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心脏机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的影响因素分析

2021-09-17 103 上传者：管理员

摘要：：目的调查心脏机械瓣置换术后患者出院后华法林服药依从性水平并分析其影响因素。方法选取2018年2月至2019年2月上海长海医院心血管外科收治并顺利出院的364例机械瓣置换术患者作为研究对象,采用自制的一般资料调查问卷收集患者信息,有效问卷337份。应用中文修订版Morisky服药依从性量表-8评估患者华法林服药依从性并采用单因素和多元逐步回归方法分析其影响因素。结果337例患者华法林服药依从性总分为(7.2±0.7)分,其中依从性高者占30.0%(101例)、依从性中等者占65.6%(221例)、依从性低者占4.5%(15例)。机械瓣置换术后患者华法林服药依从性与年龄、人均月收入、文化程度、医疗支付方式、术后时间和本人是否接受过抗凝健康教育有关(均P<0.05)。多元逐步回归分析结果显示,文化程度、人均月收入及本人是否接受过抗凝健康教育是机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的影响因素(t=4.352、2.084、2.359,均P<0.05)。结论65.6%的心脏机械瓣置换术后患者华法林服药依从性处于中等水平,仍有较大提升空间。文化程度和人均月收入高以及接受过抗凝健康教育的患者服药依从性高。

关键词：
华法林
影响因素
服药依从性
机械瓣置换
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心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病患者治疗的根本方法之一，瓣膜置换主要有生物瓣和机械瓣2种选择。鉴于机械瓣的耐久性较好，使用寿命在50年以上，临床应用中约70%的患者会选择机械瓣[1];但机械瓣植入人体后，由于其表面无内皮细胞覆盖、容易激活凝血机制而引起一系列的凝血反应，如血栓脱落，因此术后患者需要终生抗凝治疗[2]。目前，华法林是国内外机械瓣置换术后患者使用最广泛的抗凝药物。华法林的服药依从性是指患者能够严格遵循医嘱，坚持按照正确的剂量、频次和方法服用华法林，并能够定期进行华法林凝血酶原国际标准化比值的监测[3]，其水平的高低直接影响着患者的手术预后及其他并发症的发生。本研究旨在调查心脏机械瓣置换术后患者华法林服药依从性水平并分析其影响因素，以期提高患者的服药依从性，减少并发症的发生。

1、对象与方法

1.1对象

选取2018年2月至2019年2月上海长海医院心血管外科收治并顺利出院的364例机械瓣置换术患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)首次行机械瓣置换术，包括二尖瓣置换术、三尖瓣置换术、主动脉瓣置换术及双瓣置换术;(3)术后服用华法林药物抗凝。排除标准:(1)严重听力、语言表达障碍，不配合问卷调查者;(2)有抗凝禁忌证，如出血倾向、出血史或重症贫血者;(3)严重肝肾功能障碍者;(4)再次瓣膜置换术后患者。本研究经上海长海医院伦理委员会批准(CH20210056)。

1.2资料收集

以电话回访或门诊随访的方式对患者进行资料收集。本研究共计问卷364份，有效问卷337份，有效回收率为92.6%。

1.2.1一般资料调查问卷

包括性别、年龄、婚姻状况、人均月收入、文化程度、医疗支付方式、是否与家人同住、合并症、术后时间及本人是否接受过抗凝健康教育。

1.2.2中文修订版Morisky服药依从性量表-8[4]

该量表包括8个问题:(1)您是否有时会忘记服用华法林?(2)在过去的2周内，您是否曾忘记服用华法林?(3)服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用华法林?(4)当您外出时或不在家时，您是否有时忘记随身携带华法林?(5)昨天您是否服用华法林了?(6)当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用华法林?(7)对某些人来说坚持每天服用华法林确实不方便，您是否觉得坚持终身服用华法林抗凝治疗计划有困难?(8)您多久会有一次忘记服用华法林?量表由患者自评、单项选择作答。1～7题备选答案为“是”和“否”，分别计为0分和1分，其中第5题为反向计分;第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计为1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分为8分，<6分为依从性低、6～7.75分为依从性中等、8分为依从性高。该量表信效度较好，Cornbach'α系数为0.81，重测相关系数为0.95，各条目与总分相关系数为0.40～0.85。

1.3统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料采用表示，单因素分析采用方差分析或t检验;计数资料采用例(%)描述;采用多元逐步回归方法分析机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者华法林服药依从性的总体水平

本研究最终纳入337例患者，男180例、女157例，年龄32～65岁、平均(55±6)岁，患者华法林服药依从性总分为(7.2±0.7)分，其中依从性高者占30.0%(101例)、依从性中等者占65.6%(221例)、依从性低者占4.5%(15例)。

2.2患者华法林服药依从性的单因素分析

患者华法林服药依从性与年龄、人均月收入、文化程度、医疗支付方式、术后时间和本人是否接受过抗凝健康教育有关(均P<0.05)，与性别、婚姻状况、是否与家人同住及合并症无关(均P>0.05)。见表1。2.3患者华法林服药依从性的多因素分析以单因素分析结果中有意义的因素年龄、人均月收入、文化程度、医疗支付方式、术后时间和本人是否接受过抗凝健康教育作为自变量，以服药依从性得分作为因变量，进行多元逐步回归分析(准入标准为0.05，剔除标准为0.1)，结果显示，文化程度、人均月收入及本人是否接受过抗凝健康教育是机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的影响因素(均P<0.05)。见表2。回归方程共线性诊断容差范围0.502～0.725(均>0.1)，方差膨胀性因子范围1.380～1.992(均<10)，说明各自变量间不存在多重共线性的问题，符合多元线性回归的基本假设。由表2得出机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的回归方程如下，服药依从性得分=6.641+0.235×本人是否接受过健康教育+0.225×文化程度+0.121×人均月收入(R2=0.215,P=0.038),3个自变量共同解释华法林服药依从性总变异量的21.5%，且3个自变量对华法林服药依从性的影响均为正向。

3、讨论

本研究参与调查的337例患者华法林服药依从性得分为(7.2±0.7)分，65.6%的患者处于中等水平。司在霞等[5]研究结果示，机械瓣置换术后47.8%的患者服药依从性处于中等以下水平;Ogilvie等[6]研究显示，机械瓣术后患者口服抗凝依从性低于60%。这提示心脏机械瓣置换术后患者华法林服药依从性仍处于中等甚至低水平，患者华法林抗凝认知状况及抗凝依从性尚待提高。因此，了解并分析华法林服药依从性的影响因素对于研究提高抗凝依从性、减少并发症的策略至关重要。

目前，年龄对抗凝依从性的影响并不明确。有研究发现，高龄是影响患者华法林抗凝依从性的主要因素，年龄越小、抗凝依从性越高，可能与老年患者终身服用华法林抗凝治疗比较困难有关[7]。但也有研究发现，年龄>60岁的患者依从性情况要优于年龄≤60岁的患者，主要是因为高龄患者更重视自身健康状况，且配偶和子女也会更重视其服药情况;而年轻患者因生活压力需较快地重返工作岗位、较快地重新适应社会，从而忽视了自身健康[8]。因此，在今后的医护工作中，针对不同年龄段的患者均需针对性地强调华法林抗凝的重要性、必要性。

本研究结果显示，中学及以上文化水平者华法林服药依从性情况要优于小学及以下水平者，与既往研究[8,9]结果一致。文化水平制约着患者对抗凝知识的获取及正确理解，文化水平高者对术后口服华法林的重视度及理解度更高，他们可以自行阅读术后华法林抗凝的相关知识，可以通过医护人员的健康宣教、网络平台等方式获取相关知识;文化水平高者对抗凝相关知识的接受能力高，文化水平低者多不重视或很难从网络、相关书籍等途径获取抗凝知识，从而导致擅自增减药量或偶尔停药。有研究证实，通过书面或者口头健康教育方式告知患者华法林抗凝相关知识有利于良好控制抗凝水平、减少血栓或出血等并发症的发生[10]。因此，针对文化水平低的患者，除了常规的健康教育外，还需加强抗凝健康指导，例如通俗易懂的语言加多媒体动画反复强调;发放抗凝健康指导宣传册;抗凝依从性好的患者进行成功经验分享;患者出院后增加电话随访或回访的频率。

本研究结果显示，人均月收入水平高者华法林服药依从性优于人均月收入水平低者，与既往研究[11]一致。究其原因，服用华法林患者需要频繁复查凝血功能耗费财力，加之一些患者从居住地去医院复查不方便，从而降低了患者的服药依从性;患者术后需要终生购买、服用华法林，并且需要定期就医复查，增加了医疗成本，对于月收入低者增加了经济负担，从而降低了服药依从性。由此可见，建立有效的抗凝治疗管理体系、建立健全社区医疗服务体系显得尤为重要，可改善患者因路程遥远不方便以及经济负担重而导致的服药依从性低的现状。

本研究结果显示，接受过华法林抗凝健康教育的患者服药依从性明显优于未接受过健康教育者。接受抗凝健康教育的患者对抗凝相关问题更加理解与重视，所了解到的相关知识也会相对较多，抗凝知识水平相对提高，从而影响其对华法林抗凝的认知和服药信念，进而提高了患者华法林服药依从性。

综上所述，机械瓣置换术后患者华法林服药依从性处于中等水平，且文化程度、人均月收入及本人是否接受过抗凝健康教育是主要影响因素。机械瓣置换术后患者华法林的服药依从性是正确抗凝的保证，因此医疗护理工作中要制定有效的干预方案提高患者的服药依从性、减少出血及血栓等并发症的发生。针对患者华法林抗凝方面存在的问题，可有针对性的加强健康教育，提高患者对华法林抗凝的认识，同时教授患者自我调节剂量;加强随访，及时解决患者出院后服药过程中的问题，指导患者正确服药，提高复诊率;呼吁社会进一步完善医疗服务体系，解决路程遥远和低收入人员的医疗费用问题。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：胡文琳,钱逸琼,徐娟,黄燕.心脏机械瓣置换术后患者华法林服药依从性的影响因素分析[J].中国医药,2021,16(09):1309-1312.