缓慢性心律失常是临床常见的一种心律失常,临床表现为头晕、乏力、胸闷、气短、心悸等,严重者可导致晕厥。脉象多见缓脉、迟脉。散见于中医“心悸”“胸痹”“眩晕”等病证记载。西医治疗缓慢性心律失常针对病因、采用药物治疗,对于严重的、药物治疗效果不佳的患者可采用起搏器治疗。我们在临床中发现,部分缓慢性心律失常患者,临床上表现为胸闷、气短、心悸,心室率波动在50～60次/min,同时脾虚明显,采用运脾转枢为主的方法治疗,常可提高心率,改善症状,且安全性高、远期疗效好。

1、病机探讨

缓慢性心律失常多因先天禀赋不足,或病后体弱,或情志过极耗气伤阴,或外感邪毒等,导致人体气机失调,正气不足,痰湿、瘀血阻滞,心失所养,甚则阴阳耗损,故而心脉转运周流迟缓。本病病位在心,病机涉及肝脾肺肾等多个脏腑,尤与肝脾两脏气机失调密切相关,多为虚实夹杂,本虚标实。

1.1脾虚肝郁,气机失调为本

随着社会进步,人们生活方式发生了很大变化,出门乘车代步,上班久坐少动,活动量大为减少,中医认为“久坐伤肉”,由于久坐,气血流动缓慢,肌肉得不到锻炼,“伤肉”即会伤脾,导致脾虚。饮食方面,鸡、鸭、鱼、肉等是人们餐桌上常见食物,饮食不节、进食过多,脾胃负担过重可致脾虚。同时,习惯于贪凉饮冷,长期熬夜,致使中阳受损,亦可导致脾虚。现代生活节奏加快,人们之间的交流越来越少,情绪很容易受到影响,思虑过度伤脾易致脾虚[1]。脾居中焦,为后天之本,气血生化之源,为人体气机升降之枢纽。脾气健旺,才能运化水谷,化生精微,并将这些精微物质转运到其他脏腑发挥正常的濡养作用,正如《素问·经脉别论篇》所言“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”[2]204。若中焦脾胃虚弱,气血生化无源,而致心失所养,无力行血,则易发为心悸、脉缓。

《素问·刺禁论篇》曰“肝生于左,肺藏于右。心部于表,肾治于里。脾为之使,胃为之市”[2]420。脾胃坐镇中州,上通于心,下交于肾,脾气的升清促进了肾阴的蒸腾以济心阳,胃气的和降促进了心阳的下达以交肾阴,肝气升于左,肺气降于右,脏腑气机的升降出入均有赖于脾胃的“转枢”作用。肝与脾密切相关,生理上相互协同,相互为用。肝主疏泄,调畅气机,协调脾胃升降,脾土必赖肝气疏泄以运化。肝气亦需脾土之滋养,方不致肝用太过,而遂其条达活泼之性。肝脾病理上相互影响,如《医宗金鉴》言“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉,若中土虚,则木不升而郁”[3]。若中焦脾胃虚弱,化源不足,肝失濡养,则常导致肝失疏泄。心与肝密切联系,心主血而肝藏血,两者共同维持人体血液的正常运行;心主神明,维持人的精神、意识、思维活动,肝主疏泄,通过调达气机、和畅气血,参与人的精神活动,心肝两脏相互资生、相互协同。心肝病理上相互影响,肝气郁结,疏泄失常,气血运行失畅,进而伤及心脉,心气失和,则易症见心悸、脉缓。《明医杂著》曰“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”[4]。

1.2实邪内阻,脉流迟缓为标

气虚推动无力或气机阻滞则津液运行不畅,进而产生湿痰之邪。湿邪重浊黏腻,反过来又阻滞气机,形成恶性循环,导致病情缠绵反复难愈。痰湿阻于心中,心阳不展,则心悸气短;心脉不畅,则胸痛彻背;痰浊中阻,清阳不升,则头晕目眩;舌质淡,苔白腻,脉弦滑或结代,均为痰湿阻络之象。气血关系密切,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气机阻滞则血液运行不畅则生瘀。瘀血内阻心脉,气血不通,心失所养,则心悸气短,胸闷憋气,或刺痛阵作,牵引肩背;瘀血内阻,经脉气血不畅,则四肢厥冷;唇甲青紫,舌质紫暗,或有瘀点,舌下络脉迂曲,脉涩或结代,均为瘀阻之象。痰瘀之间又为互生互衍的关系,两者常相互影响,相互转化,相互搏结,日久甚至可形成痰瘀互结之证。所谓津血同源,从病机角度言津运失常则为败痰,血滞不行则为瘀血。痰浊与瘀血有着内在必然的关联性,痰久挟瘀,瘀久挟痰。瘀血内停势必影响心脉运行,同理痰瘀互结其损更甚。痰瘀日久,凝结积聚,渗透阻滞经络,进而导致络脉运行的功能失常,在浊痰、血瘀、络脉三者随机感应交相作用下,遂为痰瘀互结[5]。痰湿、瘀血、痰瘀互结等实邪内阻心脉,经络不通,脉行受阻而致搏动迟缓。

2、治法研究

谭志洪等[6]研究表明,国医大师治疗心律失常多立足于心、脾两脏,治法以健脾养心为主,用药注重益气、滋阴、养血,并佐以清热、理气、祛瘀、安神之品,配伍讲究因地制宜,并根据临床需要合理选择药物炮制方法以减毒增效。郭维琴认为缓慢性心律失常病机多虚实夹杂,以阳气虚弱为本,以痰湿阻络、瘀血内阻为标,临证以益气温阳活血为治疗大法,用药以补气、温阳、活血化瘀类为主[7]。对于缓慢性心律失常的治疗,前期研究发现大多医家应用温阳益气、益气养阴、活血通络法治疗慢性缓慢性心律失常[8],尤其注重温阳益气,大多数方中有附子、肉桂等温性药物[9]。临床上对于脾虚肝郁、气机失调所导致的缓慢性心律失常,则更适合应用运脾转枢法[10],若患者在此基础上见阳虚、肾虚、痰瘀等表现,则可适当配用或重用温阳、补肾、祛痰、活血药物。此法在健脾益气的同时要注重气机的调畅,配伍疏肝理气之药物,从而使得脾气健运,枢机得以正常运转。气机调畅则瘀血、痰湿容易祛除,进而心脉通畅,达到提升心率之目的。

2.1健脾运脾

对于脾气的健运,常以四君子汤、参苓白术散为主方随症加减。对于益气药物的选择,最常用党参平补脾肺。对于服用参类药物容易上火、脾虚有湿的患者选用五爪龙。五爪龙又名南芪,既可健脾,又能化湿,而且补而不燥[11]。若口干、舌淡有裂纹,气阴亏虚者选用太子参。若善太息、脉沉无力,考虑宗气不足者选用黄芪。由于黄芪对血压有一定影响,应用黄芪同时嘱咐患者监测血压,从小量开始,逐渐加量。在益气健脾药中佐入理气之品,使脾气运行,其用方要点在于,不仅要用人参、茯苓、白术、甘草健脾,更重要的是要运脾,即是在益气健脾药中佐入理气之品,使脾气运行,以防纯用滋补而壅滞之弊,常用药物有陈皮、木香、砂仁、厚朴等。若是患者脾气亏虚,纳呆(无口味)而不欲食,此时宜加醒脾开胃之品,常用药物有甘松,可配合芡实、莲子同用。

2.2疏肝理气

疏肝理气常用柴胡、厚朴花、郁金、预知子、合欢皮、薤白等。柴胡是临床常用疏肝理气的药物,肝体阴而用阳,考虑柴胡辛燥,多配伍白芍、当归养血柔肝补肝体;厚朴花宽胸利膈、化湿开郁、降逆理气,常用于肝郁兼湿者;郁金辛、苦,凉,具有行气解郁、凉血破瘀之功,常用于肝郁兼瘀化热者,可配伍枳壳调畅气机,以行气活血;预知子疏肝理气、活血止痛,适用于肝气犯胃脘胁胀痛者;合欢皮既能理气解郁,又可安神,多用于肝气郁结不寐者;薤白理气通阳,适用于心阳不足、气机阻滞者。叶天士言“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也”,道出调肝当与治脾并举。对于肝郁脾虚,气血不足或久病心血暗耗,肝经虚惫,不能生益心经者,当注重肝脾同治,气血调和,心悸得安。

2.3祛湿通阳

水湿与气血密切相关,祛湿利水有利于气血运行。治疗湿邪,有燥湿、化湿、渗湿、利湿、胜湿之不同。“白术、茯苓”是临床常用健脾利湿对药,两者一健一渗,使水湿有出路。对于脾虚失眠者,可应用“茯苓、茯神”对药健脾安神。“清半夏、陈皮”为燥湿对药,燥湿化痰,行气消积。“苏梗、荷梗”为化湿对药,理气化湿,令气畅湿行。“车前子、玉米须”为渗湿对药,利水而不伤阴,使湿邪从小便出。正如李东垣所言“治湿不利小便,非其治也”[12]。“菖蒲、远志”为化湿安神对药,两者伍用可开心窍通心络交通心肾,尤其适合痰湿失眠者。风能胜湿,风行湿化,治疗缓慢性心律失常,在祛湿基础上加入风药可提高临床疗效,如羌活用于治疗缓慢性心律失常,可以显著提高治疗效果,但用量必须达到15～30 g,效果方能显著[13]。雷忠义“从风论治”心律失常,常规辨证论治加入息风定悸药可显著降低心律失常发生率及不良反应发生率,可进一步提高中医证候及心电图疗效,明显提高病人生活质量[14]。

2.4活血化瘀

《濒湖脉学》言“迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒”[15]。张学文认为,心律失常的中医病机总以虚实夹杂为主要特征,缓慢型以虚、滞、寒为主,不齐型多虚、滞[16]。翁维良认为缓慢性心律失常的核心病机为阳虚血瘀或阳郁血瘀,针对患者阳虚、气郁、血瘀并重的发病特点,提出运用温阳、理气、活血的用药方针[17]。我们对于缓慢性心律失常应用活血药时,多考虑选用养血活血且性偏温者,常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、苏木、乳香、没药、益母草等。对于痰瘀互结者,临证则需化痰祛瘀,痰瘀同治,临床参考合用温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减。久病入络,络脉瘀阻者,可加藤类药物畅通络瘀,如鸡血藤等。毒损入络证重顽固,加用虫类搜剔络邪解毒,如蜈蚣、土鳖虫等。

3、验案举隅

患者郭某,女,70岁。2015年2月8日初诊。主诉:全身乏力、气短5年多,频繁发作1月余。现病史:患者于2009年无明显诱因出现气短、长出气,就诊于河北省人民医院,诊断为“缓慢性心律失常”,住院时心率50次/min,出院时心率56～57次/min。2011年又因全身乏力、气短于河北省人民医院第2次住院,心率慢时伴血压升高。2012年因乏力、气短、头晕第3次住院。2014年同因第4次住院。患者1月前无明显诱因出现乏力、气短,心率低于50次/min则乏力、气短加重,心率高于60次/min即感到心慌。刻下症:全身乏力、气短,欲长出气,纳可,饱食后即感腹胀、呃逆,大便可,舌质偏淡,苔薄腻。脉沉细缓寸关小滑。查体:心率54次/min,血压138/64 mm Hg。现服药:阿托伐他汀20 mg,晚1次,阿司匹林100 mg,早1次,参松养心丸3粒,日3次,芪参益气滴丸1袋,日3次。既往史:患者既往高血压病史10余年,目前规律口服厄贝沙坦150 mg,早1次,未系统监测血压;胆囊结石病史10年,肝囊肿病史10年,未口服药物。西医诊断:心律失常、心动过缓。中医诊断:心悸,心脾两虚证。治法:健脾益气、祛湿通阳、宁心安神。方药:生黄芪30 g,党参10 g,茯苓10 g,炒白术10 g,枳实10 g,厚朴花15 g,玉米须30 g,车前子15 g(包煎),百合30 g,知母10 g,黄连6 g,石菖蒲10 g,焦三仙各10 g,炙甘草6 g。6剂,水煎服,日1剂,并嘱其停服芪参益气滴丸。

2015年2月15日二诊,服药6剂后患者诉近一周仍感乏力,心率大致平稳为54～62次/min,但活动后可出现心慌,心慌时测心率74次/min,同时伴后背痛,偶有燥热出汗,大便可,日1次,胃胀略减轻,喝热水后呃逆。舌淡红苔薄白,脉沉细略滑。上方党参加至30 g,石菖蒲加至15 g,黄连加至10 g,加鸡内金20 g,郁金10 g。7剂,继服,嘱其调药:参松养心丸2粒,日3次。

2015年2月22日三诊,患者自诉服上方7剂后体力增加,长出气减,活动后心慌减轻,仍偶有燥热出汗,寐可,口干欲饮,饮后仍呃逆,多在连续喝热水后出现,大便可,日1行,近1周测得脉搏为56～57次/min,血压:120～139/54～71 mm Hg。舌淡红苔薄白,脉沉细略滑。上方石菖蒲加至20 g,郁金加至15 g,黄连减至8 g。7剂,继服。2015年3月1日四诊,患者自诉服上方后,体力进一步增加,心率:54～63次/min,血压:121～139/57～65 mm Hg,吃常温水果呃逆,劳累后心悸减少,偶有胸闷,纳可,口淡,寐可,二便可。舌淡红,苔微黄腻,脉沉细寸关涌动。上方加炒杏仁6 g、砂仁3 g。7剂,继服。

按:缓慢性心律失常属中医学“心悸”“胸痹”等范畴。中医认为,心悸主要是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种疾病。心悸早在《黄帝内经》中就有记载,认为心悸病因为心脉不通,宗气外泄,突受惊恐等。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸责之虚与痰的理论。明代医家张景岳认为心悸由阴虚劳损导致。清代《医林改错》中认为瘀血内阻是导致心悸的关键。 本案中患者西医诊断为心律失常,心动过缓时,心排血量不足,即出现全身乏力、气短、头晕等症状;当患者活动后,心率增快,患者不得耐受,即出现心慌感。这种心率或快或慢而导致相应的症状,在中医称为心悸。此患者是由于心脏功能较弱,不能正常搏动,此时的心率偏快仍为心气虚。治当补益心气,不可用镇心安神之品。患者素体脾胃虚弱,因脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱则气血生化无源,心失濡养而见心悸。气虚不足以息,则胸闷、气短。脾主肌肉,脾虚湿阻则乏力。脾胃虚弱运化无力故饱食后即感腹胀。舌质偏淡,苔薄腻,脉沉细缓寸关小滑为脾虚湿盛之象。调理心气不局限于局部,而是从全身角度出发,调理全身气血以鼓舞心气,使其心功能逐渐恢复,活动耐受度逐渐提高。治以健脾益气、祛湿通阳、宁心安神。

方中党参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气;焦三仙消食化积,促进中焦运化;厚朴花芳香化湿,行气宽胸;玉米须、车前子利水渗湿,使湿邪从小便出,助推运转;生黄芪、知母取升陷汤之意,黄芪既善补气,又善升气,其性稍热,以知母之凉润者济之;百合清心安神,石菖蒲开窍宁神。二诊患者仍感乏力,活动后可出现心慌,考虑气虚,将益气的党参加至30 g,胃胀略减轻,喝热水后呃逆,加鸡内金20 g消食化积,健运脾胃,脉滑考虑痰壅气结,将石菖蒲加至15 g,患者燥热汗出考虑心经有热,黄连加至10 g,加郁金10 g。三诊因燥热减轻,防止苦寒药物损伤脾胃之气,黄连减至8 g,将既有清心作用又能行气利胆的郁金加至15 g,石菖蒲加至20 g,以增强其宁心安神之功。四诊:胸闷口淡考虑脾虚有湿,加杏仁降气开胸痹,砂仁醒脾化湿,以增强理气健脾之功。调理过程中遣方用药注重脾胃气机的调畅,体现了“持中央,运四旁”的思想;方中不断调整石菖蒲、郁金、黄连的用量,随病人病情变化而调整用药,体现用药之谨慎。

4、结语

缓慢性心律失常其病位虽在心,但其起病往往与肝、脾两脏气机失调密切相关。肝郁脾虚,气机失调,心脉转运周流迟缓是其主要病机之一。肝、脾在本病的发生、发展及治疗中有着重要的作用。临床上,从运脾转枢角度治疗本病,转运枢机、畅行气血,常可提高心率,改善症状,提高患者生活质量。临证常用党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气;柴胡、炒枳壳、醋香附、旋覆花、厚朴花、荷梗调理气机;玉米须、车前子利水渗湿,使湿邪从小便出;当归、川芎养血活血;羌活、桂枝风药胜湿,提高心率。在此基础上,结合患者的具体证候特点加减运用,常可获得较好的临床疗效。宗气下陷者合用升陷汤;心胆气虚者合用安神定志丸;阳虚者合用麻黄附子细辛汤;胸阳不振者合用瓜蒌薤白半夏汤;心阴血不足者加龙眼肉、山茱萸;瘀血痹阻者加丹参、三七、水蛭;肝郁化火者加牡丹皮、炒栀子;兼有恶心、嗳气,胃气上逆者加紫苏梗、柿蒂;兼有脾虚便秘者重用生白术;兼有失眠者加茯神、炒酸枣仁、合欢皮;兼有肢体麻木、憋胀者加鸡血藤、片姜黄、路路通;兼有下肢肿胀者重用益母草;日久及肾则合用二仙汤加减化裁以大补肾元[18]。脾主运化,胃主受纳,中焦脾胃为气血生化之源,又是人体气机升降之枢纽,脾胃作为中焦枢纽,运转斡旋脏腑之中,其升清降浊影响着一身气血之升降环流。在运脾转枢法指导下,采用健脾益气、疏肝理气、祛湿活血之法,灵活加减用药,标本同治,则脾气健运,肝气条畅,升降有序,津布血行,心脉得畅,心元充沛,缓脉可解。

参考文献:

[1]李志更,岳利峰,翟志光,等.国医大师养生智慧集萃[M].北京:中医古籍出版社,2022:59.

[2]黄帝内经[M].姚春鹏,译注.北京:中华书局,2010.

[3]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2002:786

[4]王纶.明医杂著[M].吴承艳,校注.北京:中国中医药出版社, 2009:2.

[5]贾海骅,李志更,李海玉,等.基于“肾精纯粹”探讨胎停育之男性相关病机与治法[J].中国中医基础医学杂志,2022,28(1):62-64,73.

[6]谭志洪,张美英,张继红,等.国医大师治疗心律失常用药规律研究[J].山东中医杂志,2020,39(6):575-579,608.

[7]侯艾琳,戴雁彦,张秀文,等.郭维琴辨治缓慢性心律失常的用药规律研究[J].湖南中医杂志,2022,38(8):22-28.

[8]孟云辉,闫慧明,刘真.基于数据挖掘缓慢性心律失常用药规律的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(23):2723.

[9]范群丽,刘福明,张何璐,等.益气温阳､养血通脉法治疗缓慢性心律失常20例临床研究[J].江苏中医药,2018,50(11):31.

[10]孟云辉,马晔清,刘真.刘真教授治疗缓慢性心律失常验案3则报道[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(7):1115-1116.

[11]周计春,路洁,邢风举,等.浅述路志正教授五爪龙应用经验[J].时珍国医国药,2013,24(11):2779.

基金资助:中央级公益性科研院所基本科研业务费专项(YZX202207,ZZ11-100);中医基础理论创新团队(CI2021B001);中国中医科学院中医基础理论研究所科研发展基金项目(KJ202012,KJX202402);

文章来源:孙志波,李志更,李玉波,等.运脾转枢论治缓慢性心律失常临证心得[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(08):1411-1414.