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胸科术后区域镇痛技术研究进展

2020-10-16 258 上传者：管理员

关键词：
心胸外科
研究进展
胸科
镇痛技术
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近年来开胸手术越来越广泛，胸科术后的急性疼痛容易导致如肺炎、肺不张或呼吸衰竭等术后并发症[1]，不利于患者术后恢复，甚至发展为严重的慢性疼痛。慢性疼痛可使50%的患者日常活动受限、25%的患者发生睡眠障碍，明显降低患者生活质量。胸科术后有效的镇痛治疗可以预防并发症，降低慢性疼痛的发生率[2]。目前，处理急性开胸术后疼痛大多采用多模式的镇痛方法，包括静脉或口服的全身性用药和区域性镇痛，本文就胸科术后几种区域镇痛技术的最新研究进展做一综述。

1、胸段硬膜外镇痛

TEA是胸外科手术后疼痛处理的金标准技术[3,4]，在许多其他手术中也被推荐为首选方案。有效的TEA可以做到患者术后早期拔管、降低肺塌陷、肺炎和疼痛的发生率；还可以降低对手术刺激的交感神经反应、改善凝血功能、对内分泌系统和免疫功能有积极的影响。尤其对于术前患有心血管和呼吸系统疾病的患者有益。研究表明，TEA与患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）相比，能更好地缓解疼痛并促进快速康复。Tseng等[5]采用静脉给予小剂量氯胺酮与芬太尼来控制急性开胸疼痛的一项随机对照实验中表明：PCA与TEA比，具有相同的有效性。Choi等[6]在一项前瞻性随机双盲试验中得出结论：静脉滴注右美托咪定可增强开胸术后TEA的镇痛效果。

TEA技术虽有很多优点，但它的缺点也必须考虑在内，硬膜外麻醉并非适用于所有患者，对有局部感染、脊柱手术史、凝血障碍以及接受抗凝血和抗血小板治疗、低血压休克的患者禁用。硬膜外麻醉还具有许多潜在的并发症，包括局部并发症如：硬膜外血肿、导管移位或误入血管、硬膜外脓肿、神经根炎、髓质缺血、脊髓损伤等。全身性并发症如：低血压、呼吸抑制、寒颤、头痛、恶心、尿潴留、最严重的全脊麻等[7]。

2、胸椎旁神经阻滞

TPVB是指将局麻药注射到胸椎旁间隙（即胸部脊神经从椎间孔穿出处），产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞，从而达到麻醉镇痛，其效果取决于阻滞所处的脊柱节段水平和局麻药的类型和容量[8]。

近年TPVB不断在国内外推广，Joshi等[9]在一项评价开胸术后区域镇痛技术的系统回顾里表明，TPVB与TEA相比其镇痛作用无差异，但TPVB的血流动力学更平稳，其短期副作用如：尿潴留、低血压、恶心呕吐和肺部并发症较少。Powell等[10]的观察研究发现，TPVB与TEA相比，显著降低了术后主要并发症（23%比35%）和非计划重症监护病房入院率。最近的Cochrane综述[11]比较了TPVB与TEA在胸科手术后的镇痛效果显示，TPVB可降低肺炎和谵妄的发病率，两者在总住院时间方面无差异。TPVB和TEA在开胸手术中的作用，还需要对其他研究领域如：30d死亡率、主要并发症、慢性疼痛和医疗成本等做进一步的研究。目前没有充足的数据来比较TPVB和TEA在评估慢性疼痛和医疗成本方面的差异。现在大多数胸外科手术都是通过胸腔镜进行的，TEA因缺乏使用指证，使用频率逐渐降低甚至不再使用。目前TPVB在胸腔镜手术中得到了广泛的应用，Steinthorsdottir等[12]系统回顾了关于电视胸腔镜（video-assistedthoracoscopy,VATS）肺叶切除的研究，提出了虽然目前还没有明确的关于VATS区域镇痛的金标准，但TPVB为今后VATS区域镇痛提供了应用前景。

TPVB可能是通过阻断单侧肋间神经，同时保留对侧的呼吸和交感神经功能从而减少并发症。TPVB比TEA容易操作，也更安全，但它有可能会出现气胸或全脊麻的并发症[13,14]。随着超声在周围神经阻滞中的应用，TPVB技术有了重大的提高，这使TPVB操作更加简单、减少穿刺并发症。Renes[15]通过超声引导进行椎旁穿刺，未发生气胸、误入血管等事件，且均阻滞成功。Uppal等[16]的研究表明，相应的单节段注射和多节段注射产生的镇痛效果相当，而单次注射可减少穿刺引起的不适感。

3、前锯肌平面阻滞

SAPB是Blanco等[17]在2013年首次报道的一种全新胸壁阻滞技术，它影响由T2-T9脊髓根支配的区域，这项技术不存在TPVB和TEA的自主神经阻滞，保留了交感神经，从而提高了血流动力学稳定性。最初，SAPB建议用于乳腺手术，持续输注可以用于替代硬膜外镇痛治疗多发肋骨骨折，而后Madabushi等人[18]证明可以将SAPB作为食管切除术后TEA失败的补救策略。近年来超声引导下SAPB是胸科手术中较新型的镇痛技术，已经有不少临床研究报道SAPB在胸科手术急性疼痛管理方面的优越性。

Khalil等[19]在一项前瞻、随机、盲法、对照的研究中比较了SAPB与TEA在控制急性开胸疼痛中的有效性和安全性。实验结果表明SAPB不仅降低了低血压的发生率，而且还降低了疼痛评分，尽管2种技术术后的吗啡用量相当，但SAPB没有明显的副作用。Raafat等[20]研究探究了超声引导下连续SAPB与PCA对开胸术后疼痛综合征（posthoracotomypainsyndrome,PTPS）发生率和严重程度的作用，并发现术后1周使用SAPB镇痛能有效减少PTPS的发病率，减少了患者对疼痛治疗的需求。Saad等[21]对比了超声引导下SAPB与TPVB用于胸科术后围术期镇痛效果，研究结果显示预防性TPVB和SAPB可在开胸术后24h内提供足够的镇痛。TPVB在术后12h镇痛效果更好。2种方法均减少了术中芬太尼和术后吗啡的用量。所有患者血流动力学稳定，且很少有不良反应。由于这些优点，SAPB可以被用作TPVB的替代。

4、肋间神经阻滞

ICNB是一种相对简单的开胸术后疼痛处理技术，但这种类型的阻滞需要有全面的解剖学知识。肋间神经起源于胸神经的腹侧支，行走于下位肋骨的上缘，理想的神经阻滞进针点是在神经分叉之前的肋骨角（棘突外侧6～7cm），此处神经血管束位于肋间内肌和肋间外肌之间。ICNB在选定的平面上产生束带样麻醉，可以是单次注射或连续输注，但只有后者能在胸科术后镇痛起到作用。Yamauchi等[22]在一项回顾性病例对照研究中观察到在VATS后，ICNB可有效使用16h，并可在24h内减少吗啡用量。Kanazi[23]表明ICNB治疗开胸术后疼痛的效果不如TEA。Taketa[24]在一项随机试验中对比ICNB和TPVB2种方法对开胸术后的镇痛效果发现，TPVB比ICNB具有更好的镇痛效果。综上所述，与TEA和TPVB相比，ICNB似乎不足以提供更好的镇痛效果，但它对生理影响较小，可以降低其他阻滞技术带来的并发症，在未行TEA或TPVB时，ICNB可与PCA联合使用。

5、竖脊肌平面阻滞

ESPB是一种新兴的超声引导下筋膜间平面阻滞技术。超声引导下，在T5水平棘突旁开3cm处注射局麻药至斜方肌、菱形肌和竖棘肌。Forero和Hamilton提议将ESPB用于神经病理性疼痛的治疗、肋骨骨折和开胸术后TEA失败的补救治疗[25,26]。ESPB与其他区域阻滞相比具有以下优点：无脊髓损伤、神经损伤等危险、作用时间较长、范围广、无硬膜外血肿、气胸、全脊麻等危险。但是ESPB起效时间较长，阻滞效果可能不如其他技术。目前，ESPB在临床上还未广泛推广，报道多以临床个案为主，无论是通过单次注射还是置管连续注射技术，还需要更多的远期研究来证实ESPB的临床效果。

6、小结

开胸术后疼痛的复杂性使得多模式镇痛至关重要。在现有的方法中，我们相信TEA仍将是胸科术后镇痛的金标准。然而，TEA有30%的技术失败率，并存在硬膜外血肿或脓肿的风险；此外，它还存在恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等阿片类药物的副作用。连续TPVB可作为TEA的可靠替代方案，具有相同的镇痛作用，但TPVB作为一种神经阻滞技术除了存在6%～12%技术失败的风险外，还存在一定的神经损伤风险。SAPB技术和ESPB操作简单，成功率高，镇痛范围较广，是其他局部镇痛技术较好的替代方案。ICNB容易执行，但临床医生较少使用。因此，胸科术后最佳区域镇痛技术还未有明确证据，不同镇痛技术各有利弊。临床麻醉医生应综合考虑手术方式、患者状态以及自身对不同镇痛方法的熟练程度等综合选择术后镇痛方法。

潘倩,尹毅青,陈雪娇,张真真.胸科术后区域镇痛技术研究进展[J].中日友好医院学报,2020,34(05):299-301.