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维持性血液透析患者认知衰弱的现状及影响因素分析

2024-04-15 6 上传者：管理员

摘要：目的调查维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者认知衰弱(cognitive frailty,CF)的现状，分析其影响因素。方法便利选取2022年7月─10月的258例MHD患者作为研究对象，采用蒙特利尔认知评估量表、衰弱表型、临床痴呆评定量表进行CF的评估，通过单因素和多因素Logistic回归分析确定CF的危险因素，然后建立MHD患者CF风险预测模型并绘制列线图。采用曲线下面积和校准图来评价列线图的性能。结果所调查MHD患者CF的发生率为16.67%，多因素Logistic回归结果显示小腿围(OR=0.938,95%CI:0.883～0.996,P=0.038)、五次坐立测试时间(OR=1.098,95%CI:1.023～1.178,P=0.009)、肌少症筛查量表得分(OR=1.558,95%CI:1.242～1.954,P<0.001)、老年抑郁量表得分(OR=1.218,95%CI:1.075～1.380,P=0.002)是MHD患者CF的独立影响因素，建立可视化列线图模型，模型的ROC曲线下面积为0.842(95%CI:0.779～0.905)及Hosmer和Lemeshow拟合优度检验χ2=5.163,P=0.740。结论 MHD患者CF发生率较高，医护工作者应予以重视，加强肌少症、抑郁的筛查及相关躯体测量，早期识别及干预，延缓CF的发生及进展。

关键词：
列线图
痴呆
维持性血液透析
认知衰弱
躯体衰弱
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认知衰弱(cognitive frailty,CF)是指同时存在躯体衰弱和认知功能障碍，排除阿尔茨海默病及各种类型的痴呆[1]。CF与患者的失能、再住院、感染、死亡、生活质量下降等存在密切的联系[2]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者常见的临床治疗方式之一。ESRD患者由于体内的毒素堆积、氧化应激、微炎症状态及多种合并症致使血管内皮损伤，再加上长期透析导致营养水平下降，代谢失衡及血流动力学不良改变等原因易发生躯体衰弱和认知功能障碍[3]。CF具有一定的可逆性，早期识别并及时干预有助于预防或延缓CF的发生及发展。目前，国内已有少量老年MHD患者CF的相关因素的探究报道[4]，但纳入指标尚不全面，涉及主要是躯体疾病及心理等相关因素，缺乏躯体测量及躯体功能测量等客观指标与CF的关联证明。因此，本研究在调查MHD患者CF的现状的基础上，拓宽研究人群，进一步丰富相关因素的纳入，并构建CF的列线图模型，为临床CF的早期识别和个性化干预提供理论参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

便利选取2022年7月─10月在德阳市人民医院肾内科规律MHD的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥45岁；②符合指南中ESRD的诊断标准，行规律性MHD治疗时间≥3个月；③知情同意并自愿参加本研究；④意识清楚，无交流沟通障碍。排除标准：①患有阿尔茨海默病以及其他类型痴呆、急性脑损伤、脑血管疾病、帕金森等中枢神经系统疾病；②由各种原因引起的活动性出血者。

本研究通过德阳市人民医院伦理委员会批准(2022-04-0037-K01)。

1.2研究工具

1.2.1一般情况调查表

一般资料情况调查表内容包括患者性别、居住地、视力障碍、听力障碍、慢性疼痛等。

1.2.2蒙特利尔认知评估量表(Montreal cogni-tive assesment,MoCA)

Moca是由Nasreddine ZS等[5]编制，该量表主要用于筛查轻度认知功能障碍(mild cognitive impairmengt,MCI)，包含注意力、抽象思维、视觉空间、执行功能、记忆力、语言、定向力及计算共8个维度，总分0～30分，得分≥26分为正常。

1.2.3衰弱表型(frailty phenotype,FP)

FP由Fried LP等[6]编制，用于评估所调查对象是否表现为衰弱状态，包括行走速度减慢、体质量下降、疲乏、握力减弱、体力活动下降5个维度，每个维度符合计1分，不符合则计0分，其中0分表示无衰弱，1～2分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱。

1.2.4临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)

CDR是由Hughes CP等[7]编制，用于评估所调查对象是否存在痴呆及其程度，包含记忆力、定向力、判断与解决问题能力、社会事务等6个维度。通过与患者沟通交流后根据每维度的得分情况进行综合评定，分别为认知正常(0分)、可疑痴呆(0.5分)、轻度痴呆(1分)、中度痴呆(2分)、重度痴呆(3分)。

1.2.5肌少症筛查问卷(sarcopenia-five,SARC-F)

SARC-F是由Malmstrom TK等[8]编制，包含肌力、步行辅助、椅子上起身、上台阶及跌倒5个维度，每个维度评分0～2分，总分范围为0～10分，得分越高，表示存在肌少症的风险越大，总分≥4分即可提示存在肌少症。该量表Cronbach’sα为0.721。

1.2.6老年抑郁量表简版(geriatric depression scale,GDS-15)

GDS-15是由Yesavage JA等[9]编制，用于评估老年人的抑郁水平。每个条目根据被调查者根据自身情况选择“是”或“否”，分别计分0或1分，负相题则反向计分。得分越高表示抑郁水平越高。该量表Cronbach’sα为0.746。

1.2.7躯体测量

①计时平衡试验完成情况：指导患者先后做以下动作：双脚平行站立→前后半足距站立→前后全足距站立，评估睁眼与闭眼时站立的平衡性并用秒表计时。3种站立睁眼或闭眼全部完成且每一个步骤都能维持10秒以上为正常。本研究睁眼和闭眼都能完成指令动作且时间>10秒则为计时平衡试验完成，否则为未完成。②小腿围(calf circumference,CC)：患者取坐位，两足自然放于地面，屈膝并屈髋90°，测量者面朝患者，选择非优势侧额小腿最粗位置进行测量，使用软尺以水平位置绕于前方读取数值。③起立走(time up and go,TUG)测试时间：患者坐在椅子(高度约46 cm)上，记录者发出开始指令后，快速起身站立，向前方3 m标志线处走去，到达标志线处后转身往回走，返回座椅处坐下，通过秒表记录受试者完成整个测试过程时间。④5次坐立测试(five-times-sit-to-stand test,FTSST)患者坐于无扶手的硬质椅背的椅子上，椅背紧贴墙壁，指导患者上肢交叉置于胸前，双脚自然平方于地面，记录者发出开始指令时开始计时，患者以最快的速度完成5次起立与坐下动作，患者第5次臀部接触椅面计时结束。在测试过程中要求站立时双膝关节完全伸直，坐下时臀部完全贴于椅面，通过秒表记录整个测试过程时间。

1.3 CF的评定标准及分组

CF的评定标准应同时满足以下3个条件：①FP评分≥3分；②无痴呆诊断，且CDR评分=0分；③MoCA评分，符合2018版指南推荐MCI评价标准，即文盲组≤13分，小学组≤19分，初中以上组≤24分。将入选患者按是否符合CF标准分为CF组和无CF组。

1.4资料收集方法

在资料收集前对调查员进行统一的培训。专人负责躯体测量与测试，保证其同质化施测；CF的测量经过心身医学科、肾内科医生共同指导完成。问卷资料面对面收集，采用统一的指导语，解释本研究的目的与意义，并签署知情同意书。调查完成后检查量表填写的完整性及正确性并赠送患者礼物。

1.5统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料用n(%)进行描述，2组间比较采用x2检验；计量资料不满足正态分布，采用M(P25,P75)表示，2组间比较采用Man-Whitney U非参数检验；Logistic回归分析探讨MHD患者CF的影响因素。通过绘制受试者工作特征(ROC)判断预测模型的判别能力。将确定的影响因素采用Rstudio(4.1.1)软件构建MHD患者发生CF的列线图模型。绘制ROC曲线和calibration校准曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 MHD患者CF发生情况

共发放270份调查问卷，回收258份有效问卷，有效回收率为98.6%。所调查258例MHD患者中，CF的发生率为16.67%(43/258)，即CF组患者43例，无CF组患者215例。

2.2 MHD患者CF的单因素分析

无CF组患者在慢性疼痛、完成计时平衡试验患者占比、CC高于CF组(P<0.05)，而TUG试验时间、FTSST时间、SARC-F得分、GDS-15得分低于CF组患者(P<0.05),2组患者在不同性别、年龄、居住地、发生视力障碍和听力障碍占比间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 MHD患者CF的多因素Logistic回归分析

将慢性疼痛、计时平衡试验完成情况、CC、TUG试验时间、FTSST时间、SARC-F得分、GDS-15得分纳入自变量，是否有CF为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，CC、FTSST时间、SARC-F得分、GDS-15得分是MHD患者CF的影响因素，见表2。

2.4 MHD患者CF的风险列线图预测模型

根据MHD患者CF的危险因素构建风险预测模型，绘制可视化列线图(图1)。本研究所构建的MHD患者CF风险预测模型的ROC曲线下面积为0.842(95%CI:0.779～0.905)，灵敏度为72.1%，特异度为85.6%(图2)。列线图模型预测MHD患者发生CF的calibration校准曲线斜率接近1(图3)，且Hosmer和Lemeshow拟合优度检验一致性较好(c2=5.163,P=0.740)。

表1 MHD患者CF的单因素分析(n=258)

图1认知衰弱的风险预测列线图

图2认知衰弱的风险模型ROC曲线图

图3认知衰弱风险的校准曲线图

3、讨论

3.1 MHD患者CF现状

本研究有43例(16.67%)MHD患者发生CF，略高于Chang J[10]等对老年慢性肾脏病患者CF的发生率。可能的原因是本研究所调查的对象是ESRD患者，病情较重所致。随着肾脏功能的减退，ESRD患者发生认知功能障碍的风险逐渐增高，蛋白尿预示着较差的记忆功能，较低的eGFR和蛋白尿与认知能力下降[11]相关。长期透析、超滤过多、贫血、代谢性酸中毒、营养不良等诸多因素引起老年透析患者发生衰弱。由此可见，应加强对维持性血液透析患者CF的识别，探究MHD有效CF干预方案。

3.2 MHD患者CF的危险因素

本研究结果发现CC越小、FTSST时间越长、SARC-F得分和GDS-15得分越高是影响MHD患者CF的危险因素。Kim M等[12]研究显示CC为韩国社区老年人CF预测的有用指标。CC能反映骨骼肌的质量，与衰弱和认知功能密切相关[13,14]。CC测量方法简单且便利，无侵入性，可成为临床医务工作者观察重要指标。FTSST作为欧洲老年人肌少症工作组肌力情况反映指标。肌肉力量和功能独立性被认为是老年人衰弱程度的决定因素[15]。FTSST表现与认知功能受损相关[16]。因此，应加强透析患者下肢运动，增强下肢肌力，如太极、透析中脚踏车运动等。SARC-F得分越高，发生CF的风险越大。MHD患者肌少症检出率较高，由于透析过程中营养成分的不断丢失，器官功能下降，运动量减少，从而导致肌肉功能受损[17]。肌少症也是衰弱发生的前驱综合征，肌少症可直接影响MHD患者肌肉质量和肌力下降，躯体机能下降，另一方面间接导致患者运动减少、疲乏及蛋白能量消耗下降，最终演变为衰弱[18]。鉴于此，相关医务工作者应加强对MHD患者饮食营养、运动的指导，给予个性化健康教育，从而延迟、抑制肌少症的发生。所调查MHD患者GDS-15得分越高，发生CF的风险越大，与王利芳[4]等研究结果相似。当MHD患者出现抑郁症状时，会降低其个人参与社会活动的愿望，无法建立必要的社会支持系统，从而增加CF的发生风险[19]。此外从分子机制层面，抑郁情绪会导致机体炎性细胞因子增高，如C反应蛋白、白细胞介素-6等，这些炎性细胞因子可作用于机体的骨骼肌及透过血脑屏障，引起肌肉质量、肌肉密度下降，从而加速认知障碍、肌少症的发生，进一步导致CF的发生[20]。由此可见，医务工作者应做好MHD患者心理的疏导，改善患者抑郁状态。

表2 MHD患者CF风险预测模型的多因素分析(n=258)

综上所述，MHD患者CF发生率较高，CC越小、FTSST时间越长、SARC-F及GDS-15得分越高是其独立的危险因素。但由于样本量及研究设计为横断面研究存在一定的误差，未来需进一步增加样本量和采用分析性研究设计进行深入探究。

作者贡献：易子涵：研究设计、数据收集、论文撰写和修改；卿伟：研究设计，质量控制；邹兆华、程新杰、徐兴英、罗欢、易子涵：文献查阅、数据收集；易子涵、周娜：数据核查、数据分析及文章审校。

利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。

参考文献:

[4]王利芳,尹彬洁,郭佳玉,等.老年血液透析患者认知衰弱现状及其影响因素分析[J].医学信息,2021,34(03):142-145.

[17]万利,王梅.终末期肾病透析患者肌少症的发病机制及诊治进展[J].中国血液净化,2023,22(02):128-132.

[18]何茂芯,袁怀红,杨玉洁,等.维持性血液透析患者肌少症与衰弱的临床研究进展[J].华西医学, 2022, 37(11):1720-1725.

[20]林丽玉,许丽春,张鑫,等.老年认知衰弱的危险因素Meta分析[J].现代预防医学, 2022, 49(9):1653-1658.

基金资助:2021年四川省卫健委医学科技项目(21PJ173); 2022年德阳市人民医院孵化课题(FHT202212);

文章来源:易子涵,邹兆华,程新杰,等.维持性血液透析患者认知衰弱的现状及影响因素分析[J].中国血液净化,2024,23(04):273-277.