中医学认为新生儿高胆红素血症与胎禀因素有关,故称“胎黄”或“胎疸”,是新生儿期最常见疾病,约超过80%的正常新生儿在出生后早期可出现皮肤黄染[1⁃4]｡黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸,生理性黄疸多在出生后1周内消退,且无须特殊治疗,预后良好;病理性黄疸持续时间较长(约2周甚至更长时间),病因多且复杂,需要积极治疗[5⁃7]｡间接胆红素(indirectbilirubin,IBIL)增高是新生儿高胆红素血症最常见的表现形式,过高的IBIL可透过血脑屏障,造成中枢神经系统功能障碍,若不及时治疗,会引起胆红素脑病,严重者会留有脑瘫､智力低下､抽搐等后遗症[8⁃10]｡新生儿高胆红素血症的病因复杂多样,临床常见病因有感染､ABO溶血､母乳性黄疸､葡萄糖⁃6⁃磷酸脱氢酶缺乏､肝炎､胆道闭锁､遗传代谢性疾病等[11⁃14],故需明确病因给予针对性治疗,才能防止新生儿高胆红素血症迁延不愈,避免临床误诊误治｡池州市第二人民医院新生儿科2022年3月至2023年7月收治新生儿高胆红素血症患儿2例,均有多次就诊经过,且在多次就诊过程中亦有误诊误治情况发生,现回顾分析该2例患儿的详细诊治经过,以加强临床医生对新生儿高胆红素血症多病因的认识,以及早明确病因并予针对性治疗,改善患儿预后｡本研究豁免池州市第二人民医院伦理委员会审批｡

1、病例资料

【例1】女,1日龄｡因皮肤黄染加重就诊｡系孕1产1于孕40+2周在池州市第二人民医院妇产科自然分娩出生,出生时羊水Ⅰ度污染,脐带绕颈1周,出生时Apgar评分10分,出生体质量3.08kg,以人工喂养为主,出生后半日即出现皮肤黄染,后逐渐加重,无发热,有鼻塞,无白陶土样大便,未排浓茶样尿｡患儿母亲诊断为亚临床甲状腺功能减退症｡查体:全身皮肤轻中度黄染(经皮测胆红素230.85μmol/L),呼吸平稳,腹软,肝脾肋下未触及,四肢肌张力正常｡其母血型“O”RH阳性,其父“A”RH阳性｡查肝功能示:总胆红素181.03μmol/L(正常参考值:34.2~137.0μmol/L),直接胆红素(conjugatedbilirubin,DBIL)11.97μmol/L(正常参考值:0~3.42μmol/L),IBIL171.23μmol/L(正常参考值:3.42~13.68μmol/L);溶血三项试验:游离抗体试验阳性,抗体释放试验､直接抗人球蛋白试验阴性;血型鉴定:“A”RH阳性;C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)29.44mg/L(正常参考值:0.1~0.6mg/L);降钙素原2.69ng/mL(正常参考值:<5ng/mL);甲状腺功能三项检查示:游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodothyronine,FT3)6.21pmol/L(正常参考值:3.10~6.80pmol/L),游离甲状腺素(freethyroxine,FT4)23.51pmol/L(正常参考值:10.3~24.5pmol/L),促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)2.75μU/mL(正常参考值:0.3~2.5μU/mL)｡根据血液检测结果提示有细菌感染,考虑胆红素高的原因为感染所致,故给予阿莫西林克拉维酸钾20~40mg/kg静脉滴注抗感染治疗,同时予蓝光照射退黄治疗,治疗5d后复查CRP<0.80mg/L;肝功能示:总胆红素143.71μmol/L,DBIL23.14μmol/L,IBIL115.91μmol/L｡提示胆红素降至安全范围,出院｡出院3d后患儿再次出现皮肤黄染,再次入院,全身皮肤中重度黄染(经皮测胆红素306.09μmol/L),巩膜及手足心黄染｡查血总胆红素314.28μmol/L,DBIL26.73μmol/L,IBIL287.08μmol/L;CRP<0.80mg/L;降钙素原0.089ng/mL;甲状腺彩超示甲状腺大小､形态､血流均正常｡请会诊,综合分析患儿就诊经过及各项检查结果,考虑为甲状腺功能减退症导致的复发性病理性黄疸,遂给予蓝光照射退黄及左甲状腺素钠片25μg口服和中药药浴治疗,并送血液标本到上级医院行黄疸基因检测｡治疗4d后复查肝功能示:总胆红素104.20μmol/L,DBIL23.18μmol/L,IBIL74.92μmol/L;甲状腺功能:FT34.73pmol/L,FT414.33pmol/L,TSH67.52μU/mL｡出院后继续予左甲状腺素钠片25μg口服,10d后门诊复查甲状腺功能:FT34.57pmol/L,FT418.61pmol/L,TSH12.03μU/mL,提示TSH持续下降｡基因检测结果回报示:DUOX2基因存在复合杂合变异｡误诊时间1月余｡追踪随访3个月,患儿生长发育良好,黄疸未再复发｡

【例2】男,9日龄｡因皮肤黄染渐加重就诊｡系孕1产1于孕38+5周在池州市第二人民医院妇产科剖宫产出生,出生时Apgar评分10分,羊水､胎盘､脐带无异常,出生体质量3.32kg,出生后以母乳喂养为主,家属诉患儿出生后第9天出现皮肤黄染且逐渐加重,考虑为生理性黄疸,住院期间给予蓝光照射治疗3d后经皮测胆红素降至129.96μmol/L出院,出院3d后发现黄疸退而复现且加重,经皮测胆红素316.35μmol/L,遂来我院住院治疗｡患儿母亲诊断为亚临床甲状腺功能减退症｡查体:全身皮肤重度黄染,巩膜黄染,肝脾肋下未触及,四肢活动自如｡其母血型“AB”RH阳性,患儿“B”RH阳性｡查肝功能示:总胆红素292.70μmol/L,DBIL12.15μmol/L,IBIL287.67μmol/L;甲状腺功能三项示:TSH25.83μU/mL,FT34.63pmol/L,FT49.34pmol/L;甲状腺彩超检查无异常;CRP<0.78mg/L｡相关血液检查只有甲状腺功能三项检查结果异常,考虑为甲状腺功能减退症导致的复发性病理性黄疸,故给予蓝光照射退黄及左甲状腺素钠片25μg口服和中药药浴治疗,5d后患儿胆红素降至安全范围,复查血总胆红素113.97μmol/L,DBIL4.59μmol/L,IBIL114.51μmol/L;甲状腺功能:TSH14.62μU/mL,FT36.81pmol/L,FT416.87pmol/L｡患儿因反复黄疸住院2次,建议上级医院行黄疸基因检测,但家属因经济原因拒绝行基因检测｡该患儿出院后继续口服左甲状腺素钠片25μg,半个月后追踪回访,患儿家属诉复查甲状腺功能三项正常,且黄疸未再复发,患儿生长良好｡误诊时间1个月｡

2、讨论

2.1疾病特点

新生儿高胆红素血症是新生儿普遍存在的良性疾病,是新生儿出生后早期住院的主要原因,约占新生儿总住院人数的17%~19%[15⁃17]｡本病会造成患儿肝､脑､肾､心等多器官损伤,严重者会出现听力障碍､手足徐动及眼球运动功能障碍等,对新生儿生长发育及身心健康影响较大[18]｡本病患儿多数为IBIL升高,而其具有较强的神经毒性,超过一定阈值可引起神经功能不全综合征,严重者可产生胆红素脑病,造成基底神经节和脑干核损伤,遗留不同程度的听觉､视觉､运动等功能障碍,甚至导致患儿死亡[19]｡本病诱发因素较多且相对复杂,大部分患儿发病与胆汁排泄障碍､胆红素生成过多､肝细胞摄取障碍等有关[20⁃23]｡甲状腺功能减退症可能导致胆道系统淤胆引起黄疸｡本文2例患儿亚临床甲减的原因可能是母体孕期缺碘,导致胎儿不能通过胎盘获得足量的碘导致甲状腺激素合成障碍｡

2.2鉴别诊断

2.2.1与新生儿溶血病鉴别:新生儿溶血病以ABO血型不合最为常见[24],通常发生在母亲O型血､胎儿A型或B型血的新生儿[24⁃26],40%~50%的新生儿ABO溶血病发生在第一胎,溶血性黄疸会导致IBIL不断升高,造成新生儿高胆红素血症及贫血｡本文例1患儿为A型血,母亲为O型血,高度怀疑ABO溶血病,进一步查溶血全套提示为非ABO溶血病,溶血全套检查为诊断新生儿ABO溶血病的金标准[27⁃28]｡

2.2.2与感染性疾病鉴别:常见的感染性疾病有细菌感染､病毒感染､支原体感染､衣原体感染､螺旋体感染等[29],其中以金黄色葡萄球菌､大肠杆菌导致多见,重症感染会造成溶血,加重黄疸的产生,监测炎性指标即可明确病因｡本文例1患儿血液检查CRP偏高,提示存在细菌感染,需给予抗生素抗感染治疗,当感染控制后黄疸自然消退｡

2.2.3与母乳性黄疸鉴别:以母乳喂养为主的婴儿在出生后1~3个月仍可有皮肤黄疸,其病因尚不明确,一般无须治疗,停喂母乳2d后黄疸可减轻,常作为排除性诊断[30]｡

2.2.4与胆道闭锁鉴别:胆道闭锁为先天性疾病[31],可使胆红素排泄障碍,以DBIL升高为主,黄疸在2~4周后出现,大便呈陶土色,需早期诊断｡本病需在出生后2个月内行引流手术,以防止胆汁性肝硬化造成的肝损伤｡本文2例患儿大便检查均正常,可初步排除胆道闭锁｡

2.3诊断方法及治疗措施

新生儿高胆红素血症主要表现为皮肤黄染,当血清胆红素>7mg/dL时可出现肉眼可见的黄疸,查肝功能指标后可确诊[32]｡本病主要治疗方式为蓝光照射退黄,蓝光光疗能促氧化分解,退黄效果较为迅速,其主要作用机制为:患儿体内IBIL在光的作用下转化成为水溶性异构体,通过尿液､胆汁排出体外[33]｡但黄疸的病因多种多样,若不明确病因,单纯以蓝光照射退黄,待停蓝光照射后黄疸仍会反弹,如此造成的黄疸难以治愈[34]｡本文2例患儿均是未能明确病因,导致黄疸反复再次住院,后明确黄疸原因为甲状腺功能减退症后,给予左甲状腺素钠片和中药药浴对症治疗,患儿黄疸均未复发｡

近年来,中医学对本病的研究正不断深入,采用中药口服､灌肠､药浴等多种方法,在减轻症状､缩短病程､提高疗效､降低病死率等方面做出了积极的贡献｡新生儿皮肤薄嫩,代谢快,对药物吸收快,采用中药药浴法,使药物能快速进入患儿体内,促进血液循环,加速血清总胆红素排泄,发挥中医药内病外治的优势,达到利湿退黄的效果;该疗法还可通过全身水疗运动增加肠蠕动,促进胃肠道功能发育｡中医学认为新生儿高胆红素血症归于“胎黄”“黄疸”范畴,多因胎禀湿热所致,以清热利湿退黄为治则｡我院使用的中药药浴方:茵陈､炒栀子､郁金､广金钱草､茯苓､木瓜､炒鸡内金各10g,枳壳9g,大黄､薄荷各5g,加水700mL煎煮至500mL｡沐浴时将煎煮好的中药汤剂倒入浴盆,并加38~40℃热水5~6L,将患儿放入沐浴15~20min｡方中茵陈､栀子､茯苓等药可清热利湿,茵陈配金钱草退黄,栀子配薄荷凉血清热,配鸡内金健脾胃,辅以郁金等疏肝安神｡诸药合用共奏利湿退黄､清热健脾之功｡本文2例患儿确诊后经蓝光光疗､中药药浴及左甲状腺素钠片治疗,预后良好｡

2.4误诊原因分析

2.4.1新生儿高胆红素血症病因众多,难以区分:本文例1患儿出生后半天即出现皮肤黄染,黄疸出现早,为病理性黄疸｡入院后查溶血三项不支持新生儿ABO溶血性黄疸｡第一次入院查CRP29.44mg/L,提示细菌感染,结合患儿有鼻塞等呼吸道症状,初步考虑患儿黄疸的原因为感染,遂在首次入院给予蓝光照射退黄的同时给予抗生素静脉滴注抗感染治疗,治疗5d后复查总胆红素及炎性指标基本恢复正常,说明治疗有效,故出院｡但患儿出院3d后再次出现全身皮肤中重度黄染,经皮测胆红素升至306.09μmol/L,再次入院查炎性指标又无明显异常,故不考虑感染因素｡通过分析2次住院期间的各项检查结果,患儿无溶血病､无胆道闭锁､无肝炎､无脓毒症等疾病,唯一异常检查结果为甲状腺功能三项,患儿首次住院时甲状腺功能三项检查结果均轻微异常,但蓝光照射退黄效果良好,故首次住院期间未对甲状腺功能三项检查结果做进一步分析,遂未将其作为引起病理性黄疸的因素｡于是再次住院时,排除了各项因素后,考虑为甲状腺功能减退症导致的复发性病理性黄疸,故开始予左甲状腺素钠片口服治疗,退黄效果显著｡

2.4.2临床少见,诊疗经验不足:本文例2患儿在出生后第9天出现皮肤黄染,且黄疸反复持续了约20d,首次住院期间仅考虑为生理性黄疸故未检查甲状腺功能,仅对患儿做了退黄等对症治疗,亦未明确病因,故患儿在出院3d后再次出现皮肤黄染｡再次住院期间为查明病因,进行了一系列检查,诊断为甲状腺功能减退症,立即给予左甲状腺素钠片口服和中药药浴治疗,后续患儿退黄效果良好｡临床甲状腺功能减退症引起的新生儿高胆红素血症较少见[35],故本文例2患儿在首次住院时接诊医生未予相关检查,也未考虑到此类病因,故导致误诊｡

2.5防范误诊措施

加强临床医生对新生儿高胆红素血症相关知识的了解,熟知新生儿高胆红素血症病因,仔细鉴别,当诊断性治疗效果不佳时,及时改变诊断思维;及时行相关检查鉴别黄疸病因,必要时建议送上级医院行黄疸基因检测,以明确诊断｡

总之,新生儿高胆红素血症为多疾病､多因素引起的病症,临床医生需提高对其的认识,对于反复发生的黄疸､持续时间较长,要高度警惕甲状腺功能减退症｡由于本病病因较多,临床要注意鉴别诊断,及早明确病因,后续进行及时有效的针对性治疗,避免误诊误治并改善患儿预后｡

参考文献:

[1]杨静丽,王建辉.2022版美国儿科学会新生儿高胆红素血症管理指南解读[J].中国当代儿科杂志,2023,25(1):11⁃17.

[2]朱蓓蕾.30例新生儿高胆红素血症临床特点分析[J].母婴世界,2021(1):86.

[3]余月,杨琍琦,王宁玲,等.新生儿高胆红素血症324例的临床特点分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2016,10(7):1042⁃1044.

[4]汤文军.新生儿高胆红素血症110例临床分析[J].广西医学,2008,30(1):117⁃118.

[5]叶宝妮,刘俐,李小权,等.消退延迟的新生儿高胆红素血症病因分析及转归[J].中国妇幼健康研究,2021,32(5):735⁃739.

[8]李玉萍.新生儿高胆红素血症295例回顾性临床分析及胆红素脑病相关危险因素分析[D].宜昌:三峡大学,2019.

[9]孙长琴.新生儿高胆红素血症研究新进展[J].海南医学,2009,20(5):296⁃299.

[10]陈先钦.新生儿高胆红素血症治疗进展[J].临床医学进展,2024,14(9):242⁃252.

[11]蔡燕鸿,郭伟中,曾振华.355例新生儿高胆红素血症原发病的调查与分析[J].中国当代医药,2018,25(13):108⁃110,113.

[12]张晶,袁娇.新生儿高胆红素血症病因的研究进展[J].婚育与健康,2022,28(15):107⁃109.

[13]梁彩桃,史红敏,武艳.新生儿高胆红素血症病因及防治分析[J].中国社区医师,2014(13):51⁃52.[14]宋春华,宋卫娜.新生儿高胆红素血症病因分析及治疗[J].菏泽医学专科学校学报,2011,23(1):37⁃38.

[15]王瑞东.新生儿高胆红素血症与甲状腺功能影响的相关性研究[J].安徽医专学报,2021,20(4):43⁃44,47.[16]吴玉燕,高雁翎.新生儿高胆红素血症的临床调查研究[J].中国社区医师,2015(31):53⁃54.

[17]吴丽丽,马兵,刘建英.承德市1606例新生儿黄疸流行病学特征分析[J].华南预防医学,2021,47(8):1034⁃1036,1041.

[18]边兆敏,刘金凤.新生儿高胆红素血症对甲状腺功能的影响[J].中国妇幼保健,2019,34(3):583⁃584.

[19]谢婷,谭敏沂,蒋翔,等.31例新生儿筛查阴性的先天性甲状腺功能减退症患儿临床特点及转归[J].浙江大学学报(医学版),2022,51(3):314⁃320.

文章来源:许冬冬,崔何晴.甲状腺功能减退症导致的新生儿高胆红素血症临床误诊分析[J].临床误诊误治,2025,38(06):12-16.