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维持性血液透析患者液体摄入行为现状及影响因素分析

2024-04-15 93 上传者：管理员

摘要：目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的液体摄入行为现状及影响因素。方法采用便利抽样的方法，选取2021年1月─2021年12月山东第一医科大学附属中心医院MHD患者为研究对象，采用液体摄入健康信念量表和知识水平问卷对患者的健康信念和知识水平进行评价，并分析潜在影响因素。结果 205名MHD患者中液体摄入行为处于无意向、意向、准备、行动、维持阶段的患者分别是21名(10.2%)、42名(20.5%)、43名(21.0%)、73名(35.6%)、26名(12.7%)。年龄、液体摄入自我效能、知识水平每增长一个单位，液体摄入行为进入高等级阶段的可能性分别增加了3.700%(OR=1.037,95%CI:1.010～1.065,P=0.007)、18.700%(OR=1.187,95%CI:1.142～1.234,P<0.001)、8.000%(OR=1.080,95%CI:1.006～1.160,P=0.033)。平均透析间期体质量增长值每降低1 kg，液体摄入行为进入高等级阶段的可能性增加了51.000%(OR=0.490,95%CI:0.330～0.727,P<0.001)。结论年龄、平均透析间期体质量增长值、液体摄入自我效能及知识水平是患者液体摄入行为的主要影响因素。

关键词：
尿毒症
液体摄入行为
肾脏替代
血液透析
饮食习惯
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血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方式[1]。血液透析对于液体的清除是间断、不连续的，这导致接受血液透析的尿毒症患者需要改变既往的饮食习惯(包括摄入充足的热量、限制液体及磷的摄入等)。其中，严格限制液体摄入量被血液透析患者认为是最难依从的治疗方案[2,3]。如果患者在改变饮食习惯过程中适应不良，就会因摄入过多的液体导致容量负荷过重并发水肿、胸闷气促、高血压、透析中低血压、肌肉痉挛，严重时会导致充血性心力衰竭、甚至死亡。因此，本研究通过描述血液透析患者液体摄入行为现状，分析潜在影响因素，以期为护理工作人员提高血液透析患者液体摄入依从性提供理论依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样的方法，选取2021年1月─2021年12月山东第一医科大学附属中心医院肾内科维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②血液透析治疗时间≥6月，血液透析治疗方式3次/w；③尿量≤400 ml/d。排除标准：①合并肿瘤、多脏器功能衰竭的患者；②无法沟通交流、认知功能障碍的患者；③饮食饮水行为完全受外界限制的患者；④联合腹膜透析治疗的患者；⑤住院的血液透析患者；⑥因病情需要调整干体质量的患者。

本研究经山东第一医科大学附属中心医院伦理学委员会批准(2023-222-01)。所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表

由研究者自行编制，包括患者的一般人口学资料(如年龄、性别、干体质量、婚姻状况、经济水平)和疾病特征资料(如透析持续时间)。

1.2.2透析间期体质量增长率的测量

透析间期体质量增加值(interdialytic weight gian,ID-WG)=本次透析前体质量-干体质量；透析间期体质量增长率(IDWG%)=近3次的IDWG平均值/干体质量×100%。

1.2.3液体摄入行为改变阶段的评估

阶段变化理论[4]认为个体在未来6个月内没有任何意向采纳健康行为的时期为无意向期；未来6个月内有行为改变意向的为意向期；未来30天内打算或已经打算采取某些行为改变的为准备期；个体已经做出行为改变且该健康行为达到科学的足以降低疾病风险的标准，但持续时间尚未超过6个月的为行动期；采取健康行为时间超过6个月的为维持期。本研究将IDWG%<5%作为液体摄入行为依从的标准[5]，结合阶段变化理论，根据访谈结果，使用决策树将研究对象分配到不同阶段。①无意向期：IDWG%≥5%且自我报告目前没有限制液体摄入的行为，在接下来的6个月里也不会采取任何控制透析间期液体摄入的行动。②意向期：IDWG%≥5%且自我报告目前没有限制液体摄入的行为，但在接下来的6个月里某一时刻可能会采取行动将IDWG%控制在5%以内。③准备期：IDWG%≥5%，但患者自我报告打算在接下来的30天里控制透析间期体质量的增长在干体质量的5%以内，而且他们采取了某种行为来限制透析间期的体质量增长。④行动期：IDWG%<5%，但患者自我报告不能长期维持，行为改变不超过6个月。⑤维持期：IDWG%<5%，患者自我报告能长期维持且行为改变超过6个月。

1.2.4液体摄入健康信念量表

该量表由Welch JL编制，孔祥萍[6]翻译汉化。该量表可以测量患者感知液体摄入行为的障碍、益处、严重性、易感性和自我效能的程度。所有条目使用Likert 5级评分，1表示非常不同意，5表示非常同意。分数越高，个体感知信念越强烈。液体摄入依从的障碍量表包括13个条目(13～65分)，液体摄入依从的益处量表包括9个条目(9～45分)，液体摄入不依从后果的严重性量表包括10个条目(10～50分)，液体摄入不依从后果的易感性量表包括10个条目(10～50分)，液体摄入自我效能包括11个条目(11～55分)。各量表的内容效度指数(content validity index,CVI)0.950～0.990,Cronbach’a 0.740～0.930。

1.2.5血液透析相关知识水平问卷

该问卷由Curtin RB编制，李慧翻译汉化[7]。用于评价血液透析患者的相关知识水平。问卷的Cronbach’a系数为0.700，内容效度为0.940。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行描述及相关分析，对于计数资料组间比较采用卡方分析；对于计量资料首先进行正态性检验，如果数据在不同分组中同时满足正态(P>0.050)，采用均数±标准差描述，组间比较采用方差分析；若不同时满足正态分布采用M(P25,P75)描述，组间比较采Kruskal-Wallis检验。影响因素研究中，将单因素分析中P<0.15纳入多因素有序Logistic回归模型，无序多分类变量设置哑变量进入模型，模型的纳入标准为0.1，排除标准为0.15。所有分析中P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究对象液体摄入行为阶段分布情况

共205名MHD患者纳入本研究，其中液体摄入行为处于无意向、意向、准备、行动、维持阶段的患者分别有21名(10.2%)、42名(20.5%)、43名(21.0%)、73名(35.6%)、26名(12.7%)。

2.2研究对象液体摄入行为影响因素的单因素分析

单因素分析显示婚姻状况、教育程度、经济水平、透析龄、IDWG、感知到液体摄入依从的障碍及益处、感知到液体摄入不依从后果严重性及易感性、自我效能、知识水平是影响液体摄入行为的相关因素(P<0.05)见表1。

2.3研究对象液体摄入行为影响因素的多因素分析

将单因素分析中P<0.15的变量纳入多因素有序Logistic回归模型中，方法采用向后逐步回归法，变量进入模型的标准为0.1，排除模型的标准为0.15。模型似然比c2=231.410,P<0.05，模型的构建具有统计学意义，同时模型的预测准确性为89.300%，认为模型构建良好。最终进入模型的有统计学意义的变量为年龄、平均透析间期体质量增长值、液体摄入自我效能和血液透析相关知识水平，见表2。

多因素分析结果提示年龄的偏回归系数为0.036,OR值为1.037(95%CI:1.010～1.065)，即在其他变量不变的情况下，年龄每增加一岁，液体摄入行为提高一个等级及以上的可能性是之前的1.037倍，即个体行为进入更高等级的可能性增加了3.700%。平均透析间期体质量增长值的偏回归系数为-0.714,OR值为0.490(95%CI:0.330～0.727)，可认为是行为提高的危险因素，在其他变量不变的情况下，平均透析间期体质量增长值每增加一个单位，个体行为进入更高等级的可能性减少了51.000%。液体摄入自我效能每增加一个单位，个体行为进入更高等级的可能性增加了18.700%；知识水平每增加一个单位，个体行为进入更高等级的可能性增加了8.000%。

表1研究对象液体摄入行为影响因素的单因素分析

表2研究对象液体摄入行为影响因素的多因素分析

3、讨论

3.1血液透析患者液体摄入行为现状并不乐观，需要关注准备期患者，加强社会支持

研究发现21.000%的血液透析患者正处于液体摄入行为的准备期。在准备期，患者通常伴随着内外在因素的冲突。他们可能已经认识到了限制液体摄入对于健康的重要性，但仍然可能受到旧习惯、社会压力或心理因素的影响，导致依从性的不稳定性。因此，医护人员在这一时期的角色尤为重要。一种有效的方法是在每次透析过程中增加医护人员与患者的互动。这种互动可以通过简单而有针对性的对话实现，以帮助患者认识到医护人员对他们遵守液体摄入限制的支持和鼓励[8]。此外，社会互动在帮助准备期患者改善液体摄入行为方面起到了关键作用。这种互动不仅限于医护人员，还包括患者的家庭成员和朋友。反馈也是一个强有力的工具，可以影响个体的自我评价。来自他人的积极反馈可以加强患者对于他们改变行为的信心。这种反馈可以激励患者继续前进，坚持遵守液体摄入的建议[9]。

3.2血液透析患者液体摄入行为的影响因素

3.2.1年龄

年龄在液体依从性方面的作用是一个引人注目的发现。年龄越大，患者更有可能表现出更好的液体依从性[10]。这一趋势可能与老年患者生活方式的特点有关，他们通常有着更加固定和结构化的生活方式，更容易适应血液透析对饮食和饮水的要求。老年患者的经验和自律性也可能有助于他们更好地管理液体摄入。相比之下，年轻患者对液体摄入的依从性可能表现出较低的意愿。这源于他们对过量液体摄入的危害认识不足，认为不遵守建议不会对自己的健康造成严重影响[11]。这种观点反映出了年轻患者可能存在的“故意不服从”意识[12]。然而，这种态度可能会在未来对年轻透析患者的生活质量和健康状况产生不利影响，从而导致更差的生活质量和更高的死亡率。在这一背景下，透析患者在日常角色和功能中保持正常(例如就业、婚姻)对于液体摄入依从至关重要[13]。与同事、上司和家人的互动可以增加患者的社会联系，这种社会联系和支持可能鼓励患者更好地遵守液体摄入的限制，因为他们感受到来自社交网络的正面压力和激励。

3.2.2平均透析间期体质量增长值

IDWG作为液体摄入依从行为的客观生物学指标是较为可靠的，这与Kimmel PL[14]、Kugler C[15]的研究是相似的。高IDWG与高死亡率风险相关[16],IDWG的极端值(大于干体质量的5.700%[17]或体质量增长4 kg[18])与死亡率的危险比是1.120(95%CI:1.000～1.260)与1.205(95%CI:1.120～1.390)。本研究发现当ID-WG<3 kg时,血液透析患者液体摄入行为将从准备期进入行动期，实现了液体摄入行为依从[19]。这一结果表明护理人员应该特别关注患者的IDWG，并采取措施以维持其在适当范围内。IDWG不仅仅是一个衡量液体摄入依从性的工具，它还关联着患者的生存率。因此，为了提高透析患者的生存时间和生活质量，低IDWG应该成为护理人员的重要焦点。护理团队可以通过监测和指导患者的IDWG，帮助他们更好地管理液体摄入，从而降低不利的生命风险。

3.2.3自我效能

本研究中的自我效能是指血液透析患者为达到医疗目的而限制日常生活中饮食饮水以控制透析间期体质量增长不超过干体质量的5%的信念。本研究结果表明自我效能可以有效促进患者提高液体摄入行为等级。同时，自我效能是MHD患者液体摄入依从性的重要预测因子，透析间期体质量增加未超过3.500%的患者有着更高的自我效能[20]。因此，医护人员可以通过以下几个方面提高患者的自我效能[21]:(1)让患者模仿和观察其他处于维持期患者的行为、注意他人的行为结果，以此形成对自己的行为和结果的期待，获得关于自己能力的认可；(2)通过言语说服或社会说服(包括他人的建议、告诫、说服性鼓励及他人的暗示)使患者相信已经拥有成功的能力；(3)引导患者保持积极的心态，树立战胜困难的信心。

3.2.4知识水平

关于知识水平与患者治疗依从行为之间的关系，学术界的观点存在一定的分歧。Morgan L等学者的研究表明知识水平越高越好，但并非一定增加患者的饮食饮水依从行为[22,23]。本研究结果强调了知识水平对于透析患者的治疗依从行为具有积极的影响。高知识水平有助于患者更好地理解液体摄入的限制和其对健康的重要性。然而，这并不仅仅是知识本身，还包括知识的应用和转化。患者需要将知识与实际行动相结合，将其转化为具体的生活习惯，才能实现更高等级的治疗依从行为。需要注意的是：知识水平虽然重要，但并不是唯一的决定因素。患者对于透析治疗和液体摄入限制的重要性的理解同样至关重要，而且相信这一限制是有意义的，可以改善他们的生活。这种信念和理解可以激发患者更积极地采纳治疗建议。

血液透析患者限制液体摄入行为的改变不会一蹴而就，它是一个动态的、复杂的、螺旋式升降的过程。本研究以“知信行”模式为理论框架调查血液透析患者限制液体摄入行为的影响因素。结果提示MHD患者年龄、液体摄入自我效能、知识水平是影响液体摄入行为的有效因素。

作者贡献：张艳：研究设计、数据分析及论文撰写；姜惠丽：研究设计、论文撰写；张慧竹、吴丽：数据收集及整理。

利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。

参考文献:

[1]朱薇,姜俊,彭丽,等.维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘的生存分析[J].中国血液净化,2023,22(12):939-943.

[5]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中国血液透析充分性临床实践指南[J].中华医学杂志, 2015, 95(34):2748-2753.

[6]孔祥萍.维持性血液透析患者液体摄入依从性与健康信念的相关性研究[D].中国协和医科大学,2007.

[7]李慧.血液透析患者自我管理现状及其影响因素的研究[D].北京:北京协和医院, 2011:1-62.

[21]郭本禹.自我效能理论及其应用[M].上海.上海教育出版社,2008:57.

[23]邱翛然.维持性血液透析患者液体摄入依从性现状及相关因素研究[D].湖南师范大学, 2015.

文章来源:张艳,姜惠丽,张慧竹,等.维持性血液透析患者液体摄入行为现状及影响因素分析[J].中国血液净化,2024,23(04):257-261.