下肢静脉栓塞是血液凝固于下肢深静脉系统，对血液回流产生阻塞所引起的下肢静脉壁炎症改变现象，多由血液高凝状态、血管壁损伤、静脉曲张、长时间久坐、久站等原因造成。剖宫产患者由于处于特殊生理时期，多行动不便，加上手术对机体产生的较大创伤及术中的大量失血，全身血容量急剧减少，血液黏稠度显著增加，更易导致机体血液处于高凝状态，增加下肢静脉栓塞发生风险，影响对患者术后恢复造成严重影响，并会增加其病死风险[1,2]。因此，临床需积极寻找可能导致剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生的影响相关因素，并及时采取有效措施进行预防。已有研究[3]报道，年龄、胎数等均为女性围产期下肢静脉栓塞发生的主要原因。但仍有其他因素有待进一步研究发现。鉴于此，本研究主要统计剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生率，并进一步分析导致下肢静脉栓塞发生的影响因素，为后续临床制定针对性措施进行防治，以及改善患者预后提供一定参考依据。具体如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，收集2018年3月至2020年8月于中牟县妇幼保健院进行剖宫产的385例患者临床资料，根据剖宫产术后下肢静脉栓塞发生情况将其分为两组。发生下肢静脉栓塞组患者21例，年龄21～40岁，平均(29.48±2.88)岁；孕周37～40周，平均(38.49±0.21)周；孕次1～4次，平均(2.21±0.18)次。未发生下肢静脉栓塞组患者364例，年龄21～37岁，平均(29.49±2.86)岁；孕周37～40周，平均(38.53±0.22)周；孕次1～3次，平均(2.18±0.15)次。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(伦审号20210305)。

1.2 纳排标准

纳入标准：(1)可耐受麻药的患者；(2)凝血功能正常的患者；(3)均于本院完成分娩的患者；(4)临床资料完整；(5)胎儿发育正常；(6)首次进行剖宫产的患者；(7)足月分娩的患者；(8)剖宫产前双下肢皮肤完整，无紫癜、皮炎等皮肤疾病。

排除标准：(1)下肢存在残疾，无法正常活动的患者；(2)阴道分娩失败转为剖宫产的患者；(3)存在腿部外伤的患者；(4)合并恶性肿瘤的患者；(5)存在严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病的患者；(6)合并严重感染性疾病的患者；(7)剖宫产前存在下肢静脉栓塞的患者；(8)存在血液系统疾病的患者；(9)既往存在下肢手术史的患者。

1.3 方法

资料中下肢深静脉栓塞诊断方法，通过医院电子病历系统查阅患者病历资料，统计其剖宫产术后下肢静脉栓塞发生情况。资料中下肢静脉栓塞诊断方法为：所有患者均进行剖宫产手术，并于术后2～7 d采用彩色多普勒超声波诊断仪(丹东东方医疗电子有限公司，型号PHOENIX 6000)对患者进行下肢静脉超声检查，了解患者下肢静脉栓塞发生情况，具体检查方法为：患者取仰卧位，采用高频线阵探头(5～10 MHz)对腹股沟区域进行相应横切扫查，待股总静脉确认后，依次探查股浅静脉、骨股深静脉近心端、胫前及胫后静脉；然后患者取右侧卧位，指导患者将左下肢放置于右下肢上，然后轻微屈曲膝关节，探查左腘窝位置的小腿静脉丛、腘静脉及胫后静脉；再指导患者取左侧卧位，将右下肢放置于左下肢上，并轻微屈曲膝关节，对右侧腘静脉、远深静脉进行探查。观察各段静脉走行、管腔内经、管腔壁变化情况，并分析其具体回声、血流通畅、充盈情况。若出现以下情况则定义为出现下肢静脉栓塞：(1)管腔内存在实性回声；(2)血流充盈缺损或无血流信号，且对远端肢体进行挤压时血流无消失、减弱或增强；(3)管腔增宽，加压后管腔无法完全压瘪。将发生下肢静脉栓塞患者临床资料纳入发生下肢静脉栓塞组，将未发生下肢静脉栓塞患者临床资料纳入未发生下肢静脉栓塞组。

实验室指标，查阅患者相关病历资料，统计其剖宫前血浆D-二聚体(D-D)水平(≥2.6 mg/L、<2.6 mg/L)、血清C反应蛋白(CRP)水平(>10.0 mg/L、≤10.0 mg/L)、血清甘油三酯(TG)(>1.7 mmol/L、≤1.7 mmol/L)、血清总胆固醇(TC)(>5.18 mmol/L、≤5.18 mmol/L)水平，并根据医院实验室检查时正常取值范围作为分组界值进行分组。资料中实验室指标测定方法具体操作，于患者入院次日清晨，采集6 mL空腹状态下的外周肘静脉血，分别装入2个含有草酸钠试剂的真空抗凝管中；其中1管于22～25℃室温放置30 min后进行离心操作(离心速率为3 000 r/min，离心半径为10 cm，离心时间为5 min)，取血清，采用散射免疫比浊法测定血清CRP水平，试剂盒选自中元汇吉生物技术股份有限公司。采用氧化酶法测定血清TG水平，试剂盒选自安徽信灵检验医学科技股份有限公司。采用COD-PAP法测定血清TC水平，试剂盒选自上海永昶医学诊断用品有限公司。另1管立即轻轻颠倒5～10次，5 min后进行离心操作(离心速率为3 000 r/min，离心半径为10 cm，离心时间为5 min)，取血浆，采用胶体金法测定血浆D-D水平，试剂盒选自天津中新科炬生物制药股份有限公司，所有操作均严格按照试剂盒说明进行。

基线资料收集方法，设计基线资料调查表，调查表克伦巴赫系数为0.826，收集患者年龄、分娩时孕周、孕次、妊娠前体质量指数(BMI)(>24 kg/m2、≤24 kg/m2)、术后活动时间(>3 h/d、≤3 h/d)、产次(初产妇、经产妇)、巨大儿(是、否)、口服避孕药史(有、无)、多胎妊娠(是、否)、糖尿病史符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]中相关内容，存在代谢紊乱症状(如多饮、多尿、体重下降、皮肤瘙痒等)，餐后2 h血糖达11.1 mmol/L及以上，或空腹血糖达7.0 mmol/L及以上)、血栓史(有、无)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件研究数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验；用单因素和多因素Logistic回归分析影响剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生情况

385例剖宫产患者，术后有21例发生下肢静脉栓塞，下肢静脉栓塞发生率为5.45%(21/385)。

2.2 剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞与未发生下肢静脉栓塞的基线资料及实验室指标比较

剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞组与未发生下肢静脉栓塞组的年龄、分娩时孕周、孕次、产次、巨大儿、口服避孕药史、多胎妊娠、血栓史、受教育程度、血清TG、TC水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；发生下肢静脉栓塞组患者血浆D-D水平≥2.6 mg/L、血清CRP水平>10.0 mg/L、妊娠前BMI>24 kg/m2、术后活动时间≤3 h/d、糖尿病史占比(71.43%、76.19%、76.19%、71.43%、52.38%)大于未发生下肢静脉栓塞组患者(25.27%、25.00%、33.52%、35.99%、17.03%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。 

表1 剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞与未发生下肢静脉栓塞的基线资料及实验室指标比较

2.3 剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞与未发生下肢静脉栓塞的Logistic回归分析结果

将剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生情况为因变量，发生下肢静脉栓塞赋值为“1”，未发生下肢静脉栓塞赋值为“0”，将2.2中初次证实为可能的影响因素(血浆D-D水平、血清CRP水平、妊娠前BMI、术后活动时间、糖尿病史)纳入自变量并赋值，赋值见表2。经Logistic回归分析得出，D-D≥2.6 mg/L、CRP>10.0 mg/L、妊娠前BMI>24 kg/m2、术后活动时间≤3 h/d、合并糖尿病均是剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞的危险因素差异有统计学意义(OR>1,P<0.05)。见表3。  

表2 自变量赋值说明  

表3 剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞影响因素的Logistic回归分析结果  

3、讨论

下肢静脉栓塞是剖宫产患者术后常见的并发症，易使下肢出现肿胀、疼痛等症状，严重时可合并急性肺栓塞，对患者的生命安全造成严重威胁[5]。本研究385例剖宫产患者术后有21例发生下肢静脉栓塞，下肢静脉栓塞发生率为5.45%，可见剖宫产患者术后下肢静脉栓塞具有一定发生风险，会对其术后恢复造成不利影响。因此，对影响剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生的相关因素进行深入探究，并采取相应措施进行预防，对保护患者身心健康具有重要意义。

本研究通过单因素及多因素Logistic回归分析发现，D-D≥2.6 mg/L、CRP>10.0 mg/L、妊娠前BMI>24 kg/m2、术后活动时间≤3 h/d、合并糖尿病均是剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞的危险因素。分析原因在于，(1)D-D是纤维蛋白的降解产物，当机体血液存在高凝状态时，其水平会有所升高[6]。D-D水平较高可自血液中析出结晶，并于血管壁大量沉积，直接损伤血管内膜，从而促进血小板异常活化，引起血小板聚集；此外，剖宫产过程中伴随的大量失血、排汗等会进一步增加血液粘稠度，促进血管内微血栓的形成，从而增加下肢静脉栓塞发生风险[7,8]。对此建议，临床可通过调整患者饮食习惯，嘱咐患者多食用易消化的低脂肪、高蛋白的食物，多饮水、多食用新鲜蔬菜水果，以便降低机体血液黏稠度，加快患者血流速度，以降低术后下肢静脉栓塞发生风险[9,10]。术后还需及早使用医用弹力袜对患者进行干预，以增加患者血液循环速度，减少血液凝滞。，降低下肢静脉栓塞发生风险。(2)CRP是一种急性炎症反应蛋白，可诱导巨噬细胞表达组织因子，并促进血管内皮细胞粘附分子-1及细胞间粘附分子-1的合成与分泌，激活凝血系统，引起凝血纤溶机制失衡，促进血栓的形成[11]。术前患者CRP升高预示机体存在一定炎症反应，加上剖宫产对机体产生的损伤，会加重炎症反应，激活凝血系统，增加血栓形成风险[12]。对此建议，临床可通过监测CRP水平并及早给予相应抗炎药物治疗方法减轻机体炎症反应，预防下肢静脉栓塞的发生。(3)妊娠前BMI是评价机体胖瘦程度及身体发育状况的指标，妊娠前BMI过大的患者妊娠期间由于胎儿生长需要，其BMI会进一步增大，会导致机体血流速度较慢，血液粘稠度较高，加上剖宫产术中麻醉会促进下肢肌肉松弛及周围静脉扩张，可进一步增加血流滞缓程度，引发下肢静脉栓塞。对此建议，患者妊娠期时应积极锻炼，健康饮食，合理控制体重，并避免久坐、久站，增加下肢活动度，以促进血液循环，避免血液滞缓引发下肢静脉栓塞[13]。(4)剖宫产属于有创分娩方式，患者术后疼痛感明显，加上患者分娩后身体较为虚弱，早期需卧床休息，活动时间较少。术后长期卧床容易导致患者腿部静脉处于长期的低流率及低剪切速率状态，影响下肢静脉血液回流，使得血液产生瘀滞，造成局部凝血酶大量聚集，纤维蛋白活性显著下降，易形成下肢静脉栓塞[14]。因此，术后早期应对患者下肢进行适当按摩，并使用弹力袜促进患者下肢血液循环，鼓励患者尽早进行翻身、下肢被动及主动活动，当患者身体状况允许时，嘱咐其尽早下床活动，增加下肢血流速度，预防血液瘀滞引发的下肢静脉栓塞。(5)长期高血糖会使血浆脂蛋白糖基化，导致血小板摄取的低密度脂蛋白量显著增加，造成血小板活性增强，诱发血小板聚集，使机体血液处于高凝状态，增加下肢静脉栓塞发生风险[15]。且长期高血糖状态还会导致机体出现微炎症，损伤下肢静脉血管内皮细胞，引起下肢静脉血液循环障碍及微血栓形成，增加下肢静脉栓塞发生风险。对此建议，对于具有糖尿病史的孕妇，临床需密切监测患者血糖水平，并及时给予相应降糖药物进行治疗，以改善机体血糖水平，降低血液高凝状态，预防下肢静脉栓塞的发生。

综上所述，剖宫产患者术后下肢静脉栓塞具有一定发生风险，血浆D-D水平≥2.6 mg/L、血清CRP水平>10.0 mg/L、妊娠前BMI>24 kg/m2、术后活动时间≤3 h/d、合并糖尿病均是剖宫产患者术后发生下肢静脉栓塞的危险因素。但本研究也存在一定局限性，如所选研究对象均为单家医院回顾性病例，可能存在选择偏倚，今后还需选择多中心样本量进行前瞻性队列分析，以便进一步验证研究结果的准确性。临床需针对上述因素制定科学、有效的干预措施，以期降低剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生风险，改善其预后。

参考文献:

[1]张春梅,杨涛,安娜,等.孕产妇发生下肢深静脉血栓的相关影响因素[J].中国医药导报,2018,15(36):81-84.

[2]姚杰,杨涛,郝斌,等.妊娠和产褥期静脉血栓栓塞的临床特征及治疗[J].中华围产医学杂志,2020,23(3):203-207.

[3]闫金梅,张秀飞,王毅,等.围产期下肢深静脉血栓形成的危险因素及护理预防对策[J].血栓与止血学,2017,23(2):350-351,354.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[5]叶任,王迪,李洁.围产期下肢深静脉血栓形成35例诊疗分析[J].中国医刊,2018,53(6):629-632.

[6]梁凌云,陈艳霞,何艳.高水平D-二聚体在血栓性疾病诊断中的临床价值[J].检验医学与临床,2019,16(10):22-25.

[7]孔令尚,刘彪,沈奥林,等.外周血miR-483-3p联合D-二聚体检测对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].安徽医学,2018,39(5):505-508.

[8]郑春莲,杨建科,童小东,等.下肢深静脉血栓形成患者血清IL-6､D二聚体和C反应蛋白的表达特征及干预后的变化[J].血栓与止血学,2018,24(5):815-816,820.

[9]陈红月,谭淑卓,王霞,等.子痫前期患者剖宫产术后静脉血栓的高危因素及预防措施[J].中国妇幼保健,2018,33(8):1727-1728.

[10]黎先萍,李娟.血清D-二聚体､同型半胱氨酸及Wells评分对剖宫产术后并发下肢深静脉血栓的临床预判价值[J].现代预防医学,2017,44(22):188-191.

[11]刘真,孙瑜.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素及预后分析[J].中国医刊,2018,53(4):84-88.

[12]丁萌,张青云,景阳,等.C-反应蛋白､白介素-6和D-二聚体在下肢深静脉血栓形成患者干预前后血清中的表达及意义[J].中国实验诊断学,2017,21(1):63-65.

[13]闫莉丽,张春梅,杨涛.妊娠晚期静脉血栓栓塞症发生的危险因素分析及其改善措施研究[J].中国计划生育和妇产科,2019,11(10):92-96.

文章来源:薛蕾.剖宫产患者术后下肢静脉栓塞发生状况及影响因素[J].临床研究,2024,32(01):19-22.