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右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞在胸腔镜手术的效果观察

2021-03-09 90 上传者：管理员

摘要：目的观察胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞的应用效果。方法92例行胸腔镜手术治疗的患者于麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞,其中注射右美托咪定0.5μg/kg+质量分数0.375%罗哌卡因混合液15mL阻滞麻醉者46例为观察组,注射质量分数0.375%罗哌卡因15mL者46例为对照组,针刺法判断痛觉减轻为椎旁神经阻滞起效,给药30min后常规麻醉诱导,术中根据脑电双频指数调整七氟烷吸入浓度,效应室靶控输注瑞芬太尼维持镇痛。比较2组手术时间、出血量、输液量(复方氯化钠注射液)、七氟烷及瑞芬太尼应用剂量;比较2组麻醉前(T1)、切皮后1h(T2)、手术结束(T3)、术后2h(T4)时的平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)、心输出量(cardiacoutput,CO)、每搏量(strokevolume,SV)、心率;比较2组痛觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、气管导管拔除时间和复苏室停留时间;比较2组术后2、6、12、24h视觉模拟评分及不良反应发生情况。结果观察组1例患者术中出血转为开胸手术,对照组1例患者术后胸导管瘘需再次手术,剔除研究。观察组七氟烷[(22.24±2.35)mL]、瑞芬太尼[(613.35±25.45)μg]应用剂量少于对照组[(29.53±3.02)mL、(712.55±40.34)μg](P<0.05)。2组手术时间、出血量、输液量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组T2、T3、T4时MAP[(88.14±8.15)、(87.92±8.25)、(88.56±8.17)mmHg]、CO[(4.84±0.43)、(4.91±0.41)、(4.88±0.42)L/min]均高于对照组[MAP:(84.43±8.72)、(84.33±8.21)、(84.68±8.16)mmHg;CO:(4.37±0.43)、(4.42±0.44)、(4.51±0.45)L/min](P<0.05),T1时MAP、CO及不同时间点SV、心率与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组T2、T3、T4时MAP均低于同组T1时,CO均高于同组T1时(P<0.05);2组T2、T3、T4时SV、心率与同组T1时比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组痛觉阻滞起效时间[(5.10±0.19)min]、阻滞平面固定时间[(12.13±1.16)min]均短于对照组[(8.13±1.01)、(18.25±1.26)min](P<0.05),气管导管拔除时间、复苏室停留时间与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后2、6、12、24h视觉模拟评分均低于对照组(P<0.05)。观察组总不良反应发生率(4.44%)低于对照组(17.78%)(P<0.05)。结论胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞,可明显缩短痛觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间,有利于血流动力学稳定,术后镇痛效果好,不良反应少。

关键词：
右美托咪定
罗哌卡因
胸椎旁神经阻滞
胸腔镜手术
超声引导下
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胸腔镜手术是临床治疗肺部、胸膜、食管、纵隔等疾病的常用手术方法[1]。胸椎旁神经阻滞(TPVB)是将局部麻醉药物注射至胸椎旁间隙,阻滞同侧躯体神经和交感神经,产生镇痛作用,安全性较高,是近年来胸外科手术常用的辅助镇痛技术[2,3]。右美托咪定明显降低中枢肾上腺素和去甲肾上腺素水平,抑制外周交感神经活性,具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[4]。复合麻醉时静脉泵注右美托咪定,可减少其他麻醉药物如罗哌卡因、芬太尼、七氟烷等的应用剂量,提高外周神经及椎管内麻醉效果[5]。本研究探讨胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞的效果,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2019年12月—2020年7月南阳市中心医院行胸腔镜手术治疗患者92例,随机分为观察组46例和对照组46例。入选标准:(1)经组织穿刺活检病理检查确诊为肺癌、食管癌、纵隔肿瘤需行胸腔镜手术者;(2)无手术禁忌证;(3)年龄40～60岁。排除标准:(1)长期接受镇痛、镇静药物治疗和吸毒者;(2)麻醉药物或阿片类药物过敏者;(3)胸椎旁神经阻滞失败或有椎旁神经阻滞禁忌者;(4)严重心脏、脑、肝脏、肾脏等疾病患者;(5)酒精和药物滥用者;(6)有精神病病史,无法配合操作者;(7)妊娠和哺乳期妇女。本研究经南阳市中心医院伦理委员会批准通过,研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

患者入室后给予常规吸氧、心电图监护、指脉氧监护、无创血压检测,并建立静脉通路输注复方氯化钠注射液。麻醉诱导前,在Venue50彩色数字型超声诊断仪(美国GE公司)引导下进行TPVB。患者侧卧位,于术侧切口肋间距脊柱中线2cm左右的椎旁间隙穿刺,超声引导下针尖到达椎旁间隙,回抽无血后注射相应的局部麻醉药。对照组:注射质量分数0.375%罗哌卡因15mL。观察组注射右美托咪定0.5μg/kg+质量分数0.375%罗哌卡因的混合液15mL。药物注射结束后间隔1min采用针刺法评价阻滞效果,患者诉针刺痛觉减轻为椎旁神经阻滞起效。给药30min后,2组麻醉诱导均依次静脉注射0.1mg/kg咪达唑仑注射液、2mg/kg丙泊酚乳状注射液、0.3μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液、0.3mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵,5min后在可视喉镜辅助下行气管内插管,连接麻醉机进行机械通气。术中采用效应室靶控输注瑞芬太尼1.5～3.0ng/mL+七氟烷吸入维持麻醉,应用脑电双频谱指数测量仪(柯慧医疗器材国际贸易上海有限公司)监测并维持脑电双频指数值在45～55,根据脑电双频指数值调整七氟烷吸入浓度,维持呼气末CO2分压在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),维持血流动力学稳定。手术结束前10min停止用药,麻醉苏醒后送入复苏室。

1.2.2观察指标

(1)比较2组手术时间、出血量、输液量(复方氯化钠注射液)、七氟烷及瑞芬太尼应用剂量。(2)记录2组麻醉前(T1)、切皮后1h(T2)、手术结束(T3)、术后2h(T4)血流动力学参数,包括平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)、心输出量(cardiacoutput,CO)、每搏量(strokevolume,SV)、心率,应用BeneViewT8监护仪有创血流动力监测系统(深圳迈瑞公司)对上述指标进行测量。(3)比较2组痛觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、气管导管拔除时间和复苏室停留时间。(4)比较2组术后2、6、12、24h视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)。(5)比较2组不良反应发生情况,包括恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验;检验水准α=0.05。

2、结果

2.12组手术类型、七氟烷及瑞芬太尼应用剂量等比较

观察组1例患者术中出血转为开胸手术,对照组1例患者术后胸导管瘘需再次手术,此2例最终从本研究剔除。观察组七氟烷、瑞芬太尼应用剂量少于对照组(P<0.05),2组性别比例、手术类型、麻醉分级、年龄、体质量指数、手术时间、出血量、输液量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组手术类型、七氟烷及瑞芬太尼应用剂量等比较

2.22组不同时间点血流动力学参数比较

观察组T2、T3、T4时MAP、CO均高于对照组(P<0.05),T1时MAP、CO及不同时间点SV、心率与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组T2、T3、T4时MAP均低于同组T1时,CO均高于同组T1时(P<0.05);2组T2、T3、T4时SV、心率与同组T1比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组不同时间点血流动力学参数比较

2.32组椎旁神经阻滞效果及苏醒期间情况比较

观察组痛觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间均短于对照组(P<0.05),气管导管拔除时间、复苏室停留时间与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表32组椎旁神经阻滞效果及苏醒期间情况比较

2.42组术后不同时间点VAS评分比较

观察组术后2、6、12、24hVAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表42组术后不同时间点VAS评分比较

2.52组不良反应发生情况比较

观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表52组不良反应发生情况比较

3、讨论

相比于常规开胸手术,胸腔镜手术切口小、创伤小,但手术时间长,对患者呼吸管理要求更高[6,7]。超声引导下TPVB复合右美托咪定越来越多的应用于胸外科围术期管理。右美托咪定在保留患者自主呼吸的同时可抑制交感神经活性、稳定血流动力学,与其他麻醉药物复合应用时可减少其他麻醉药物用量,且不良反应发生率低[8]。

Zhang等[9]研究结果发现,用或不用右美托咪定的TPVB均可减轻肺癌及食管癌手术患者急性疼痛,减少麻醉药物剂量,并改善6min步行测试,提高胸外科手术术后恢复能力,其可能机制是TPVB可预防独立性肺损伤和细胞免疫功能障碍。右美托咪定复合局麻药应用于蛛网膜下腔麻醉可增强麻醉效果并延长镇痛时间,提示右美托咪定作为局部麻醉药物的辅助用药可改善神经阻滞患者的术后疼痛并延长阻滞时间[10]。Hong等[11]对66例行胸腔镜手术的男性患者在术后超声引导下行TPVB,用药为含右美托咪定50μg的质量分数0.5%罗哌卡因30mL,结果显示24h芬太尼累计用量明显减少,但与加生理盐水的质量分数0.5%罗哌卡因组不良反应发生率比较差异无统计学意义。本研究结果显示,观察组及对照组T2、T3、T4时MAP均低于同组T1时,CO均高于同组T1时,可能与麻醉前行TPVB使手术区域交感神经阻滞,导致手术伤害性刺激无法传入有关。观察组T2、T3、T4时MAP与CO均高于对照组,可能与右美托咪定的药理作用有关[12]:右美托咪定激动突触前膜及后膜的α2受体时可抑制去甲肾上腺素释放,阻断疼痛信号传递,同时可抑制交感神经活性,引起血压、心率下降;右美托咪定与脊髓内α2受体结合可产生镇痛、镇静、抗焦虑作用,因此,在TPVB局部麻醉药物中加入右美托咪定可减轻患者疼痛、抑制交感神经兴奋,使血流动力学更加平稳。

本研究结果显示,观察组痛觉阻滞起效时间和阻滞平面固定时间较对照组缩短,可能是右美托咪定阻滞神经元超极化活化的正离子通道,抑制钠离子和延迟钾离子的内向电流,使神经元细胞处于抑制状态[12]。本研究观察组术后不同时间点VAS评分均低于对照组,考虑与右美托咪定延长运动神经的阻滞时长有关;观察组不良反应发生率低于对照组,说明小剂量右美托咪定更有利于减少不良反应的发生;2组气管导管拔除时间及复苏室停留时间比较差异均无统计学意义,说明小剂量右美托咪定辅助局麻药物用于TPVB并不影响患者的呼吸,且不增加过度镇静的风险。

但本研究未观察患者内分泌相关因子水平,右美托咪定的药理作用及对机体的影响尚需进一步研究证实。

参考文献：

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基金:河南省科技攻关项目(192102310127)