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小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果

2021-09-17 130 上传者：管理员

摘要：目的观察小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法回顾性分析2018年12月至2019年12月三二〇一医院收治的86例行小切口前路病灶清除的胸腰椎结核患者的资料。其中46例采用钛笼植骨及钛板内固定治疗(观察组),40例采用肋骨条捆绑放置或大块髂骨支撑植骨及钢板内固定治疗(对照组)。2组均随访6个月。对比2组手术时间、住院时间和术后3、6个月的骨性融合率,并比较术前和随访6个月后Cobb角、Frankel分级情况,另比较术前和术后3、6个月的C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)水平以及并发症发生率。结果观察组手术时间、住院时间均短于对照组,术后3、6个月的骨性融合率均高于对照组(均P<0.05)。随访6个月后,2组Cobb角均较手术前减小,且观察组小于对照组[(4.8±0.8)°比(5.4±0.9)°],差异均有统计学意义(均P<0.01)。随访6个月后2组Frankel分级E级的比例均高于手术前(均P<0.05),且观察组E级的比例高于对照组[95.7%(44/46)比80.0%(32/40)](χ2=5.101,P=0.024)。2组术后3、6个月的CRP、ESR水平均低于术前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组术后随访期间并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗用于胸腰椎结核患者能够缩短手术时间、住院时间和骨性融合时间,可有效矫正脊柱后凸畸形,改善脊柱损伤与机体炎症状态,是一种安全、有效的治疗方法。

关键词：
小切口前路
病灶清除
胸腰椎结核
钛笼植骨
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胸腰椎结核是骨科常见疾病，具有病程长、致残率高的特点，临床主要表现为胸腰部疼痛、腰部活动受限、消瘦、盗汗以及疲乏无力等，严重影响患者日常工作和生活[1]。王晓宁等[2]研究调查显示，脊柱结核占全身骨关节结核的50%，其中以胸腰椎结核最为常见。临床多采用病灶清除、钢板内固定治疗，以重建脊柱稳定性。然而，胸腰椎结核患者病灶常累及前、中柱椎体及间盘组织，且术后患者卧床时间长，易引起多种并发症，使内固定的稳定性遭受破坏[3]。前路病灶清除是目前临床治疗此类疾病常用的手术入路方式之一，但在传统前路手术中，因害怕术中病灶显露不充分、清除不彻底等，采用的手术切口较长，创伤大，易出现术后并发症。因此，为减少前路手术创伤，国内学者提出了小切口手术技术，切口长度6～10cm，为传统切口的1/4。小切口前路病灶清除可以将结核的病灶充分显露，为彻底清除脊柱结核带来便利，且手术创伤小，不易损伤脊髓和脊神经[4]。钛笼植骨内固定选用生物相容性和力学属性良好的钛笼材料，内置长度可根据手术中病灶清除范围以及正常椎体高度适当截取，植骨颗粒可通过钛笼网眼与骨床融合，减少术后矫正角度的偏移[5]。肋骨条捆绑放置或大块髂骨支撑植骨固定力学强度较弱，脊柱稳定性重建效果仍有待提高。重建脊柱稳定性，使结核病灶静止，促进植骨融合和结核愈合是治疗胸腰椎结核的关键。本研究通过回顾性对比分析，观察小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果，现报道如下。

1、对象与方法

1.1对象

收集2018年12月至2019年12月三二〇一医院收治的86例行小切口前路病灶清除的胸腰椎结核患者的资料行回顾性分析。其中46例采用钛笼植骨内固定治疗(观察组)，40例采用单纯自体骨植骨及钢板内固定治疗(对照组)。观察组男26例、女20例，年龄22～64岁、平均(44±7)岁，病程2个月～4年、平均(2.4±0.4)年，累及单椎体15例(T64例、T72例、T91例、L13例、L43例、L52例)、双椎体27例(T6～75例、T9～103例、T12～L15例、L1～27例、L3～45例，其他2例)、三椎体4例(T7～92例、T12～L21例、L2～41例)，病变位于胸椎17例、腰椎23例、胸腰椎6例，术前常规抗结核治疗6～12周、平均(8.5±1.2)周;对照组男22例、女18例，年龄21～66岁、平均(44±74)岁，病程3个月～5年、平均(2.4±0.4)年，累及单椎体13例(T64例、T82例、L14例、L32例、L51例)、双椎体24例(T6～74例、T10～113例、T12～L13例、L1～27例、L4～55例、其他2例)、三椎体3例(T7～92例、T12～L21例)，病变位于胸椎15例、腰椎21例、胸腰椎4例，术前常规抗结核治疗6～12周、平均(8.7±1.2)周。2组性别、年龄、病程、累及椎体情况、病变部位差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究方案通过三二〇一医院伦理委员会批准(院伦理审[2021]006号)。

1.2纳入与排除标准

纳入标准:符合腰椎结核诊断标准[6];术前经X线、CT、磁共振成像检查诊断，术后经病理检查确诊;行小切口前路病灶清除手术;资料完整。排除标准:血液系统疾病、器质性疾病患者;活动期肺结核患者;严重内科疾病及胸腰部损伤患者;心肺功能障碍患者。

1.3方法

对照组患者术前采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素进行抗结核治疗，并给予卧床制动、佩戴支具、营养支持，待结核中毒症状改善后行手术治疗。采用全身麻醉复合硬膜外麻醉的方式，患者取侧卧位，根据病变部位选择手术切口(胸椎结核切口选择起于距后正中线5cm处，止于腋前线;胸腰椎结核选择倒“八”字切口;腰椎结核选择腹直肌旁纵行腹膜外切口)，经胸或胸腹联合入路显露病椎，吸出胸腰椎旁冷脓肿，并刮除干净后浸泡冲洗，结扎椎前血管，彻底清除病变椎间盘、病变死骨、肉芽组织与椎旁、椎管内脓肿，刮除对侧病灶。将切除的多根肋骨条捆绑放置或取大块髂骨做支撑植骨并作钢板螺钉固定，出院后继续口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇。术后随访6个月。

观察组患者术前抗结核治疗、麻醉方式及小切口前路病灶清除方法同对照组，病灶彻底清除后安装前路内固定器械打开椎间隙，矫正后截取长度合适的钛笼，将切除的肋骨或取出的自体髂骨剪成骨粒装入钛笼植入椎体，合拢椎间隙，并植入前路钛板完成固定，出院后继续口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇。术后随访6个月。

1.4观察指标

(1)2组手术时间、住院时间和术后3、6个月的骨性融合率。骨性融合判断方法[7]:随访期间，2组患者均行三维CT检查，骨组织横断面扫描能清楚显示融合椎间骨性结构且有桥接骨骨小梁形成则提示骨性融合。(2)2组手术前和随访6个月后Cobb角。测量采用矢状位在最倾斜于后凸的上方椎体的上终板和下方椎体的下终板测量后凸角度大小[8]。(3)2组手术前和随访6个月后Frankel分级情况。分级标准[9]为A级:平面以下深浅感觉完全丧失;B级:仅残留部分感觉，随意运动丧失;C级:感觉存在，残留部分无实用价值的运动;D级:感觉运动存在，但有神经损伤的表现及体征;E级:正常。(4)2组术前及术后3、6个月的C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)水平。抽取空腹静脉血4ml，采用酶联免疫吸附试验方法检测CRP水平，魏氏法检测ESR水平。(5)2组术后随访期间并发症发生率。并发症包括胸膜炎、窦道形成和相邻椎间隙狭窄等。

1.5统计学方法

应用SPSS26.0统计软件处理数据。计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验，若理论频数为1～5则校正，等级资料采用秩和检验;计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量计量资料用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组手术时间、住院时间和骨性融合率比较

观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术后3、6个月的骨性融合率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.22组手术前和随访6个月后Cobb角比较

手术前观察组和对照组Cobb角差异无统计学意义[(27.0±4.5)°比(27.1±4.5)°](P>0.05)。随访6个月后，2组Cobb角均较手术前减小，且观察组小于对照组[(4.8±0.8)°比(5.4±0.9)°]，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

2.32组手术前和随访6个月后Frankel分级情况

比较手术前对照组Frankel分级为A级0例、B级2例、C级9例、D级19例、E级10例，观察组A级0例、B级3例、C级8例、D级23例、E级12例，手术前2组Frankel分级情况及E级的比例差异均无统计学意义(Z=1.389,P=0.239;χ2=0.767,P=0.381)。随访6个月后，对照组A级0例、B级0例、C级2例、D级6例、E级32例，观察组A级0例、B级0例、C级1例、D级1例、E级44例，2组Frankel分级差异有统计学意义(Z=6.257,P=0.013)，观察组和对照组组内随访6个月后与手术前等级分布对比差异均有统计学意义(Z=7.352,P=0.007;Z=4.644,P=0.032),2组E级的比例均高于手术前(均P<0.05)，且观察组E级的比例高于对照组[95.7%(44/46)比80.0%(32/40)](χ2=5.101,P=0.024)。

2.42组手术前及术后3、6个月CRP、ESR水平比较

2组术前CRP、ESR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后3、6个月的CRP、ESR水平均低于术前，术后6个月均低于术后3个月;观察组术后3、6个月的CRP、ESR水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.52组术后随访期间并发症发生率比较

术后随访期间对照组出现1例胸膜炎、1例相邻椎间隙狭窄，并发症发生率为5.0%(2/40);观察组出现2例胸膜炎、1例窦道形成，并发症发生率为6.5%(3/46);2组并发症发生率差异无统计学意义(校正χ2=0.026,P=0.872)。

3、讨论

胸腰椎结核的发生主要由结核分枝杆菌感染椎间盘、胸腰椎部位而导致[10,11,12]。脊柱结核可导致患者椎体塌陷，引起脊柱生理曲度变直或不同程度脊柱后凸畸形，由结核杆菌破坏产生的肉芽组织、死骨、脓肿物质凸入椎管可引起部分瘫痪或截肢，严重威胁患者身体健康[13]。临床治疗多采用手术清除病灶、钢板内固定矫正畸形以恢复脊柱稳定[14]。然而，钢板内固定无法达到脊柱病灶的绝对制动，很难保证植骨部位稳定，进而影响病椎之间的骨性融合。而内固定物的理化性质对于恢复脊柱稳定、促进骨融合具有关键作用。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术后3、6个月的骨性融合率均较对照组高，提示小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗用于胸腰椎结核患者能够缩短手术时间、住院时间，提高短期内骨性融合率。小切口前路病灶清除可以直视下暴露椎体侧前方，小切口前路手术切口长度为6～10cm，可以减小手术创伤，同时清除肉芽组织、坏死脱落椎间盘和死骨以及病灶周围血运较差的硬化骨，达到彻底清除的目的[15]。前路病灶清除结合钛笼植骨固定无需另外取骨，节省手术时间，并且钛笼两端的锯齿结构可增加其在椎体的把持力，使脊柱稳定性得到加强，有利于植骨床间融合，加快患者恢复进程[16]。刘键等[17]报道对21例胸椎结核患者采取一期前路病灶清除并钛笼肋骨植骨加钉棒系统内固定治疗，病灶得以有效清除，且均获得骨性融合，本研究结果与之相一致，证实前路病灶清除结合钛笼植骨固定可获得良好临床效果。本研究结果显示，随访6个月后，2组Cobb角均减小，且观察组更小，另2组Frankel分级E级的比例均高于手术前，且观察组E级的比例高于对照组，提示小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗用于胸腰椎结核患者能够更好地矫正脊柱后凸畸形，改善脊柱损伤。钛笼两端锯齿状结构能嵌入椎体内，防止椎体间微小的移动，具有轴心支撑作用，且钛笼内松质植骨与椎体上下充分接触，对抗和均分纵轴压力，提高整个植骨体的抗压应力、抗扭转强度和抗剪切力作用，有效矫正脊柱后凸畸形[18,19]。李文浩等[20]报道在胸椎及胸腰段结核的治疗中，前路病灶清除钛笼肋骨植骨对患者的矫形效果以及稳定性均较单纯髂骨植骨更佳，表明了钛笼植骨在胸腰椎结核治疗中具有自身优势。本研究对胸腰椎结核患者采取小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定能够彻底清除病灶，抑制病情发展，同时能够进行充分的椎管减压，解除病灶对脊髓神经的压迫，有利于其功能恢复[21]。因此，小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定用于胸腰椎结核患者能够缩短手术时间，加快康复进程，有效矫正脊柱后凸畸形，改善脊髓损伤。另本研究结果还显示，2组术后3、6个月的CRP、ESR水平均较术前降低，且观察组降低更为明显，提示小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗胸腰椎结核患者能够改善机体炎症状态。通过手术治疗，可对病灶、死骨、肉芽组织及脓肿彻底清除，另行钛笼植骨后患者骨性融合良好，加上术后抗结核药物的持续应用，使病情得到良好控制。

本研究结果显示，2组并发症发生率相近，提示小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定用于胸腰椎结核患者并不会明显增加并发症发生率。小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定合理选择手术切口，直达病变部位，最大限度利用手术切口清除病灶，避免长期卧床带来的并发症。但行单一小切口前路手术时，在显露与手术过程中，可能会对血管、神经根等造成一定的损伤，另行腰骶部稳定性重建时，因骶骨解剖结构深在，内固定时可增加血管损伤的可能性，因此，在临床治疗中，需结合患者实际情况，充分考虑患者是否适合此种治疗方案，以获得良好治疗结局。

综上，胸腰椎结核患者采用小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗能够缩短手术时间，加快康复进程，促进脊髓功能恢复，改善机体炎症状态，脊柱后凸畸形矫正效果好，是一种安全、可靠的治疗方法。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：宋永财,卫永鲲,杨斌辉,于洋,杨立峰.小切口前路病灶清除钛笼植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果[J].中国医药,2021,16(09):1369-1373.