合5F维护原则对降低PICC留置期间相关并发症的影响[J].全科护理,2023,21(19):2682-2684+2736.