慢性肾功能衰竭是一组病程冗长、病情不断发展、病变复杂而多样化的临床综合征[1]。目前现代医学的治疗措施主要是从调控CRF患者的原发病、饮食、危险因素及防治并发症等方面入手，尚无综合性的治疗方案。西医药物治疗多以单靶点为导向，而CRF并发症种类繁多且病因复杂，单一的靶点治疗缺乏多因素调控效果，联用多种药物时各种潜在药物损伤的风险增高，故防治CRF并发症成为时下的治疗难点。研究[2,3,4]显示，中医药可通过组方配伍协调不同药物之间的主治功效、治疗靶点以充分发挥其联动效应，在防治CRF并发症的过程中彰显出其独特优势，可作为CRF患者的优选治疗方案之一。

相关研究[5,6,7]表明，心血管疾病不仅是CRF患者主要死因之一，更是CRF进行性发展的独立危险因素。超敏C反应蛋白作为评估CRF患者微炎症状态的早期敏感指标，可在一定程度上预测CRF患者CVD风险发生的概率[8,9]。微炎症状态作为CRF进行性发展的重要介导因素，可归属于“浊毒”范畴[10]。基于CRF本虚标实的病机特点，我们以健脾益肾祛瘀泄浊为法组方进行中医药物干预，可显著降低hs-CRP水平以调控微炎症状态，改善心、肾功能，并在临床上取得满意的疗效，现报道如下。

1、临床资料

1.1病例来源

本研究观察根据两样本率比较的样本含量估计公式，总的样本数确定为100例，治疗组、对照组例数相等，各为50例。选择2014年3月—2016年9月江西中医药大学附属医院肾内科住院部及门诊患者。

1.2随机分组方法

将全部符合纳入、排除标准的CRF患者按就诊顺序编号，采用SPSS11.5软件对所有受试者经过计算机产生随机生成序列，以治疗组、对照组的组别进行划分入组。提取所有随机分组后两组患者整体间的性别、年龄、病程及病情程度并进行统计分析，发现两组之间的基线资料无显著性差异(P>0.05)。

1.3实验设计

1.3.1西医诊断标准

参照王海燕《肾脏病学》“慢性肾功能衰竭”的诊断标准[6]:(1)内生肌配清除率(Ccr)<80mL/min;(2)血肌酐(Scr)>133μmoL/L;(3)有慢性肾脏疾病或患有其他可累及肾脏病变的系统性疾病病史。同时参照2002年KDOQI标准的CKD分期标准。

1.3.2中医诊断标准

根据《中药新药临床研究指导原则》提出的慢性肾衰竭辨证分型标准。中医辨证为脾肾阳虚、湿浊血瘀证。主症:(1)倦怠乏力;(2)气短懒言;(3)腰膝酸软;(4)面色晦暗;(5)恶心呕吐;(6)畏寒肢冷;(7)食少纳呆;(8)腰痛。次症:(1)腰部冷痛;(2)脘腹胀满;(3)大便不实;(4)夜尿清长;(5)肌肤甲错;(6)舌苔厚腻;(7)舌质紫暗或有瘀点瘀斑。按照中医症状分级量化及评分标准评分，上述症状若无则计0分，舌脉具体描述不计分，所有相加计入总分。

1.3.3纳入标准

(1)符合慢性肾功能衰竭的西医诊断标准，属于CKD3～4期;(2)符合中医脾肾阳虚证兼湿浊、血瘀或水气辨证标准;(3)感染、电解质紊乱、高血压、贫血等并发症控制在平稳状态而不会影响相关疗效的评估;(4)年龄18～65岁挑选愿意接受本实验研究的患者。

1.3.4排除标准

(1)血Scr>707μmoL·L-1,Ccr<15mL·min-1，已透析或肾移植的慢性肾衰患者;(2)年龄<18岁或>65岁;(3)结缔组织病变;(4)难以控制的高血压者;(5)已存在严重心血管疾病(如心房颤动、室性心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病等);(6)对干预措施或常规治疗的任意一种药物过敏;(7)一般常规体检或检查提示有感染;(8)就诊前1月内曾接受抗炎类药物、抗氧化剂、阿司匹林、他汀降脂药等影响血清超敏C-反应蛋白水平的药物。

1.3.5病例剔除和脱落标准

(1)受试者依从性差，未进行定期随诊或无法按照规定进行药物干预，不能精确判断两组干预措施的疗效情况;(2)试验过程中因资料不全、检验手段不同及其他特殊事件的发生等因素影响疗效或安全性判断;(3)试验期间受试者产生严重不良反应事件(如持续性呕吐、意识丧失及高热惊厥)并难以控制，不宜继续接受试验而退出，均为脱落病例。

2、方法

2.1常规治疗

(1)根据病情结合给予低盐优质低蛋白饮食，限制植物蛋白摄入，每日蛋白摄入量0.6～0.8g/kg，以优质蛋白为主，低磷、高钙饮食;(2)纠正水电解质紊乱、酸碱平衡;(3)血压高于正常范围者给予钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，α1受体阻滞剂等降压药单用或联用以控制血压(目标血压为130/80mmHg);(4)纠正贫血治疗:对于血红蛋白<90g/L的CRF患者予以促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)、叶酸、铁剂等对症治疗。EPO使用方法:4000单位皮下注射，2次/周;(5)注意休息，避免过劳，防止感冒、感染，避免使用肾脏毒性药物(诸如马兜铃、美罗培南等)。

2.2治疗组

予以健脾益肾祛瘀泄浊方组“健脾益肾祛瘀泄浊方”口服。方剂药物组成:黄芪30g，太子参30g，生大黄(后下)10g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉10g，桃仁10g，红花10g，鬼箭羽15g，当归10g，生地黄10g，川芎6g，白花蛇舌草20g，龙葵20g，红景天6g。由江西中医学大学附属医院中药房负责配制组方，由江西中医学大学附属医院煎药室提供煎药及真空包装，1剂/d，每剂煎取300mL，分早晚两次服用，每次150mL。

2.3对照组

予以中成药尿毒清颗粒(国药准字Z10970122)口服治疗，4次/d,6、12、18时各服1袋，22时服2袋。

2.4治疗时间

两组均以4周为1个疗程，共观察2个疗程。

2.5观测指标

2.5.1安全性观察指标

血压、呼吸、心率、脉搏、质量、血细胞分析、尿常规、沉渣、大便常规、潜血、心肌酶谱、肝功能、血钾、心电图。

2.5.2疗效性观察指标

(1)临床症状、体征;(2)临床检验指标:血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP);(3)临床检查:心脏彩超检查中的左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(LVFS)。

2.6疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》。显效:(1)临床症状积分减轻≥60%;(2)内生肌酐清除率增加≥30%;(3)血肌酐降低≥30%;有效:(1)临床症状积分减少≥30%;(2)内生肌酐清除率增加≥20%;(3)血肌酐降低≥20%;稳定:(1)临床症状有所改善，积分减少≤30%;(2)内生肌酐清除率无降低，或增加≤10%;(3)血肌酐无增加，或降低≤10%;无效:(1)临床症状无改善或加重;(2)内生肌酐清除率降低;(3)血肌酐增加。以上均为(1)项必备，其他具备1项，即可判定[11]。

2.7统计分析

采用SPSS11.5进行数据的统计分析。计量资料采用t检验;组内比较用配对t检验;组间比较用独立样本t检验;计数资料用χ2检验;等级资料采用Ridit检验。

3、结果

3.1实验数据分析

本实验选择合格受试者共100例，按照就诊顺序编码，经过计算机处理将这100名患者随机分为治疗组和对照组，每组各50例。在试验治疗过程中治疗组完成50例，无脱落病例;对照组完成49例，因失访脱落1例患者。

3.2两组中医证候评分

治疗前统计分析两组患者的总证候积分发现彼此之间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。治疗后再次对比两组患者的证候总积分，发现两组总证候积分较治疗前均有显著降低(P<0.05)。最后对治疗后两组进行组间比较发现两组间的证候总积分有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1两组治疗前后的中医证候总积分比较

3.3临床疗效

经本研究治疗后治疗组中疾病疗效判定显效13例，有效21例，稳定7例，无效9例，总有效82.0%，对照组疾病疗效判定显效7例，有效13例，稳定14例，无效15例，总有效69.4%。两组进行统计分析后发现彼此间的总有效率有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2两组临床疗效比较

3.4两组血清BUN、Scr及Ccr变化

两组经过8周的干预治疗后BUN、Scr水平较治疗前均有明显降低，具有显著性差异(P<0.05)，且组间比较有显著性差异(P<0.05)，提示本研究中治疗组优于对照组。两组治疗后Ccr的水平均较治疗前有明显升高，具有显著性差异(P<0.05)，且组间比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组改善CRF患者肾功能的作用优于对照组。见表3。

表3两组治疗前后血清BUN、Scr及Ccr的结果比较

3.5两组心脏彩超

两组治疗后左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(LVFS)均较治疗前有显著改善(P<0.05)，且组间比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组改善CRF患者心功能的作用优于对照组。见表4。

表4两组治疗前后心脏彩超检查比较

3.6两组血清超敏C反应蛋白水平

两组治疗后血清超敏C反应蛋白水平均较治疗前明显下降，与治疗前相比有显著性差异(P<0.05)，且组间比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组优于对照组，表明治疗组在降低CRF患者血清超敏C反应蛋白水平方面优于对照组。见表5。

表5两组治疗前后血清超敏-C反应蛋白比较

4、讨论

CVD是CRF患者常见而致命的并发症，CRF患者的CVD病死率是正常人群的10～20倍[12]。目前针对CRF患者可能存在的CVD风险提倡早期防治，主要通过饮食调控、控制血压、纠正贫血及抗血小板聚集等方式调控CVD的传统风险因素以达到防治作用[13]。

研究[14]表明，CRF患者广泛存在的微炎症是影响CRF进行性发展的重要介导因子。目前多数学者认为CRF微炎症状态归属于免疫系统炎症，会刺激转化生长因子-β(TGF-β)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)等炎性介质和细胞因子的异常表达，推动炎症细胞与血管内皮细胞的聚集，导致血管内皮细胞、平滑肌细胞与炎症细胞之间相互作用，从而引起血管内皮功能障碍和损伤、平滑肌细胞增殖及泡沫细胞的形成，导致动脉粥样硬化形成[15,16]。此外，相关研究表明CRF微炎症状态为CVD非传统的风险因素，会直接导致铁代谢紊乱[17]、脂质代谢异常[18]及营养不良[19]等情况的产生，间接影响CVD的传统风险因素，从而推进CVD的发生和发展。hs-CRP作为一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，不仅能迅速而精确反映CRF微炎症状态，还与心血管疾病的发生密切相关[20]。

祖国医学认为CRF实属本虚标实之证，病位主在脾肾，其病机演化的特点在于因虚致实，正虚作为CRF的核心病机，贯穿其发病始终，而扶正之法亦为其治法精要所在。脾肾作为人体先后天之本，彼此相互为依，互资互用，是CRF发生发展的主要病位。脾主运化而肾主水，统管全身水液。脾肾既亏，运化失司，气化无力，水液输布代谢紊乱，气机升降失度，湿浊、瘀血等病理产物相继而生，蓄积于内。其中湿浊与瘀血作为CRF的主要病理因素，若二者停留于体内，相互混杂，阻遏气机，耗伤气血，导致脏腑功能进一步衰败，病情加重，遂成顽疾。从中医理论来看炎症因子可归属于中医学“毒邪”范畴，其病理基础多为毒邪损伤肾络，贯穿于CRF微炎症状态的始终。肾为先天之本，肾阳温煦可能助脾之健运，肾气虚则脾肾俱虚，清者不升则水谷精微漏泄而暗耗，浊者不降则湿浊邪毒内停而伤正。湿为阴邪，损及脾肾阳气，阳虚则不能化气行水，湿浊从阴化寒，蕴而不化，气机受阻，血行涩滞，浊瘀交错，渐化毒邪，最后形成CRF微炎症状态脾肾气虚、浊瘀内停的病机。

本方以健脾益肾、祛瘀泄浊为治疗原则，方中重用黄芪，益气培本，气旺则血行，瘀祛络通;大黄通腑降浊，使浊毒之邪排出有径，二者相伍，一补一泻，共为君药。太子参为补气药中的清补之品，可助黄芪益气;生地黄为补肾之要药，可引诸药至肾经，当归补中有动，行中有补，为血中之气药，亦为血中之圣药也，生地黄、当归合用养血益阴，清热活血;桃仁破血行滞、润燥通便，红花善通利经脉，补泻同用，两药配伍共奏活血化瘀之功;川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，又入血分，为“血中之气药”，行气活血;红景天扶正固本，活血化瘀;龙葵清热解毒、消肿散结、利水渗湿;白花蛇舌草清热解毒、消肿止痛、收敛止血、利湿通淋、燥湿，诸药合用共奏健脾益肾、祛瘀泄浊之效。本方治疗慢性肾衰可谓切中病机，扶正固本、祛邪治标、标本兼治。

从本研究中健脾益肾祛瘀泄浊方治疗对CRF患者的总体疗效分析来看，治疗组明显优于对照组，具有统计学意义。本经验方具有健脾益肾、祛瘀泄浊的作用，可使CRF临床症状及各项临床检验、检查指标均得到明显改善。通过本研究发现健脾益肾祛瘀泄浊方具有:(1)降低血肌酐、血尿素氮，提高肾小球滤过率以改善肾脏滤过功能;(2)显著降低其血清超敏-C反应蛋白水平，调控CRF患者的微炎症状态;(3)明显改善CRF患者左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(LVFS)水平，增强CRF心功能等作用。本研究以调控CRF微炎症状态为核心要点，以中医“治未病”为指导原则，以健脾益肾祛瘀泄浊为治疗原则进行遣方配伍，统合中药多靶点治疗的作用效果以探讨中医药防治CRF患者CVD风险的疗效。本研究佐证健脾益肾祛瘀泄浊方可通过下调超敏C反应蛋白的表达，保护CRF残余肾功能以延缓慢性肾功能衰竭的进展速度，改善心功能以降低CVD的发生率，整体提高CRF患者的生活质量及生存预期。

根据健脾益肾祛瘀泄浊方应用于CRF安全性指标及临床症状反馈，本方在试验干预过程中未出现肝损伤、呕吐及皮疹等药物不良反应，疗效确切并具备较好的的安全性，具有临床实用价值。然限于干预疗程、课题经费及检验技术水平低下等客观条件，本研究无法同时开展相关基础研究对药物-靶点-疾病机制进行深入探讨，并缺乏多中心大样本的佐证，临床普适性及统计数据的外推性有所不足。今后将进一步细化目标人群、扩大研究规模，延长干预时间并开展随访活动，评估健脾益肾祛瘀泄浊方对不同地区、病因的CRF患者心血管事件发生率、生存率、终末期肾病(ESRD)发生率等整体效能及远期获益。

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