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经导管主动脉瓣置换术的应用研究进展

2024-05-13 14 上传者：管理员

摘要：我国心脏瓣膜病通常是由风湿性心脏病引起，然而，随着公共卫生条件的日益改善，风湿性疾病的患病率已大幅下降，瓣膜疾病现在大多由退行性病变引起，如退行性主动脉瓣狭窄。通过胸骨切开术进行开放式外科瓣膜置换虽然提供了良好的临床预后，但该治疗方法仍存在较高的手术风险。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种微创方法，由于其优点众多，成为了中高危瓣膜疾病患者的首选治疗方法。这项新技术目前受到了心血管领域高度关注，引领了微创心脏经皮介入术的新革命。本文对TAVR的技术简介、临床应用及远期效果进行综述。

关键词：
临床应用
主动脉瓣狭窄
微创治疗
经导管主动脉瓣置换术
远期效果
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Cribier等[1]在1985年首次应用主动脉球囊瓣膜成形术并开创了微创治疗主动脉瓣狭窄的先河。随着后续动物模型中经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的成功[2],该团队于2002年完成了全球首例人体TAVR[3],从此严重瓣膜疾病的治疗进入了微创治疗的新纪元。归功于心血管领域学者的不断研究，TAVR在中低风险主动脉瓣狭窄患者中取得了令人鼓舞的结果，至此TAVR不仅给重度主动脉瓣狭窄患者带来曙光[1],对于中低风险患者也带来了福音[4,5]。本文对TAVR应用的相关研究进展进行综述。

1、TAVR的概念

TAVR是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉阀门的置换。PARTNER研究已证实TAVR较外科开胸主动脉瓣置换及单纯药物治疗可显著降低短期及长期死亡率[6,7]。该手术具有创伤性小，不需要全身麻醉、心室辅助装置、外科手术切口的准备，手术时间有效缩短等优点。此外，第三代瓣膜的问世实现了真正意义上的经皮主动脉瓣置换，在不久的将来，它将改变主动脉瓣狭窄的标准治疗，尤其是对严重主动脉瓣狭窄的外科手术高危患者。

2、TAVR的临床应用

2.1 TAVR的适应证

2021欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)根据新的临床证据推荐对症状严重且高跨瓣压差[平均压≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),峰值流速≥4.0 m/s和瓣口面积≤1.0 cm2]的患者进行干预，且对于老年患者(≥75岁)或高风险患者或不适合手术的患者建议进行TAVR(ⅠA),对于不能进行外科主动脉瓣置换术(SAVR)且不适合经股动脉经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的患者，可以考虑采用非经股动脉TAVR(ⅡB)[8]。虽然指南中对于低风险的年轻患者推荐外科手术，但因TAVR所特有的创伤小、风险低及更好的临床预后等优点，TAVR逐渐成为瓣膜疾病介入治疗的首选方案。

2.2 TAVR的路径选择

2.2.1股动脉路径

股动脉路径因其穿刺及操作方便的优越性而成为TAVR的首选入路，并受到国际指南的青睐，约占手术量的80%[9],但由于其固有的术后穿刺部位的高出血风险及并发症(如腹膜后血肿等),术者在操作时需十分谨慎。当发生股动脉尺寸不佳、解剖结构曲折或严重股动脉粥样硬化疾病时，可能需要替代的入路途径。

2.2.2心尖部路径

当股动脉路径不可行时，特别是当存在明显的髂股疾病时，经心尖入路可作为替代方法。心尖部路径是唯一一种顺行的TAVR路径，解剖学上具有方便穿过瓣膜的优点，并且避免了体外循环和胸骨切开术[10]。心尖部路径的主要局限性是其相对侵入性和操作过程中对心肌的损伤带来的心尖部运动功能减退等不良后果。

2.2.3腋动脉路径

经腋窝入路是用于TAVR的方法之一。其优点是距离更短、比其他路径更直接以及增加手术器械及装置的可操控性。Anselmi等[11]研究结果显示经腋动脉路径行TAVR保证了高成功率的同时，没有出现任何急性肾损伤、围手术期中风、围手术期短暂性脑缺血发作、血管并发症或围手术期死亡，可能还需要大样本量的研究进一步证实其有效性和安全性。

2.2.4颈内动脉路径

经颈内动脉入路是股动脉解剖异常患者最常用的替代途径之一。该方法为主动脉瓣植入提供了直接途径，并且从入口部位到主动脉根部的距离较短。需注意，由于易引起头颈部缺血，因此在术前及术中应对头颈部行影像学检测以确保充分评估头颈部血供[12]。

2.3 TAVR在不同类型主动脉瓣膜疾病中的应用

2.3.1主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄是由瓣膜钙化和风湿性心脏病引起[13]。随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄将成为日益显著的健康负担[14]。在过去的二十年里，TAVR使主动脉瓣狭窄的管理发生了革命性的变化，这项技术的快速创新使患者预后改善，降低了并发症发生率，并在更多的患者中实行[15]。对于手术风险低的重度主动脉瓣狭窄患者来说TAVR是一种经济高效的选择[16]。研究表明，TAVR在低流量、低梯度主动脉瓣狭窄患者中是一种安全的替代方法，左心室射血分数分别在30 d结果良好，2年结局可接受，1年随访总体显著改善[17]。

2.3.2二叶式主动脉瓣膜病

二叶式主动脉瓣膜病在年轻的主动脉瓣狭窄患者中更为常见。虽然有研究报道称，对于不适合开胸瓣膜置换手术的二叶式主动脉瓣膜病患者，TAVR显示出较好的临床预后，但其适应群体仍存在较大的局限性[18,19]。研究表明Sievers 1型二叶式主动脉瓣是主动脉瓣膜病行TAVR的最佳适应证，瓣膜脊缝的特征至关重要，严重钙化的瓣膜脊缝通常被认为不利于经导管瓣膜置换[20]。Yoon等[21]研究表明，TAVR在治疗二叶式主动脉瓣膜病过程中，会存在钙化裂口和过度小叶钙化，同时也会增加主动脉根部破裂和瓣周反流的风险。因此二叶式主动脉瓣解剖结构差异使得患者选择TAVR的过程非常重要。研究显示，TAVR在二叶式主动脉瓣狭窄患者中的临床结局良好[22]。

2.3.3孤立性严重主动脉瓣反流病

主动脉瓣反流患病率与年龄成正比，因此可以预期将有越来越多的主动脉瓣反流患者需要实行TAVR,尽管手术治疗是重度主动脉瓣反流患者的标准干预措施，但TAVR已成为高风险或无法行传统外科手术患者的一种选择[23]。

D′Ancona等[24]报道了使用超大的29 mm SAPIEN瓣膜治疗1例长期使用左心室辅助装置的主动脉瓣反流患者，结果表明，即使在单纯主动脉瓣反流患者中，TAVR也是可行的，同时在左心室辅助装置植入后，TAVR对于主动脉瓣反流患者也是一个合理的选择。研究表明，使用球囊扩张经导管心脏瓣膜治疗天然非钙化或轻度钙化主动脉瓣反流是可行、安全的，并提供了有利的短期临床结果，TAVR为手术风险高的天然主动脉瓣反流患者提供了有价值的治疗选择[25]。

2.3.4 TAVR术后瓣周漏临床改善

研究表明，通过3D打印TAVR术后模型，可直观了解支架瓣膜在主动脉根部的分布情况，支架置入的深度与自体瓣叶、窦部以及冠状动脉开口之间的位置关系，并可观察支架在主动脉根部的贴附情况以及有无瓣周漏[26]。在降低TAVR术后瓣周漏中，天然瓣叶解剖结构起重要作用，自体主动脉瓣有助于减少反流，随着天然瓣叶解剖结构进一步发展，它有助于预测术后瓣周漏的发展，最终改善患者选择，选择最佳人工瓣膜或准备术后干预[27]。

2.3.5瓣中瓣TAVR

瓣中瓣TAVR治疗已经获得了很大的普及，PARTNER 2试验[28]的结果表明，在3年的随访中，选择接受瓣中瓣治疗的高危患者，全因死亡率高达32.7%,与TAVR后自然主动脉瓣狭窄(44.2%)和SAVR后(44.8%)的结果相当。在瓣中瓣TAVR中，瓣膜破裂后手术并发症的发生率低，血流动力学良好，此外，制造商设计了专用外科瓣膜，以促进瓣中瓣TAVR植入，同时降低永久心脏起搏器的风险[29]。一项研究结果显示，瓣中瓣TAVR组和SAVR组的中期和1年死亡率差异无统计学意义，瓣中瓣TAVR组30 d死亡率显著降低，30 d出血量较少、住院时间较短，术后梯度较低[30]。

3、主动脉瓣置换术后抗凝抗栓药物治疗

2017年ESC和EACTS指南建议对有其他口服抗凝剂(OAC)适应证的患者使用OAC(Ⅰa),或在TAVR后3～6个月内使用双联抗血小板治疗(低剂量阿司匹林加氯吡格雷),然后终生接受单一抗血小板治疗(Ⅱa)[31]。2021年更新ESC/EACTS指南，在没有OAC指征的情况下，首选低剂量阿司匹林，另一方面，当存在共存的OAC指征时，首选单独使用维生素K拮抗剂或新的OAC[32]。一项荟萃分析表明，TAVR后有口服抗凝指征的患者，使用非OAC是一种结局不差于维生素K拮抗剂的替代方法，然而，对于无适应证的患者，使用抗血小板药物似乎是一种更安全的选择，与非OAC相比，全因死亡率更低[33]。

ARTE(TAVI后阿司匹林与阿司匹林+氯吡格雷)试验[34]证实，双重抗血小板治疗与出血发生率增加有关。POPular TAVI试验结果表明，在接受TAVI治疗的没有长期抗凝指征的患者中，服用阿司匹林1年时的出血发生率和出血或血栓栓塞复合事件发生率明显低于服用阿司匹林加氯吡格雷3个月时的发生率[35]。

4、TAVR的临床预后

4.1 TAVR与SAVR

研究表明，与SAVR相比，在1、3、5年时TAVR患者全因死亡风险更高，在5年时心肌梗死和心绞痛再入院风险更高，同时心血管和非心血管死亡率均增加，表明TAVR在现实生活中的长期临床益处尚需要更多研究来证实[36]。但一项系统评价研究表明，TAVR和SAVR短期和长期随访期间的死亡率差异无统计学意义，其中大多数研究中TAVR组和SAVR组关于卒中和心肌梗死的次要终点结果相似，TAVR组急性肾损伤、出血并发症、心房颤动发生率较低，SAVR组永久性起搏器植入和主动脉瓣反流的风险较低[37]。

4.2 TAVR不同路径之间

一项荟萃分析结果显示，在接受TAVR的患者中，与锁骨下/腋动脉路径相比，股动脉路径的年死亡率显著降低，而二者在大出血、主要血管并发症和卒中方面没有明显差异，虽然股动脉路径是TAVR的首选方法，但锁骨下/腋动脉路径也是一种安全的替代方法[38]。

研究显示，腋动脉路径TAVR后脑卒中发生率为13.2%,而颈内动脉路径TAVR后为2.5%(比值比=0.20,95%置信区间：0.06～0.72,P=0.014),但颈内动脉路径TAVR是一种创造性的访问策略，需要独特的仪器和强制性的学习曲线，这与更简单的腋动脉路径TAVR形成鲜明对比[39]。

5、小结

TAVR一直是心脏瓣膜病治疗的焦点，目前，随着TAVR路径不同的选择，其临床应用更加广泛，术后抗凝抗栓药物的治疗尤其重要，TAVR的临床预后较好。未来，TAVR会朝着人群低危化、创伤最小化、指征扩大化、管理规范化、设备稳定化、技术简单化方向发展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

基金资助:江西省卫生健康委员会科技计划(202310129);江西省教育厅科学技术研究项目(GJJ2203528)~~;

文章来源:杨俊霞,方哲.经导管主动脉瓣置换术的应用研究进展[J].中国医药,2024,19(05):773-776.