新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19），简称“新冠肺炎”，是指由新型冠状病毒（SARS⁃CoV⁃2）感染引起的急性呼吸道传染病。上海市公共卫生临床中心是上海市新冠肺炎病例定点收治单位，疫情开始至2020年4月中旬共收治确诊病例600余例。

2020年2月9日开始，上海市卫健委派遣上海市多家中医医院的专家团队入驻上海市公共卫生临床中心新冠肺炎病房参与患者的救治，专家们询问病情、望闻问切、辨证论治，入驻后1周内实现了病区患者中医参与治疗率达90％以上。在中西医共同治疗下，截至4月16日，上海市公共卫生临床中心治愈出院患者累计达489例，治愈率达到80％以上；其中，收治本土病例327例，已出院319例，出院率为97.6％；收治境外输入性病例275例，已出院170例，出院率为61.8％。本研究我们回顾性观察分析了国内疫情暴发时期的1个月内上海市公共卫生临床中心收治的100例新冠肺炎病例的临床诊疗、治疗转归情况，现总结分析如下。

1、资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准　

新冠肺炎的诊断参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］中的相关标准。

中医辨证分型参照《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》［2］中的相关标准，由两位中医副主任医师共同诊断。

1.1.2 纳入标准　

①鼻、咽拭子新冠病毒核酸检测两次均为阳性；②年龄≥18岁。

1.1.3 排除标准　

①合并心、肝、肾、脑等重要脏器及血液系统严重原发疾病伴功能不全的患者；②拒绝使用中药饮片的患者。

1.2 一般情况　

100例病例均为2020年1月22日至2020年2月10日上海市公共卫生临床中心A4病区收治的新冠肺炎确诊患者。其中轻型8例，普通型87例，重型5例；男性56例，女性44例；年龄24～71岁，平均（43.9±12.9）岁。

1.3 治疗方法　

1月22日至2月8日，所有患者主要采用西医综合疗法加中成药（疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、双黄连口服液、宣肺止嗽合剂等）的治疗方案。2月9日中医专家团队入驻病房后，维持所有患者既往西医治疗方法，包括卧床休息、氧疗、阿比多尔（2片／次，3次／d）或洛匹那韦利托那韦（2片／次，2次／d）等抗病毒治疗，病情较重者继续抗感染、抗炎、维持电解质及酸碱平衡、退热等对症处理，但停用当前服用的中成药，辨证后给予不同中药汤剂治疗。根据《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》［2］，主要分为以下4种证型立法用方。

（1）热毒闭肺型：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少、或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，喘憋、动则气喘，舌质红、苔黄腻或黄燥，脉滑数；治以化湿泻浊、清热解毒，予平胃散、达原饮、甘露消毒丹等加减；

（2）湿毒郁肺型：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红、苔白腻，脉濡；治以宣肺解毒、通腑排毒，予麻杏石甘汤、宣白承气汤加减；

（3）肺脾气虚型：气短，倦怠乏力，纳差，呕恶，痞满，大便无力或便溏不爽，舌淡胖、苔白腻，脉沉细；治以健脾补肺，予四君子汤加减；

（4）气阴两虚型：咳嗽，无痰或少痰或咳痰不爽，气短乏力、动则加重，口干口渴，盗汗或自汗，手足心热，舌体瘦小、质红或淡、苔薄少或花剥，脉沉细或细数；治以益气滋阴，予沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、泻白散、升降散等加减。

以上前两型为临床治疗期用药，后两型为恢复期用药。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 舌象、脉象与中医证候　

观察记录入院时患者的舌象、脉象等，并参考《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》［2］综合判断患者的中医证候。

1.4.2 临床症状　

分别于入院时、中药饮片干预前后观察记录患者的临床症状变化情况，包括发热、恶寒、咳嗽、咳痰、胸闷、恶心、腹泻等新冠肺炎相关主要症状。

1.4.3 炎症及免疫相关指标　

分别于患者服用中药汤剂前及服药后1周，检测并观察炎症、免疫相关生化指标的情况，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT％）、淋巴细胞计数（LY）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症相关指标及CD4＋、CD8＋等免疫相关指标。

1.4.4 肝损伤情况　

分别于服中药汤剂前及服药后1周，检测患者的肝功能，观察判断患者的药物性肝损伤［3］情况。

1.4.5 临床结局与转归　

观察统计患者的病愈出院情况、病死情况、平均住院时间、肺炎感染灶吸收情况、病情转归等。

1.5 统计学方法　

研究数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料采用例数（百分比）进行统计描述。正态分布的计量资料采用x－±s进行统计学描述，比较分析采用t检验；非正态分布的计量资料的比较采用校正t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 舌象、脉象与中医证候的情况　

结果发现，本研究中新冠肺炎患者的中医证型主要以热毒闭肺型、湿毒郁肺型、肺脾气虚型三型为主。患者的舌象、脉象表现分为4类：①舌质红、苔黄腻，脉滑者36例（占36.0％）；②舌质红、苔白腻，脉滑者33例（占33.0％）；③舌质淡胖、苔薄，脉沉细者29例（占29.0％）；④舌质红、苔少，脉细者2例（占2.0％）。前三类舌象、脉象表现占绝大多数。

结合临床表现及舌象、脉象，本研究中患者的中医辨证主要分为实证和虚证两大类。实证占69.0％，虚证占31.0％，实证明显偏多。实证主要为湿邪和热邪致病为主，热重于湿时舌象、脉象表现为舌质红、舌苔黄腻、脉滑，归为热毒闭肺型；湿重于热时表现为舌质红、舌苔白腻、脉滑，归为湿毒郁肺型。虚证主要为肺脾气虚，气阴两虚偏少。见表1。

表1　患者舌象、脉象及中医证候情况（n＝100）

2.2 临床症状变化情况　

所有患者入院时，发热者8例（占8.0％），存在咳嗽、咳痰等呼吸道症状者27例（占27.0％），纳差、腹泻或便秘等消化系统症状者22例（占22.0％），无任何症状者43例（占43.0％）。2月9日统一应用中药汤剂前，57例有症状患者的发热、咳嗽、咽痛、乏力等症状经西医及中成药治疗后，部分患者有所好转，但症状完全消失者仅5例，仍有8例患者发热，22例患者咳嗽、咳痰，12例患者纳差、腹泻，10例患者便秘，共计52例（占52.0％）。

2月9日服用中药汤剂以后，52例患者上述症状均有不同程度改善。①8例发热患者，服用布洛芬混悬液后仍反复发热，汤药中重用石膏、麻黄、大青叶等发汗退热中药后，体温不仅在3d内迅速恢复正常、且不反复。其中，有2例70余岁女性患者出现高热、体温反复39.0℃以上，合并胸闷、气促症状，胸部CT提示感染病灶较治疗前进展，有重型转为危重型的风险，治疗上给予阿比多尔或洛匹那韦利托那韦片（克立芝）抗病毒＋激素退热＋莫西沙星抗感染＋丙种球蛋白、胸腺肽调节免疫后，患者仍出现发热反复情况，且胸部CT示感染病灶持续增多，ESR、CRP等炎症指标显著升高，CD4＋计数持续偏低；查体发现2例患者均舌苔黄厚腻、脉滑数，辨为热毒闭肺证，予宣白承气汤、平胃散加减方治疗（方中重用石膏）。药后患者体温逐渐恢复正常，舌苔转为薄黄，纳差、胸闷症状渐趋好转，ESR、CRP等指标降至正常，CD4＋计数接近正常。②22例咳嗽、咳痰患者，前期应用复方甲氧那明、磷酸可待因止咳效果不佳，采用中药汤剂，尤其方中加用杏仁、枇杷叶、川贝母等止咳药及陈皮、茯苓、瓜蒌等化痰药后，咳嗽频率明显减少，黏痰变稀薄、易于咳出。③12例纳差、腹泻患者，采用中药汤剂，尤其方中加用佩兰、藿香、苍术等和胃化湿药，鸡内金、焦山楂、炒麦芽、炒稻芽等健脾开胃药后，1周内食欲恢复、腹泻明显改善。④10例便秘患者，采用大承气汤加益气养阴、润肠通便中药后，平均2d内大便均变通畅。

2.3　炎症及免疫相关指标变化情况　

中药汤剂治疗前与治疗1周后比较，患者的血清WBC、ESR、CRP等炎症指标及CD4＋等免疫指标差异有统计学意义，均得到明显改善（P＜0.05）。见表2。

表2　患者炎症指标及免疫指标变化情况比较（n＝100）

2.4 肝损情况及肝功能指标变化情况　

中药汤剂治疗前，共有16例患者已存在轻度肝损伤；将服药治疗前及治疗1周后的肝功能指标（ALT、AST、TBIL、DBIL）进行比较，发现治疗后有2例患者的肝功能恢复正常，其余14例仍存在肝损伤，但均为轻度，且治疗前后肝功能各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。其余84例患者在中药汤剂治疗前及治疗1周后肝功能各项指标均在正常范围内，提示中药汤剂治疗新冠肺炎患者未造成药物性肝损伤。

表3　伴肝损伤患者中药汤剂治疗前后肝功能指标变化情况比较（n＝16）

2.5 临床转归情况　

本研究中，截至2020年2月27日，有81例（81.0％）患者病愈出院，19例（19.0％）患者仍在治疗中，病死率为0％。出院患者的平均住院时间为（16.0±5.8）d。5例重型患者中有3例病愈出院，剩余2例病情转轻，未向危重型发展，危重症转化率为0％。81例出院患者中，仅有5例（6.2％）患者胸部CT提示肺炎感染病灶完全吸收，剩余76例（93.8％）患者胸部CT仍提示存在不同程度的异常病变。

3、讨论

2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情肆虐，中医药积极参与救治患者，在提高治愈率、缩短治疗时间、降低病死率、减少后遗症等方面成效明显［4⁃5］。对于此次新冠肺炎的中医诊疗，通过前期相关研究总结［6⁃7］发现，本病的主要致病因素为湿毒，可称之为“湿毒疫”或“湿瘟”，病位在肺、脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”，治宜分消湿热、宣畅气机、疏利透达。在国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］中将新冠肺炎的临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型。轻型有寒湿郁肺、湿热蕴肺型，普通型有湿毒郁肺、寒湿阻肺型，重型有疫毒闭肺、气营两燔型，危重型有内闭外脱型。2019年年底，上海地区冬季不甚寒冷，气温波动较大，故而本地区初期患者多表现出舌质暗红、少津，舌苔中后部薄黄腻，脉细滑数、寸脉关上尤甚的临床特征，提示上海地区病患多以湿邪或湿热为主，病机为湿热疫毒，并未观察到有寒湿阻肺型病例。因此上海在全国诊疗方案基础上进行适当修改，制定了《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》［2］，主要分为热毒闭肺型、湿毒郁肺型、肺脾气虚型、气阴两虚型等4种证型立法用方。本研究中观察对象无危重型患者，未见内闭外脱型，实证主要为热毒闭肺型及湿毒郁肺型，虚证肺脾气虚多见于气阴两虚。中医治疗方案初期以清热化湿解毒为主，后期侧重补益脾肺。

本研究中43.0％的新冠肺炎患者无任何症状，52.0％的患者使用西药加中成药治疗效果不理想，在辨证使用中药汤剂后发热、咳嗽、咳痰、纳差、腹泻等症状改善显著，起效快，显示出中医药尤其中药汤剂在新冠肺炎治疗中的独特优势。

（1）退热起效快：入院后很多新冠肺炎患者表现为高热，应用西药抗病毒、抗感染治疗后发热易反复，且CT示肺部感染病灶持续增多，中医专家重用发汗退热中药后，体温常在3d内恢复正常且不反复；尤其对于5例重型患者的退热作用显著且不反弹，经过中西医结合治疗，避免了患者气管切开及转为危重症的风险。

（2）止咳、化痰效果好：对于普通型患者，中药止咳、化痰作用显著；另外对于用上了呼吸机的重症患者，大剂量氨溴索仍不能解决黏痰阻塞气道的问题，中医专家将加入了陈皮、茯苓、瓜蒌等的中药汤剂经胃管注入患者体内，有效降低了痰栓堵住气管的风险。

（3）调节胃肠道功能效果好：由于大热、大汗，津液耗伤明显，部分患者出现大便数日不解，特别是重症患者，采用乳果糖口服溶液（杜密克）鼻饲、甘油灌肠剂灌肠和肛管排气，均效果甚微，肠道管理成为难题；加用大承气汤及益气养阴、润肠通便的中药后排便效果明显，腹胀也缓解，十分有利于肠道营养等支持对症处理。中医五行生克理论提到“金克木”，肺金受损后，肝木疏泄功能不足，以致脾土运化功能失常，导致很多患者出现纳差、恶心，此外，洛匹那韦利托那韦片等抗病毒药物易引起腹泻等不良反应，中医专家在方剂中加用佩兰、藿香、苍术等和胃化湿药，较快改善了患者胃肠道不适症状，并增加食欲，有利于疾病恢复。

新型冠状病毒与其他冠状病毒相同，会刺激患者的先天免疫系统，致使体内大量释放细胞因子，造成细胞因子风暴和急性炎症反应［8］，这会导致全身血管更为脆弱，引发急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭。在上海地区首批确诊的新冠肺炎重症患者中，出现细胞因子风暴者最多见。本研究中，患者多为轻型和普通型，其治疗前后血清WBC、ESR、CRP等炎症指标及CD4＋等免疫指标差异有统计学意义，均得到明显改善（P＜0.05），考虑到轻症患者有自愈性，尚不能全部归结为中药汤剂的功效。但本研究中5例重症患者的炎症指标初期均不同程度升高，使用激素、抗病毒药、免疫增强剂等后病情仍在进展，使用中药汤剂1周后炎症指标降至正常，CD4＋显著提高，提示中药可能通过多种途径调节机体炎症反应，从而减轻细胞因子风暴的发生。对于此类体内存在炎症及免疫异常的患者，病区中的中医专家常用中药黄芪、白芍、淫羊藿、鱼腥草、丹参等。但是，需要注意的是，邪盛体虚时治疗首当祛邪，不可贸然使用补益药；在新冠肺炎初期治疗过程中，应以祛邪为主，慎用黄芪、人参、党参之类补益药，而后期邪去正虚时，可适当加入补益药以扶助正气。

2019年我国专家在消化疾病领域知名期刊Gastroenterology发表了题为《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》的研究论文，认为我国药物性肝损伤的最主要因素为各类保健品和传统中药，占26.81％［9］，以致在此次新冠肺炎救治初期让西医专家对中药的应用增添了忧虑与迟疑。但本研究通过对100例新冠肺炎病例的回顾性总结发现，存在肝损伤的患者有16例，均为入院时用药前即出现肝损伤，考虑与新冠病毒感染引起的全身性炎症反应所致肝损伤相关［10］；所有16例肝损伤患者在未用保肝西药的情况下，加用中药汤剂茵陈连翘汤、小柴胡汤加减治疗，肝功能损伤未进一步加重，肝功能各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），且另外84例肝功能正常患者在中药汤剂治疗前、后肝功能各项指标均在正常范围内。本研究结果表明，正确使用中药治疗新冠肺炎并不会增加肝损伤的发生率。此外，93.8％的新冠肺炎患者出院时胸部CT显示肺炎感染病灶未完全吸收，一部分患者可能逐步形成肺纤维化，影响后期生活质量。为阻止或延缓恢复期患者肺脏纤维化，中医专家建议随访期间患者可以遵医嘱，通过服用益气通络、软坚散结的中药，如在辨证基础上选用桃仁、丹参、橘络、丝瓜络、海藻、海蛤壳等早期干预，以减缓肺部纤维化病灶的发展，改善肺功能之损伤。

综上所述，新冠肺炎的中药治疗方案具有普适性，但仍需因人、因地制宜，随证加减。病区中医专家组提出以下几个治疗重点需重视：①鉴于目前尚无特效抗新型冠状病毒药物［11］，中药金银花、连翘、蒲公英、野菊花等解毒中药可贯穿治疗始终。②需尽早抑制肺间质炎症反应，预防肺间质纤维化；根据上海专家组意见，建议核酸转阴出院患者可遵医嘱服用含蝉蜕、僵蚕、赤芍、桃仁、丹参、郁金等的中药方剂。③应注重保护肝功能，新型冠状病毒致肝脏损伤的机理目前不明，因此中医可以早干预，如方剂中加用垂盆草、虎杖等清热祛湿解毒药物。④改善恶心、纳差、腹胀等消化道症状，应注重化湿药、健脾药对脾胃运化的改善作用，如苍术、茯苓、山药、白术、鸡内金等。⑤应加强通腑排毒药的使用，中医温病学中有“汗，吐，下”三法，针对新冠肺炎，注重通腑药物的应用，可加快排毒，如方中加用生大黄、藿香、黄连、莱菔子等。

总之，中西医结合治疗，特别是辨证应用中药汤剂可明显减轻新冠肺炎患者发热、咳嗽、纳差、腹泻等主要临床症状，改善体内炎症反应及免疫失调，降低病死率及危重症转化率，且不会造成药物性肝损伤，后续随访期间还有望减少出院后患者肺纤维化的发生。但也应认识到，本研究是对于突发公共卫生事件的病例回顾性分析，未能进行随机对照的前瞻性研究，尚不能排除某些导致偏倚因素的影响，如病情的自然转归、协同用药以及主观倾向等因素。但本研究结果及提到的治疗经验依然在新冠肺炎救治工作中具有独特的参考价值。

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基金项目:国家科技重大专项基金“突发急性传染病中医药早期临床救治体系及预案研究”项目(2017ZX10305501);上海市科委第二批应急科技攻关项目(20411950200);上海市卫健委中医药防治新型冠状病毒肺炎应急专项(2020NCP001).