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浅析在治疗新型冠状病毒肺炎中应用论截断扭转法的效果

2020-05-15 370 上传者：管理员

摘要：新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）人群普遍易感，且传变快，易出现闭脱危症。截断扭转法是20世纪70年代姜春华先生针对传染病引起的急性热病及危重症提出的治疗理念，后经过不同医家的发挥，该理念对不同疾病均有重要指导意义。截断扭转即在治疗疾病的过程中，及早采取果断措施和使用特效方药，以直捣病巢，迅速祛除病原，杜绝疾病的自然发展和恶化，以防变证为危重症，缩短病程；若不能做到急速祛灭病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病突变，为进一步的治疗争取时间，制造条件，对挽救生命，改善预后具有重要意义。截断扭转法特点为使用特效方药与“先证而治”。特效方药是通过不断地临证及博阅古籍，找寻一病一方，特别针对疫病，人群染病特点具有相似性，特效方药的使用可帮助控制疾病传播及缓解医疗压力，是新冠肺炎防控的重要利器。“先证而治”是为不固循疾病发展顺序，提前用药，截断病势。针对急症重症，重剂清热解毒药或下法或凉血药，不局限于见证而用，有发展趋势便可提前使用。在对COVID-19的中医救治，在不同阶段均可结合截断扭转法，尽快截断病因、扭转病势，通过“先证而治”，以迅速纠正病理状态、改善正常生理功能，对改善患者预后具有重要意义。

关键词：
中医药疗法
截断扭转法
新型冠状病毒肺炎
特效方药
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新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是以发热、干咳、气促为主要临床表现的急性呼吸道传染病。在国家卫生健康委员会领导下，我国果断采取中西医并重的救治模式，疗效再次获得肯定。截断扭转法是此次COVID-19救治中，重点探讨和应用的中医治则之一[1]。今结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》及通讯作者在支援宜昌抗疫期间的治疗案例，阐述截断扭转法对COVID-19中医治疗的指导意义。

1、截断扭转法的形成与内涵

截断扭转法的形成，源于历代医家对急性病的认识。《黄帝内经·阴阳印象大论》有言：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”，其说明了疾病传变之快，应在疾病的初期截断病邪，阻止疾病的进一步发展，亦体现了广义的中医“治未病”理论思想。后吴又可提出“疏利膜原，扭转病位”、“客邪贵乎早逐”，认为疫病急证应急攻，先证而治，即在下一个变证前预见性的使用药物逐邪，药先于证。著名中医学家姜春华教授早年时期，见诸多疫疠横行，故广阅医学古籍，以求治疫之法。通过不断的实践总结，姜老在20世纪70年代归纳并提出了截断扭转法，其定义为[2]：“截断是指采取果断措施和特效方药，直捣病巢，迅速祛除病原，杜绝疾病的自然发展和恶化；如不能急速祛灭病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病突变，为进一步治疗争取时间，制造条件”。姜老生前针对流行疫病提出了截断法的概念，对指导疾病的防治与改善临床预后有重要意义。

2、截断扭转法在新冠肺炎治疗中的应用

在疫情防控过程中，国家卫生健康委员会通过临床一线的中医工作者采集的中医四诊资料，总结COVID-19的证候特点，在COVID-19各版本诊疗方案均采取中西医并重的方案推荐模式，为COVID19诊疗提供了重要的参考依据。COVID-19存在无症状潜伏期，且传变快，易转为危症，在中医辨证施治过程中及时应用截断扭转法，可达到“未病防治”“既病防变”、有效阻断病情发展的积极效果。诊疗方案中的中医诊疗部分，多处均体现了截断扭转法的学术思想，现管窥如下。

2.1特效方药以准确截断病因

截断扭转的第一个特点为“快速取效”[3]，即为特效方的使用。姜老认为“特效方药是截断扭转的重要手段”[1]。吴又可对疫病的治疗，提出“一病只有一药之到病已”的观点。后徐灵胎有云：“一病必有主方，一方必有主药”。疫病具有易感性、流行性，由特定疫毒所致。特效方药的使用，对控制疫病蔓延具有重要意义。中医药在抗疫诊疗过程中，筛选出“三药三方”[4]并应用临床，获证实有良好疗效，故纳入COVID-19诊疗方案并积极推广，对帮助人类战胜疫情有重要意义。其中“清肺排毒汤”备受关注。此次疫病以“寒湿”为重要病机，专家组根据疾病临床特点，选用麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、小柴胡汤化裁组合成清肺排毒汤，功效为宣肺透邪，清热化湿，健脾化饮，适用于轻型、普通型、重型各型患者，危重型患者亦可酌情使用[5]。2020年3月24日，国家中医药管理局专家组成员王融冰在国务院联防联控机制新闻发布会上介绍，截止至3月23日样本数据，1265例确诊患者加入清肺排毒汤治疗，无一例转为重型及危重型，98%的患者已治愈出院，总有效率达97%，且无存在肝损害，并提出该汤剂的使用对象可扩展至疑似病例[6]。该方药无疑是本次疫病的特效方药，疗效确切，可截断病因，控制病情发展，为疫情防控发挥了重要作用。

2.2先证而治以及时控制病情

“先证而治”是姜老提出的第二个关于截断法的学术观点[3]。其含义为在掌握疾病发生发展规律的基础下，料知预后，提前一步，阻止传变，在相应的下一个证出现之前预先给予措施。叶天士有云：“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终传变，胸有成竹，而后施之以方”，因此截断法的需先辨病定方，辨证化裁，辨病辨证结合，才能达到“先证而治”的效果。在COVID-19第四版诊疗方案中，开始设立“医学观察期”，并推荐使用“连花清瘟”等中成药提前干预治疗，治以清瘟解毒或散寒化湿，阻止发病或轻症向重症发展。

“早逐客邪，重视下法”，通腑泻下也是“先证而治”的重要方法，可快速扭转急症。在COVID19第七版诊疗方案中，在“危重型”中提及，“出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5-10g”。此次“寒湿疫”以寒湿伤阳为基线，病位在肺、脾，与心、肝、肾密切相关，病势发展可寒湿蕴而化热、变燥伤阴，渐致瘀证甚则闭脱危命[7]。姜老认为，“急症应急攻”。邪结于内，耗伤真阴，应截断扭转，急下存阴，并逐邪于下。“得大黄促之而下，实为开门祛贼之法”。同时不应拘泥于结粪，“大便不畅”便可下之。邪泻于下，肺与大肠相表里，腑气通顺，肺得肃降，喘可得息，转危为安。疫病中采用通腑泻下法“先证而治”，可助扭转病势发展，防止变证，促进痊愈和预防病情复发。

3、病案举例

洪某，女，68岁。2020年1月29日因“咽痛、发热6天”主诉入院。现病史：患者于6d前受凉后出现咽痛、发热，最高体温38.8℃，继而出现乏力、咳嗽、手指酸痛，无痰中带血，无寒战，无胸痛，无胸闷、无呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，起病后患者在家口服感冒药物（具体不详）热退，余症状未见好转，于2020年1月29日至宜昌市第三人民医院就诊，查血常规：白细胞计数2.5×109/L，余正常；胸部CT：右肺感染（病毒性？），双侧胸膜肥厚，拟“疑似新型冠状病毒感染肺炎”收住入院。既往无武汉旅游史。入院查体：T36.8℃，P82次/min，R21次/min，BP113/60mmHg。神志清楚，精神一般，口唇无发绀，全身未触及肿大淋巴结，结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏、腹部体检未见明显异常体征。神经系统未见明显异常体征。（2020-01-31）新型冠状病毒检测：阳性。确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”。

经抗病毒、对症支持治疗后，患者咽痛好转，体温转正常。2月6日复查肺部CT：双下肺病灶较前稍增多（如图1）。继续抗病毒、化痰等治疗。2月16日复查胸部CT：双肺病毒性肺炎病灶较2月6日前稍增多（如图2）。2月18日复查血常规：白细胞计数3.1×109/L，红细胞计数3.66×1012/L，血红蛋白108g/L，淋巴细胞绝对值0.7×109/L，单核细胞绝对值0.23×109/L。

患者于2020年2月19日转入福建支援宜昌医疗队中医病房治疗。当日症见：轻微腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适，二便尚可，纳寐正常。查体：生命征平稳。舌质淡暗，舌胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。神志清楚，精神尚可，咽部无充血。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。余查体体征同前。证候分析：该患者属新冠肺炎恢复期，虽病毒核酸转阴，但肺部病灶炎症仍有进展，此余毒未清，正气已虚，故舌质淡暗，脉沉弱；脾阳受损，故舌像见舌胖、边有齿痕，苔薄白；脾胃失运，腑气不能下，故见腹胀。中医辨证为：肺脾气虚证，正虚邪恋。予以六君子汤加减。方中以党参健脾益气为君，臣以黄芪益气固表，白术、茯苓健脾祛湿，法半夏、陈皮健脾理气，厚朴、枳壳、木香以理气消胀，砂仁温胃消滞，藿香芳香化湿醒脾，黄芩清肺热再清毒邪，甘草为使调和诸药。共奏健脾理气，和胃消胀，兼以驱邪之效，具体方药如下：党参15g，白术10g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓5g，厚朴9g，枳壳9g，木香6g，砂仁6g，广藿香9g，黄芩9g，甘草6g。服6剂，日一剂，分早晚2次温服。

2020年2月24日二诊。复查新型冠状病毒核酸检测：阳性。患者腹胀缓解，但大便难解，夜寐不安，情绪紧张。舌质淡暗，舌胖边有齿痕，苔黄，脉沉较前有力。患者新型冠状病毒核酸检测复阳性，余邪胜正，与粪燥结，里邪盛则脉沉取较前有力；燥火内蕴，见舌苔转黄；火扰心神，见寐欠安。故应逐客驱邪，在补益的基础上加大清热泻下之剂，予去砂仁防过温燥，加板蓝根、连翘，与黄芩以清热解毒，促进肺部炎症吸收，截断疫毒继续侵犯；予生大黄泻热通腑，使邪有出路，配瓜蒌、火麻仁润肠辅助通便，阻断病情向危症发展，同时佐以柴胡疏肝解郁，茯神、远志宁心安神。具体方药如下：党参15g，白术10g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，厚朴9g，枳壳9g，木香6g，广藿香9g，黄芩9g，连翘12g，板蓝根12g，瓜蒌子15g，火麻仁15g，生大黄6g，北柴胡15g，茯神15g，远志9g，甘草6g。服3剂，日一剂，分早晚2次温服。2月27日复查胸部CT：双肺病毒性肺炎，较前略好转（如图3）。患者努厕便艰好转，上方治疗有效，继续服用6剂。

2020年3月4日三诊。（2020-02-28）血常规：白细胞计数3.0×109/L。（2020-03-03）复查新型冠状病毒核酸检测：阴性。3月4日胸部CT：双肺病毒性肺炎较前好转（如图4）。患者大便已通，精神可，中药治疗有效，继续予以六君子汤加减巩固治疗，去大黄防泻下太过，处方如下：党参15g，白术10g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，厚朴9g，枳壳9g，木香6g，广藿香9g，黄芩9g，连翘12g，板蓝根12g，瓜蒌子15g，火麻仁15g，北柴胡15g，茯神15g，远志9g，甘草6g。服3剂，日一剂，分早晚2次温服。

2020年3月5日患者复查新型冠状病毒核酸检测第二次阴性，血常规：白细胞计数4.0×109/L。患者无不适，经评估符合出院标准，2020年3月8日办理出院手续。

4、结语

祖国医学对疫病的认识可溯至上千年前，姜春华总结前人经验，并结合现代中医学进展，提出截断扭转法治疗疫病等急性热病。在此次抗击COVID-19的过程中，截断扭转法临证疗效显著，通过使用特效方药及先证而治，可截断病因，扭转病势，减少重症危的发生，并可缩短病程，减少并发症，值得临床总结，为后期疫病防治提供经验借鉴。

参考文献：

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[2]贝润浦.论中医截断扭转之法(上)——姜春华临床经验撷菁[J].浙江中医杂志,2009,44(07):469-471.

[3]贝润浦,姜春华.对“截断扭转”的探讨[J].山东中医学院学报,1983(1):17-20.

[4]人民网.“三药三方”疗效明显中医药抗“疫”大显身手[EB/OL].[2020-03-24].

[5]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL].(2020-03-03)[2020-03-04].

[6]人民网.北京地坛医院专家:98%服用清肺排毒汤患者已出院.[EB/OL].[2020-03-24]

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许若缨,黄健,张晶,陈琴,陈家卫,黄铭涵.论截断扭转法在治疗新型冠状病毒肺炎中的应用[J/OL].实用中医内科杂志:1-5[2020-05-14].