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MRI对小脑发育不良神经节细胞瘤的诊断价值

2020-10-16 284 上传者：管理员

摘要：目的：分析小脑发育不良神经节细胞瘤的MRI特点，以加深对该病的认识，从而提高对本病的鉴别水平。方法：回顾性分析6例从2010至2017年经手术病理鉴定为小脑发育不良神经节细胞瘤的临床及影像学资料，术前均行MRI平扫及增强检查。结果：6例均单发，其中2例同时累及左侧小脑半球及蚓部，3例位于左侧小脑半球，1例位于右侧小脑半球。所有病例均引起幕上脑室扩张，1例出现小脑扁桃体下疝。6例T1WI均表现为层状等、低信号，T2WI呈层状等、高信号，呈“虎纹征”改变，增强检查4例呈条索状轻度强化，其余2例未见强化。结论：小脑发育不良神经节细胞瘤罕见，但影像表现具有特征性，掌握其MRI表现有助于术前对该病做出准确诊断。

关键词：
小脑发育不良神经节细胞瘤
磁共振成像
肿瘤细胞
诊断
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小脑发育不良神经节细胞瘤又称Lhermitte-Duclos病，该病于1920年由Lhermitte和Duclos最先报道[1]。由于LDD极其罕见，其发生率仅占中枢神经系统肿瘤的0.29%～1.00%[2]。近十几年来，对该病的报道以个案为主，缺乏系统性分析，因而很多影像科医生没有认识到该病或认识不够充分，往往将其误诊为小脑其它病变，如脑梗死、脑炎等。本文收集了6例具有完整临床及影像学资料的LDD，主要探讨其MRI特征性表现，使影像科医生能充分认识该病，从而提高诊断的准确率。

1、材料与方法

1.1临床资料

回顾分析2010至2017年经我院诊治的符合以下标准的病例资料。纳入标准：(1)有完整临床资料；(2)经手术病理鉴定为LDD;(3)患者行影像检查前未对病灶进行其它治疗如放疗等；(4)影像图像清晰、无伪影，符合诊断要求。纳入标准的6例LDD患者中，男性3例，女性3例，年龄16～66岁。所有病例主要表现为头痛，除此之外1例表现为癫痫发作，1例表现为体温升高及耳鸣，4例表现为视力模糊、躯体平衡障碍及呕吐而就诊。术前均行MRI平扫及增强检查。4例术后随访6个月至1年，3例未发现肿瘤复发或转移，1例复发，2例失访。

1.2MRI检查方法

运用荷兰PhilipsAchieva3.0TTXMRI扫描仪对6例患者进行扫描，采用8通道头部线圈。平扫序列及参数：轴位T1WI(TR2000ms,TE20ms)，轴位T2WI(TR3000ms,TE80ms)，矢状位T1WI(TR2000ms,TE20ms)，轴位FLAIR(TR11000ms,TE125ms)，层厚5mm，层间距2mm；增强检查用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，肘静脉团注，剂量为0.1mol/Kg，流速3mL/s，行轴位、冠状位、矢状位TlWI增强检查。

1.3图像分析

由2名主要从事中枢神经系统MRI诊断的高年资主治医师共同阅片，观察内容主要有：(1)是否有清楚的边界；(2)平扫特征，包括T1WI、T2WI、FLAIR;(3)是否合并出血、脂质、坏死囊变或血管畸形等；(4)与周围结构的关系，是否出现占位效应、梗阻性脑积水及小脑扁桃体下疝等；(5)强化特征；(6)脑内其他区域有无病变及扫描视野内脊髓、颅骨的情况。

1.4组织病理学检查

肿瘤切除后经10%中性福尔马林固定，常规脱水包埋、切片、HE染色及免疫组化染色，免疫组化主要观察突触素(Syn)、嗜铬素A(CgA)、神经元特异性核蛋白(Neu-N)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S-100、增殖指数Ki-67等指标。

2、结果

6个病例均为单发，其中有3例位于左侧小脑半球，2例同时累及左侧小脑半球及蚓部，1例位于右侧小脑半球。病灶大小约(2.6cm×3.0cm×2.2cm)～(3.8cm×4.1cm×3.2cm)，边界较清，病变侧小脑半球稍膨大、饱满。所有病例T1WI均表现为等、低相间的条纹状结构(图1、图6),T2WI表现为等、高相间的条纹状或分层状结构(图2、图7),FLAIR抑制了脑脊液信号，其分层状结构显示更清晰(图3)。6例均压迫第四脑室引起幕上脑室不同程度扩张积水，1例出现小脑扁桃体下疝(图8)。所有病例周围均无水肿。增强检查4例于肿瘤内见条索状强化血管影(图4、图9),2例未见强化。扫描视野内脊髓未见空洞、颅骨未见破坏。

6例行全麻下开颅肿瘤切除+脑室引流+去骨瓣减压术，手术发现肿瘤位于小脑皮层下沿脑回样生长，外观呈鱼肉状或胶冻样，肿瘤质地柔软，血运不丰富。2例肿瘤因边界欠清行部分切除，4例肿瘤全切。术后经组织学及免疫组化鉴定为LDD(图5)。

3、讨论

3.1临床与病理特征

LDD是一种起源于小脑皮层的良性病变，具有真性肿瘤和错构瘤的特点，2007年WHO将其归于神经元和混合神经元-神经胶质肿瘤I级，即低增殖潜力的、单纯手术可能治愈的肿瘤。目前，尚未有报道LDD发生恶变的病例[3]。该病发病机制尚不明确，Kresak等报道LDD是Cowden综合征在中枢神经系统的主要表现，部分患有Cowden综合征的患者是以LDD为首发症状[4]。Cowden综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，与肿瘤抑制基因PTEN的突变有关，以皮肤粘膜病变为主要特征包括肢端角化征、皮肤丘疹等，还可伴有多趾(指)、巨颅等畸形，部分患者还合并有甲状腺、乳腺和泌尿生殖系统的肿瘤。本组1例患者LDD术后1年随访发现乳腺出现结节，诊断为Cowden综合征。1例表现为一侧颅腔偏大，笔者认为可能为肿瘤呈良性缓慢生长趋势，长时间压迫颅骨导致颅腔增大，提示LDD与巨颅有相关性。其它4例体格检查无特殊，也未发现身体其它部位的肿瘤。

LDD多见于青中年人，平均年龄34岁，男女比例相当[5]。本组患者发病年龄为16～66岁，男女各3例，基本符合文献。LDD生长缓慢，早期无明显临床症状而不易诊断，后期病灶体积较大具有占位效应，才出现相应的临床症状，如头晕、头痛、呕吐、共济失调等。LDD病程较长，目前尚未有文献报道该病的播散及转移。本组对6例中的4个病例进行随访，未发现播散转移，1例术后复发，可能与肿瘤未能彻底切除有关。本病特发生于小脑半球，很少发生于小脑蚓部，本组有2例虽然累及小脑蚓部，但病灶中心位置仍位于小脑半球。LDD多为单侧发病，查阅文献尚未有关于两侧小脑半球多个LDD的报道。

LDD于显微镜下可观察到小脑结构紊乱，皮层弥漫或局限性增厚，小脑分子层明显增生、变厚变宽，伴有较多发育不良的神经节细胞替代颗粒层细胞，这些发育不良的神经节细胞常呈圆形或多角形，体积大小不一，胞质红染、丰富，细胞核大呈圆形并且无分裂相，白质萎缩并脱髓鞘改变，间质较疏松，少数病例可观察到瘤内微囊及小钙化灶，局部小血管呈簇状增生[6]。免疫组化Syn、S-100、Neu-N均阳性，GFAP阴性，Ki-67增殖指数<1%，部分成人病例具有PTEN/MMACl基因突变，但PTEN基因突变几乎不发生于儿童[7]。突触素(Syn)及嗜铬粒素A(CgA)阳性支持肿瘤细胞起源于神经元，Ki-67增殖指数小于1%，提示肿瘤无增殖活性。本组均符合上述免疫表型，但并未行PTEN测序。

3.2MRI特征分析

CT受后颅窝条状硬化伪影的影响，观察小脑病变有局限性。少数LDD虽然可伴有层状钙化，但发生率极低，因而LDD的CT诊断价值有限。

MRI检查无硬化伪影干扰并具有较高软组织分辨率，故MRI成为LDD的首选检查方法。近十几年来，国内有十余篇关于小脑发育不良神经节细胞瘤MRI特征的报道，在本组所有病例中，该肿瘤的MRI表现均符合文献。主要表现为受累的小脑半球膨胀、增大，肿瘤位于一侧小脑半球，可累及到小脑蚓部，占位效应较明显，引起脑室受压变形及梗阻性脑积水，肿瘤周围一般无水肿灶，枕骨长期受压可变薄，但并无骨质破坏，部分病灶可引起小脑扁桃体下疝伴/不伴有脊髓空洞。LDD在MRI上的表现具有特征性，受累的小脑叶片皮质明显增厚，T1WI显示小脑半球灰质呈等信号，中央白质呈低信号，两者层状排列；T2WI显示小脑半球灰质呈低信号，中央白质呈稍高信号，亦呈交替排列，形成分层结构；FLAIR序列抑制了脑脊液高信号，使得分层状结构显示更清楚。这种特征性的明暗相间的条纹状结构，亦称之为“虎纹征”[8]。这一特征性的影像表现与病理密切相关。其病理学基础为小脑中央白质萎缩、脱髓鞘，颗粒层弥散大量肥大及分化不良的神经元，而分子层内侧部分结构增厚及小脑回增宽。LDD内钙化、出血及坏死较少见，尤其出血更为罕见，查阅文献仅有王琦等[9]报道了1例LDD伴瘤内出血掩盖了其“虎纹征”，复查出血吸收后清晰显示了“虎纹征”，并最终经手术得以证实。有文献[10]总结LDD不引起血脑屏障破坏及细胞外水肿，MRI常表现为无明显强化。Nair等[11]认为病灶内部可观察到血管条索状强化的影像，并认为LDD内条索样强化为静脉血管的强化，这与其小血管簇状增生的病理学特点相符。谢珊珊等[12]认为，病变脑叶皮质板层周围有扩大的静脉血管走行，运用磁敏感成像技术可以清晰地显示静脉血管，并将这一特点及“虎纹征”归为LDD的特征性表现。本组有4例增强后肿瘤内见条索状强化，与Nair观察到的影像特征一致，但并未进行磁敏感成像检查，无法证实SWI血管的表现，需今后更多病例完善检查序列去验证。沈健等[13]报道MRI增强后LDD内可观察到明显强化动脉走行，称之为“血管穿越征”，并分析可能为病变小脑叶片中央白质萎缩，导致脑沟加深，软脑膜动脉经增宽的脑沟伸入病灶导致。但在此之前尚未有文献提到该特征，本组也未观察到明显强化的动脉影像，同时LDD为罕见病例，本组样本量偏少，关于“血管穿越征”是否能成为诊断LDD的依据仍需以后收集更多病例去总结。LDD在扩散加权相上多呈略高信号，可能与T2透过效应有关，国外有学者认为可能与大量发育不良的神经胶质增生有关[14]。LDD行MRS检查常表现为NAA、Cho轻度下降，出现Lac峰[10]。NAA下降提示神经元受损、破坏或数量减少，LDD免疫组化显示突触素(Syn)及嗜铬粒素A(CgA)阳性支持肿瘤细胞起源于神经元，并非由肿瘤完全替代，因而NAA仅表现为轻度降低。Cho轻度降低说明细胞的脱髓鞘改变。有学者[15]对LDD患者行FDG-PET检查并发现病灶内氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢亢进，葡萄糖分解增加产生了乳酸，从而推测Lac出现于LDD中是与葡萄糖分解增加有一定关系。

图1-5男性，16岁，左侧小脑发育不良神经节细胞瘤。图1轴位T1WI示左侧小脑肿大伴一团片状异常信号，边界清楚，内见等、低信号呈条纹状相间分布，占位效应较明显，幕上脑室显著扩张，周围未见水肿；图2轴位T2WI示病灶呈等、高条纹相间的不均匀信号；图3轴位T2FLAIR抑制了脑脊液高信号，病灶分层状结构显示更清楚；图4轴位T1WI增强扫描病灶内见条索状轻度强化灶；图5显微镜下显示小脑分子层明显增生、变厚变宽，伴有较多发育不良的神经节细胞替代颗粒层细胞，间质较疏松，有微囊改变，局部小血管呈簇状增生(HE10×10)

3.3鉴别诊断

(1)髓母细胞瘤：好发于儿童小脑蚓部，主要表现为小囊大结节，增强检查强化明显，部分患者行脊髓扫描可见播散灶；(2)血管母细胞瘤：常见于中年人，表现为大囊小结节并见流空血管影，增强后囊壁无强化而结节有强化；(3)脑梗死：临床起病较急，影像上符合一定血管分布，呈脑回状强化，复查其信号特点有变化、占位效应逐渐减轻。

总之，关于小脑占位，我们通过分析以下特点：(1)是否为小脑单个病灶；(2)肿瘤MRI特点是否有“虎纹征”，尤其在T2WI及FLAIR上；(3)增强后条索状轻度强化或无明显强化等要点，有助于对LDD做出正确诊断。因LDD与Cowden综合征有一定相关性，对临床上疑有Cowden综合征的患者应尽早完善头颅MR检查排除合并LDD，而LDD术后应长期随访，如发现皮肤粘膜的改变应尽快全身检查除外合并其它肿瘤。

参考文献：

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