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两种不同封堵治疗房间隔缺损的手术效果

2020-11-21 478 上传者：管理员

摘要：目的:对比导管介入封堵与胸部微创封堵治疗房间隔缺损在手术效果方面的差异。方法:通过计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase和TheCochraneLibrary等数据库,搜索关于导管介入封堵与经胸小切口外科手术封堵和机器人技术经胸微创封堵治疗房间隔缺损的手术效果的研究文献,检索时限为2000年1月—2020年7月。应用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入13个研究3603例患者,Meta分析结果显示,经导管介入封堵组治疗房间隔缺损对比胸部微创组手术封堵成功率(OR=0.30,95%CI:0.14～0.62,P<0.05)、ICU停留时间(MD=-6.49,95%CI:-7.27～-5.72,P<0.05)、术后心房颤动(房颤)发生率(OR=2.80,95%CI:1.26～6.18,P<0.05)、围术期并发症发生率(OR=0.39,95%CI:0.21～0.74,P<0.05)、手术时间(MD=-11.27,95%CI:-13.62～-8.92,P<0.05)和住院时间(MD=-2.03,95%CI:-2.49～-1.56,P<0.05)有明显差异。两组的残余分流发生率(OR=1.57,95%CI:0.95～2.61,P>0.05)和术后心律失常发生率(OR=0.21,95%CI:0.02～1.76,P>0.05)无明显差异。结论:经导管介入封堵手术切口小且美观,围术期并发症发生率小,手术时间、ICU停留时间及住院时间短,对患者创伤小,且术后恢复快。胸部微创手术封堵成功率稍大,适应证较广泛,术后房颤发生较少。经导管介入封堵和胸部微创手术在残余分流发生率、术后心律失常发生率上无统计学差异。

关键词：
介入封堵
心胸外科
房间隔缺损
胸部微创封堵
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房间隔缺损是先天性心脏病第3大常见类型[1],包括原发性房间隔缺损、继发性房间隔缺损、窦性静脉缺陷型、冠状窦缺陷型和卵圆孔未闭[2]。1953年首次在低温全身麻醉下外科手术闭合房间隔缺损[3]。1976年首次用静脉伞封堵装置经皮介入手术治疗房间隔缺损[4]。1995年开创性地使用经胸小切口外科手术封堵房间隔缺损[5]。1998年运用机器人技术经胸微创手术治疗房间隔缺损[6]。经胸小切口外科手术封堵和机器人技术经胸微创封堵均属于经胸微创封堵。经导管介入闭合和经胸微创封堵是近年来常用的房间隔缺损手术方法,相比于传统的正中胸骨切开术有优越的美容效果。对于这两种术式的选择并没有明确的指南或专家共识[7]。本研究采用Meta分析,比较经导管介入闭合和经胸微创封堵治疗房间隔缺损的有效性及安全性,从循证医学证据方面提供支持。

1、对象与方法

1.1对象

1.1.1研究类型

随机对照试验,非随机前瞻性研究和比较导管介入闭合手术与经胸微小切口封堵术的回顾性临床研究。

1.1.2研究对象

入院检查明确诊断为房间隔缺损患者。

1.1.3干预措施

试验组为导管介入手术,对照组是经胸微小切口术或机器人技术经胸微创。

1.1.4结局指标

手术成功率、围术期并发症发生率、残余分流发生率、术后心律失常发生率、手术时间、住院时间、ICU停留时间。

1.1.5纳入标准

①发表于北大中文核心期刊或以英文发表;②随机对照试验;③非随机前瞻性研究;④比较微创手术与房间隔缺损导管闭合的回顾性临床研究;⑤研究中导管组与微创组均严格符合手术适应证。

1.1.6排除标准

①未于北大中文核心期刊发表的中文文章;②比较传统心脏外科手术与经导管封闭房间隔缺损的研究;③综述、案例和荟萃分析;④会议论文;⑤与房间隔缺损无关的论文;⑥术式的选择没有明确说明是符合导管介入或微创手术适应证。

1.2文献检索方法

检索数据库:中国知网、维普、万方、PubMed、Embase和TheCochraneLibrary。中文检索词包括“先天性房间隔缺损、经导管封堵、经皮、介入、微创、经胸、小切口”。英文检索式为:((("Congenitalatrialseptaldefect"[Mesh])AND((percutaneous)ORtranscatheter)ORtranscutaneous)ORMinimallyinvasive)ORchestsmallincision)))。检索时间为2001年1月—2020年7月。

1.3筛选文献和提取数据及方法学质量评价

2名人员检索筛查文献,提取数据。如果出现分歧,与第3人形成共识。

基本特征:作者、研究时间、研究人数与分组等。

1.4评估研究质量和出版偏见

用纽卡斯尔-渥太华质量量表[Newcastle-OttawaScale量表(NOS)]评价非随机对照研究的质量。分数至少为6表示高质量。在评估随访期是否足以使结局发生的项目中,临界值是房间隔缺损修复后1年的先验值。随访的适当性也是90%的优先考虑。两名独立工作人员对研究进行评分,并与第3名工作人员达成最终决定。

1.5统计学处理

用RevMan5.3软件Meta分析。计量指标用均数差(MD)及95%可信区间(CI)表示,计数指标用比值比(OR)及95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。

高异质性时,使用随机效应模型(DerSimonian-Laird)。低异质性时,应用固定效应(Mantel-Haenszel)模型。通过依次删除每项研究,进行敏感性分析以发现异质性的起源。统计学显著性水平先验设定为P<0.05,并且所有P值均为正反两面。

2、结果

2.1文献筛选结果

使用文献管理软件Endnotex9查重,检索2389篇文献。根据纳入和排除标准去除1480篇。全文阅读及评价质量后,再排除121篇,最终得13篇文献[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],包括随机对照研究4篇,回顾性队列研究9篇。共纳入3603例,其中经导管介入封堵组(导管组)2188例,经胸微小切口封堵组(微创组)1415例。文献检索和筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征与质量评价

具体文献特征信息见表1、2。13项中4项随机对照试验的偏倚评价见图2与图3。13项中9项非随机对照试验为回顾性队列研究,评分见表2中,纳入4篇文献NOS为6～8分(满分9分)。

2.3Meta分析结果

2.3.1手术成功率

12篇文献对比了手术成功率,其异质性检验显示I2=0%,无明显异质性,用固定效应模型合并数据。分析结果显示,导管组封堵成功率小于微创组,差异有统计学意义(OR=0.30,95%CI:0.14～0.62,P<0.05),见图4。

2.3.2ICU停留时间

其中有3篇文献对比了导管组与微创组的ICU停留时间,有1篇数据误差过大剔除。异质性检验显示I2=0%,异质性为轻度,用固定效应模型合并数据。结果显示导管组ICU停留时间小于微创组,差异有统计学意义(MD=-6.49,95%CI:-7.27～-5.72,P<0.05),见图5。

2.3.3残余分流发生率

其中有8篇文献对比了导管组与微创组的残余分流发生率。异质性检验显示I2=38%,异质性为轻度,用固定效应模型合并数据。分析结果显示,两组的残余分流发生率无统计学差异(OR=1.57,95%CI:0.95～2.61,P>0.05),见图6。

2.3.4术后心律失常发生率

其中有3篇文献对比了导管组与微创组的术后心律失常发生率。异质性检验显示I2=60%,异质性为中度,用随机效应模型合并数据。结果示,两组的术后心律失常发生率无统计学差异(OR=0.21,95%CI:0.02～1.76,P>0.05)见图7。

2.3.5术后房颤发生率

其中有4篇文献对比了导管组与微创组的术后房颤发生率。异质性检验显示I2=0%,无异质性,用固定效应模型合并数据。分析结果显示,导管组的术后房颤发生率大于微创组,差异有统计学意义(OR=2.80,95%CI:1.26～6.18,P<0.05),见图8。

2.3.6围术期并发症发生率

其中有5篇文献记录对比了导管组与微创组的围术期并发症发生率。异质性检验显示I2=27%,异质性为轻度,用固定效应模型合并数据。分析结果显示,导管组的围术期并发症发生率小于微创组,差异有统计学意义(OR=0.39,95%CI:0.21～0.74,P<0.05),见图9。

2.3.7手术时间

其中有2篇文献记录了详实的手术时间。异质性检验显示I2=98%,无异质性,用随机效应模型合并数据。分析结果显示,手术时间导管组小于胸部微创组,差异有统计学意义(MD=-11.27,95%CI:-13.62～-8.92,P<0.05),见图10。

2.3.8住院时间

其中有4篇文献记录对比了导管组与微创组的住院时间。异质性检验显示I2=64%,异质性为中度,用随机效应模型合并数据。分析结果显示,住院时间导管组小于微创组,差异有统计学意义(MD=-2.03,95%CI:-2.49～-1.56,P<0.05),见图11。

图1文献筛选流程及结果

表1纳入4篇随机对照试验文献基本特征

表2纳入9篇回顾性队列研究基本特征

图2纳入研究偏倚风险评价

图3偏倚风险百分占比分布

图4手术成功率

图5ICU停留时间

图6残余分流发生率

图7术后心律失常发生率

图8术后房颤发生率

图9围术期并发症发生率

图10手术时间

图11住院时间

3、讨论

对于心脏病的诊治,早期预测患病风险,合理选择手术治疗方式非常重要[20],外科技术的进步是和“微创化”紧密联系在一起的,然而无论是利用微创技术还是导管介入技术,如何减少伤口,一直是冠心病、先心病等心脏病治疗的焦点问题[21]。

本次Meta分析显示,经导管介入闭合不仅手术切口小而美观,对患者带来的手术损伤也较小,手术时间、ICU停留时间及住院时间短,术后并发症少,残余分流率与微创手术封堵无统计学差别。经胸封堵虽然手术入路比较短,但是需要在胸壁上行小切口,相对导管介入闭合有一定的损伤,且术后心律失常发生率、ICU停留时间要大于经导管介入。

本次研究的局限性:部分研究术后随访时间仅有定性描述并且失访率是未知的;由于许多医疗道德、伦理、临床方面的原因,无法采用盲法分组,所以很难设计和实施随机对照研究。缺乏随机对照研究,影响本研究结果的论证强度。另外,纳入研究数量较少,Meta分析结果仍需大样本高级别证据验证支持。

综上,经导管介入封堵手术切口小且美观,围术期并发症发生率小,手术时间、ICU停留时间及住院时间短,对患者创伤小,且术后恢复快。胸部微创手术封堵成功率稍大,适应证较广泛,术后房颤发生较少。经导管介入和胸部微创在残余分流发生率、术后心律失常发生率上没有统计学差异。

参考文献：

[14]张欢,周小燕,张露丹.心导管介入封堵术与经胸小切口术治疗房间隔缺损合并肺动脉高压患者的安全性及疗效比较[J].湖南师范大学学报(医学版),2019,16(2):45-47.

[15]汪成,杨明,肖苍松,等.成人继发孔型房间隔缺损机器人微创外科修补术和经导管介入封堵术的临床对比研究[J].解放军医学杂志,2016,41(5):407-411.

[16]卢中,申运华,严中亚,等.经胸小切口封堵与经皮介入封堵术治疗房间隔缺损的比较[J].山东大学学报(医学版),2016,20(2):49-52.

[17]郭晓博,李红昕,郭文彬,等.单纯超声引导下经皮与经胸房间隔缺损封堵术的疗效[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(8):463-466.

[18]张潭,张晶,马小静,等.超声心动图监护下心导管介入与经胸小切口手术治疗小儿房间隔缺损的比较[J].临床心血管病杂志,2012,28(12):904-906.

[19]易岂建,李谧,吕铁伟,等.经导管封堵器与心脏直视手术治疗房间隔缺损疗效对比分析[J].中国实用儿科杂志,2008,23(6):450-451.

[20]梁涛.脂蛋白相关磷脂酶A2在急性冠脉综合征中的临床价值[J].临床血液学杂志,2018,31(10):733-738.

[21]黄青霞.经导管三尖瓣关闭不全介入治疗的现状及展望[J].临床心血管病杂志,2020,325(7):594-599.

王迪,赵鹏程,龚青云,张成,李春雨,毕超,徐瑞,李宝全,张劲松,陈彦.经导管介入封堵与经胸微创封堵治疗房间隔缺损手术效果的Meta分析[J].临床心血管病杂志,2020,36(11):1019-1024.