据统计，足月新生儿脑损伤的发生率达1‰～6‰,占全球新生儿死亡的23%,围产期窒息是造成足月儿脑损伤死亡和残疾最主要的原因之一，其中1.6‰存在新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)[1]。中度HIE 30%、重度HIE 90%的患儿出现严重残疾，如脑瘫、癫痫或智力障碍[2,3]。HIE系由各种因素使母体和胎儿之间血液循环、气体交换发生障碍，导致新生儿脑供血供氧不足，神经细胞缺氧缺血，从而出现脑细胞变性、水肿、坏死等，晚期可出现脑组织软化、萎缩等[4],因此早期诊断HIE,早期治疗，早期干预，可降低死亡率、致残率，提高患儿生存质量。目前临床应用于新生儿脑损伤的检测评估方法有：头颅核磁共振、头颅电子计算机断层扫描、近红外光谱、颅内压测定、常规脑电图、经颅多普勒、'H磁共振波谱及各类检测量表等。但上述检查存在检查部位局限、检测不敏感、操作不便利及检查不及时等缺点， 随着科技的发展，振幅整合脑电图(aEEG)将有限导联的原始数据经过过滤、校正和时间压缩，形成基于振幅为主要元素的脑电活动趋势，电极少，操作简便，不易受外界因素干扰，可在床旁进行长时间的连续监测，且图形直观，易于分析[5,6,7]。本研究通过对足月儿尤其是窒息新生儿记录aEEG,分析其睡眠觉醒周期(SWC)与窒息后脑损伤之间的关系及与神经-运动等发育之间的相关性。

1、资料与方法

1.1一般资料：

本研究选择2016年1月～2019年6月在本院新生儿病房住院治疗的137名足月新生儿作为研究对象。纳入标准：①足月适于胎龄儿(满足胎龄≥37周，且<42周),日龄3～7 d;②治疗组：107例有窒息史(Apgar评分1分钟评分≤7分)新生儿患儿，对照组：30例足月无窒息及围产期缺氧病史新生儿患儿，日龄3～7 d。排除标准：并发小于胎龄儿、大于胎龄儿、低出生体重儿、巨大儿，颅内出血、中枢感染、新生儿高胆红素血症、严重低血糖、染色体异常、代谢紊乱等可能导致新生儿脑损伤的疾病。分析两组新生儿的性别、出生体重、胎龄、头围、身长等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1两组新生儿基本资料的比较(x¯±s)

再将窒息组根据SWC的成熟度分为正常SWC组(成熟SWC)和异常SWC组。两组新生儿的性别、出生体重、胎龄、头围、身长等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

表2 SWC正常组和异常组新生儿基本资料的比较(x¯±s)

1.2 aEEG监测：

使用Natus 580-NLICU1脑功能监测仪，按国际标准电极安放系统，选取C3-C4和P3-P4导联定义信号采集点。所有患儿于自然安静状态下尽早开始进行aEEG监测，连续24 h。结果标准：根据Hellstrom-Westas分类方法[8],①成熟的脑电图表现为振幅呈规律的持续性和频率稳定的正弦波，且至少连续3个周期，周期超过20 min,宽带为睡眠期，窄带为清醒期；②不成熟SWC下边界有周期性变化但不完全。可以出现以下几种形式：首次出现；有周期性但不明确；周期性明确但中断；明确的周期性无中断，但下边界振幅较低；③无SWC即无正弦波。其中，成熟SWC为正常，不成熟SWC和无SWC为异常。

1.3发育商评估：

患儿以来院复诊的方式，由经过培训的医师进行定期的体格检查和神经发育评估，检查人员须取得儿心量表培训合格证书两年以上，根据首都儿科研究所生长发育研究室所研制的《0-6岁儿童神经心理发育量表》从大运动、精细动作、语言和社交能力及社会适应性等五个方面来评估婴幼儿的智龄及发育商，评估儿童神经心理发育情况。智龄=五个领域得分之和÷5,发育商=(智龄÷月龄)×100%。发育商<70分为近期神经发育低下，70～84分为偏低，85～114分为正常，114～129分为聪明，130分及以上为优秀，无上限。

1.4分组及相关评估标准：

根据SWC的成熟度分为正常SWC组(成熟SWC)和异常SWC组(包括不成熟SWC和无SWC);Apgar评分≤7分为异常。因我院患儿均有外院转入，无脐血血气分析结果，故根据Apgar评分分为1 min评分异常、5 min评分异常、10 min评分异常，评分异常时间越长，窒息时间越长，窒息程度越重。HIE的分度参照2006年中华医学会儿科学分会新生儿学组关于HIE的诊断标准及临床分度标准[9],分为无HIE组、轻度HIE组、中度HIE组和重度HIE组；发育商≥85分为正常，≤84分为异常。因患儿回访依从性不同，且该量表在不同月龄均有相应评估项目，故回访年龄随机，未予分段。

1.5统计学方法：

使用SPSS20.0对数据进行处理，计量资料满足正态分布采用均数±标准差(x¯±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ2检验，T<1或n<40时，采用确切概率法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1窒息与SWC异常的相关性：

30例对照组患儿Apgar均大于7分，SWC均正常。窒息组SWC正常78例，异常29例。经卡方检验(χ2=10.314,P=0.001),说明窒息组和对照组间SWC存在明显差异。

2.2 SWC异常与Apgar评分异常的关系：

窒息组107例，1 min评分异常43例，5 min异常38例，10 min异常26例，其SWC异常率分别为11.6%,13.2%,73.1%(应用χ2检验，χ2=36.767,P<0.001)。说明10 min评分异常患儿，SWC异常率明显高于1 min评分异常和5 min评分异常，差异有统计学意义(P<0.05)。而10 min评分仍异常，提示患儿窒息时间越长，程度越重。见表3。

表3 Apgar评分异常与SWC结果的关系

2.3 SWC异常与HIE程度的关系：

107名患儿中，56例重度窒息，有34例诊断为HIE,其中轻度7例，中度14例，重度13例。轻度HIE和中度HIE两组间无统计学差异(Pab=0.158 8,P>0.05);轻度HIE和重度HIE、中度HIE和重度HIE组间比较，SWC具有统计学差异(Pac<0.001,Pbc=0.015 9,均<0.016 7)。见表4。

表4 HIE程度与SWC结果[n(%)]

2.4 SWC异常对预测HIE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值：

107例窒息患儿中，34例诊断HIE,正常SWC 11例，异常SWC 23例。73例未发生HIE的患儿中，正常SWC 67例，异常SWC 6例。SWC异常预测HIE的敏感性67.6%、特异性为91.7%,阳性预测值为79.3%、阴性预测值为85.9%。见表5。

表5 SWC异常预测HIE与临床诊断结果的比较(n)

2.5 SWC异常与神经行为发育的相关性：

107例窒息患儿中，有2例放弃治疗死亡，失访31例，2例因出院时间过短未进入随访，共有72例患儿接受随访，30例对照组患儿失访3例。随访年龄为2～34个月龄，通过儿心量表，评估儿童神经行为发育情况，计算出发育商。SWC正常组：85分及以上49例，70～84分5例，69分及以下1例；SWC异常组：85分及以上7例，70～84分4例，69分及以下6例(不成熟SWC:85分及以上5例，70～84分3例，69分及以下3例；无SWC:85分及以上2例，70～84分1例，69分及以下3例)。对照组：27例均85分以上。SWC异常与发育商差异有统计学意义(χ2=34.272,P<0.001)。

本研究中有9例重度异常脑电图患儿，均为异常SWC,初次检查1周后复查aEEG,复查仍为异常SWC患儿，异常程度越重，发育商越低，复查SWC正常患儿，发育商高。见表6。

表6 9例患儿两次SWC和发育商

2.6 SWC异常对预测发育商的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值：

56例发育商正常患儿中正常SWC 49例，异常SWC 7例(不成熟SWC 5例，无SWC 2例);16例发育商异常患儿中，正常SWC6例，异常SWC 10例(不成熟SWC 6例，无SWC 4例)。SWC异常预测发育商异常的敏感性为62.5%,特异性87.5%,阳性预测值为58.8%,阴性预测值为89.1%。

3、讨论

如何早期识别高危儿脑功能状态并早期干预、早期评估神经系统预后一直是新生儿工作的热点。20世界80年代开始aEEG开始被应用于新生儿，aEEG在国内外新生儿重症监护室开始广泛使用[5,6,7]。通常放置在双顶部或中央区域，所产生信号经过放大、过滤、校正、平滑化并以半对数的尺度显示在纵坐标上。以往研究均证实aEEG对于新生儿由于缺氧缺血等原因导致脑损伤的诊断及判断预后均有显著优越性[10,11,12,13,14]。其背景活动、SWC及痫性发作均与正常对照组有显著差异。SWC的出现、数量及类型是帮助评估预后的重要指标。SWC是根据新生儿进入睡眠或清醒不同阶段的振幅和背景不连续程度划分，可分为成熟周期、不成熟周期及无周期。

因我院患者均由外院转入，无分娩后脐血血气资料，Apgar评分评估皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力和反射判断新生儿窒息程度，普遍运用于临床。1 min Apgar评分是评估新生儿娩出状态常用的临床指标[15]。故本研究以1 min Apgar作为评估窒息程度的依据，1 min Apgar≤7分且>3分为轻度窒息，1 min Apgar<3分为重度窒息。刘小晓等[16]研究证实SWC成熟程度与窒息程度存在相关性，窒息程度越重，SWC越异常。本研究中，将正常无窒息的足月新生儿与存在窒息史的新生儿生后36 h内的aEEG进行对比，分析其SWC,正常组与窒息组存在统计学差异，且进一步比较发现，Apgar评分越低，异常时间越长，SWC异常可能性越大，两者对窒息程度的评估具有一致性。

HIE的致病机制分为三个阶段[17]:第一阶段为原始的能量衰竭，发生在最初的6 h内，缺血缺氧启动了潜在的代谢级联反应，导致细胞肿胀，细胞膜溶解；第二阶段即第二次能量衰竭，与氧化的部分恢复和缺血再灌注有关；第三阶段则是以上两阶段的有害过程持续加剧的过程。其中第二阶段有神经元坏死和细胞凋亡，此阶段的严重程度与不良预后相关。以上有害过程持续时间不等，从数小时至1周，有的甚至长达数周。 根据HIE的病理生理过程，通常将生后24～36 h出现周期作为截点，预测HIE患儿预后的准确率最高[14]。而且有研究显示一些早期aEEG重度异常的患儿，在生后24 h出现改善后，2岁时预后可良好[14]。故本研究虽受患儿转入时间不同的限制，选择在生后3～7 d完善aEEG,并评估SWC,仍对预后预测有意义。90%以上正常足月新生儿在出生即具有明显的SWC[18]。SWC缺损往往是脑功能受损的表现，脑电活动异常和缺乏变化性，而SWC小时持续时间长，提示脑功能严重受损。本研究显示根据HIE的临床表现分度与SWC成熟度也有一致性，窒息程度越重，则SWC异常的可能性越大，且在轻度HIE组中SWC异常程度的预测意义较小，但在中度及重度HIE组，SWC异常程度存在高度一致性，可用于评价HIE的程度。本研究显示SWC异常预测HIE的敏感性67.6%、特异性为91.7%,阳性预测值为79.3%、阴性预测值为85.9%,均较高。但也有作者提出，缺氧新生儿随生后时间延长，临床症状已出现，其预测价值降低，而对脑损伤严重程度的评估价值逐渐体现[19]。

Ter Horst等[20]随访14例出生描记aEEG表现为正常电压并且有SWC的患儿神经功能评估只有1例轻度异常，5例正常电压但无SWC的患儿神经功能轻度异常。本研究随访的72例患儿中，正常SWC组发育商正常的比例(49/55)明显高于异常SWC组发育商正常的比例(7/17),则说明SWC对预后是否良好具有高度可预测性。同时，本研究中有9例患儿，初次检查均为异常SWC,1周后复查aEEG,复查仍为异常SWC患儿，异常程度越重，发育商越低，复查SWC正常患儿，发育商高，这与既往研究结论相符，但本研究中复查样本量太少，有待于进一步研究以减少偏倚。另外，有研究显示轻度的伤残可能需要到学龄或更晚的时间才有明显的表现[21],而本研究显示SWC异常对预测HIE、预测发育商的特异性及阴性预测值较高，因此，对于SWC异常、早期随访无明显异常的患儿，应该对其进行更长时间的随访。

正是基于aEEG操作方便，易于判读，SWC在出生后即具有预测HIE的价值，其监测能早期判断脑损伤的程度，了解脑功能转归，并且可预测其远期预后，尤其对于部分缺乏可靠的围产期(产前、产时、产后)评估的新生儿，可作为一个重要的检查手段。生后早期aEEG尤其是SWC可以为窒息患儿的早期干预、远期随访神经发育提供重要依据，从而达到改善窒息患儿的生存率及生存质量的目的。

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文章来源：俞赟,喻萍,潘怡之,缪珀,孙斌.睡眠觉醒周期在足月窒息新生儿中的临床应用及在预后预测中的价值[J].吉林医学,2022,43(03):641-645.