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导管消融术联合抗心律失常药治疗心房颤动的研究进展

2023-09-20 49 上传者：管理员

摘要：心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常，目前成人的患病率为2%～4%。房颤无法预测易反复发作，与脑卒中、心力衰竭等疾病的发生密切相关[1]。导管消融术能更有效地维持窦性心律和改善症状，是药物难治性房颤的I类推荐治疗措施，但术后复发是不容忽视的问题。据统计，患者早期复发率约为50%,术后3个月至1年的复发率为25%～40%,并且晚期复发率随时间的延长将继续增加[2]。肺静脉隔离是所有类型房颤导管消融术的基石。

关键词：
安全性
导管消融术
心律失常
心房颤动
抗心律失常药
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心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常，目前成人的患病率为2%～4%。房颤无法预测易反复发作，与脑卒中、心力衰竭等疾病的发生密切相关[1]。导管消融术能更有效地维持窦性心律和改善症状，是药物难治性房颤的I类推荐治疗措施，但术后复发是不容忽视的问题。据统计，患者早期复发率约为50%,术后3个月至1年的复发率为25%～40%,并且晚期复发率随时间的延长将继续增加[2]。肺静脉隔离是所有类型房颤导管消融术的基石，各种附加基质改良程序对提高手术成功率的疗效尚不明确，同时存在消融时间长、消融难度大等问题[3,4]。抗心律失常药是房颤节律控制的重要手段，与心率控制治疗比较，可使窦性心律的维持率翻倍，同时与导管消融术具有良好的协同作用[5]。因此，可以尝试通过抗心律失常药的辅助作用来改善导管消融术的结局。我们就导管消融术联合抗心律失常药治疗房颤的相关研究进展进行总结和综述。

1、导管消融术前应用抗心律失常药

1.1临床应用研究进展

持续性房颤导管消融术前应用抗心律失常药转复阵发性房颤或窦性心律能提高手术成功率。Benák等[6]研究表明，术前应用胺碘酮转复阵发性房颤或窦性心律的持续性房颤患者在术后6个月及12个月时手术成功率与阵发性房颤相当。Okawa等[7]和Yakabe等[8]两项研究表明，术前应用苄普地尔能转复为窦性心律的持续性房颤患者手术成功率高于转复失败的患者。与上述研究结果不同，Mohanty等[9]的一项随机对照试验表明，术前应用胺碘酮能降低长程持续性房颤患者的手术成功率，原因为胺碘酮掩盖非肺静脉触发灶导致消融不完全，但研究并未说明转复窦性心律或阵发性房颤的情况。

1.2可能的作用机制

在持续性房颤的导管消融中，部分术者尝试通过术前应用抗心律失常药来提高成功率，但目前指南尚未给出明确推荐[2]。房颤导致心房的不良重构，其中电重构是指心肌细胞对快速心率失去正常的适应性不应期缩短，结构重构是指心房的机械扩张及纤维化，其中结构重构在短期内较难恢复[10,11]。房颤是随时间进展性疾病，在持续性房颤中，心房持续快速放电导致心房电重构及结构重构更严重，肺静脉外触发灶及心房基质在房颤的触发和维持中发挥重要作用，因此导管消融术成功率低[12,13]。术前应用抗心律失常药能通过阻滞心肌细胞膜上的离子通道延长动作电位时程及有效不应期，因此触发房颤的去极化波更有可能落在心肌细胞的无反应期内，进而降低房颤负担，减轻甚至逆转心房电重构使持续性房颤的电生理特性更加趋向于阵发性阶段，从而对手术成功率产生有益影响[5,7]。

2、导管消融术后应用抗心律失常药

2.1临床应用研究进展

2.1.1术后短期应用

导管消融术后短期(≤3个月)应用抗心律失常药可以降低早期复发率，减少早期房性心律失常相关的住院及电复律治疗，但大部分研究表明其不能降低晚期复发率。5A study是最早的一项随机对照试验，试验组术后应用6周Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，试验组术后6周内房性心律失常的发生率低于对照组(19% vs 42%),但在术后6个月时两组间成功率比较，无显著差异(72% vs 68%)[14]。EAST-AF trial是迄今为止样本量最大的随机对照试验，共纳入2038例房颤患者，试验组术后应用3个月Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，试验组早期复发率低于对照组(41.0% vs 47.9%),但两组间晚期复发率比较无显著差异(30.5% vs 32.2%)[15]。Huang等[16]研究表明，术后短期应用胺碘酮能有效降低早期复发率，但不能降低晚期复发率。此外，陈金庆等[17]研究还证实，术后短期应用胺碘酮不仅能降低早期复发率，还能降低晚期复发率。但与上述研究结果不同，Malladi等[18]一项回顾性研究表明，术后短期应用抗心律失常药不能降低早期复发率，胺碘酮组和决奈达隆组晚期复发率反而更高，该试验结果可能是由于胺碘酮组及决奈达隆组患者具有较高的年龄，较大的体质量指数和较多的基础疾病，而这些因素可能与术后复发相关。

2.1.2术后长期应用

导管消融术后长期(>3个月)应用抗心律失常药能降低术后晚期复发率及再消融率或延长窦性心律的维持时间及到再消融的时间。POWDER-AF trial是一项随机对照试验，试验组空白期后继续应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药至12个月，试验组晚期复发率及再消融率低于对照组(2.7% vs 21.9%;1.4% vs 19.2%)[19]。Shantha等[20]的一项回顾性研究纳入3624例房颤患者，术后应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药的时间为(1.3±0.8)年，结果表明药物组窦性心律的维持时间及到再消融的时间明显长于对照组。Mesquita等[21]研究表明，导管消融术后5年大部分患者仍在继续使用抗心律失常药，能有效降低晚期复发率。与上述研究结果不同，Schleberger等[22]一项回顾性研究表明，空白期后继续应用抗心律失常药不能降低术后12个月时的复发率，且在阵发性房颤患者中再消融率反而更高。该研究随访结束时药物组仅有一小部分患者继续使用药物且具体停药时间未知，结果可能与用药时间较短相关，值得注意。

2.2可能的作用机制

房颤导管消融术后具有较高的早期复发率，在临床实践中通过术后短期应用抗心律失常药来减少早期复发[2]。目前，关于早期复发机制的研究表明，其既可能与导管消融术后炎性反应及自主神经功能紊乱等临时因素相关，也可能与肺静脉隔离不完全或传导恢复及肺静脉外病灶活动等长期因素相关[23]。抗心律失常药可通过抑制上述两种机制达到降低早期复发率的目的，同时早期复发已被证实是晚期复发的独立预测因素[24]。因此，我们推测术后短期应用抗心律失常药可通过降低早期复发率进而对成功率产生有益影响，但大部分研究表明，其并不能降低晚期复发率，原因可能为晚期复发主要与肺静脉传导恢复及肺静脉外病灶活动相关。上述两种情况的发生率随时间的推移而逐渐增加，由于抗心律失常药在早期已经停用，不能通过抑制上述两种机制来降低晚期复发率。目前，虽然推荐导管消融术后短期应用抗心律失常药，但空白期后仍有部分患者在继续使用抗心律失常药以期获得较长时间的无复发生存期[22]。消融术后晚期复发相对随机，依赖于触发灶和心房基质的共同作用[25,26]。因此，空白期后继续应用抗心律失常药可以延缓肺静脉传导恢复，抑制肺静脉外病灶活动，改善心房基质的电生理特性，进而降低晚期复发率。

3、抗心律失常药的安全性

抗心律失常药的不良反应一直是困扰临床医生的重要问题，因此用药安全性是临床实践中必须重视的方面。目前，胺碘酮被认为是不良反应最大的抗心律失常药，其不良反应涉及心脏和心脏外两个方面，主要包括心动过缓、QT间期延长、甲状腺功能不全、肺纤维化及肝损伤，但上述应用胺碘酮的研究中并未出现较明显的不良反应[27]。此外，上述研究均表明导管消融术后短期及长期应用抗心律失常药并未出现明显不良反应；还有研究表明，术后长期应用抗心律失常药可以降低全因病死率。目前，虽然研究表明抗心律失常药在降低导管消融术复发率方面是相对安全的，但在临床实践中仍需严密监测以减少相关不良反应的发生。

4、小结与展望

房颤的发生是多种复杂机制共同作用的结果，其治疗仍充满挑战性。导管消融术虽然在房颤患者的节律控制方面优于抗心律失常药，但术后仍存在一定的复发率，因此在房颤的治疗上可尝试选择导管消融术联合抗心律失常药。一方面可以通过术前应用抗心律失常药减轻心房重构，提高持续性房颤的手术成功率，另一方面可以通过术后短期应用抗心律失常药降低早期复发率，减少心律失常相关的住院及电复律治疗，提高生活质量。同时，对于药物耐受性好又渴望获得较长时间无心律失常生存期的患者，可以根据患者意愿来决定术后是否较长期应用抗心律失常药，但应密切关注及随访以减少药物相关不良反应的发生。目前，房颤防治指南对导管消融术联合抗心律失常药这种治疗模式并未给出明确推荐，未来仍需进一步研究来验证其疗效和安全性。

参考文献:

[17]陈金庆,叶焕.射频导管消融术后早期应用胺碘酮对心房颤动患者疾病复发的预防效果[]I.临床合理用药杂志,2022,15(3):12-14.20. DOl:10. 15887

基金资助:军队保健专项科研课题(17BJZ08);

文章来源:孙瑜,单兆亮.导管消融术联合抗心律失常药治疗心房颤动的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2023,25(09):1000-1002.