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基于显微镜辅助治疗高血压基底节脑出血效果研究观察

2020-07-04 156 上传者：管理员

摘要：目的观察显微镜下手术治疗用于高血压基底节脑出血的临床疗效，为临床应用提供理论依据。方法选择2016年11月—2019年9月于滁州市第一人民医院行手术治疗的62例高血压基底节脑出血患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组32例，采用显微镜下手术治疗，对照组30例，采用传统开颅手术治疗。比较2组患者的一般临床资料、手术时间、术中出血量、术后住院期间常见并发症(再出血、肺部感染、脑梗塞、应激性溃疡和癫痫)的发生率和术后3个月的格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale,GOS)情况。结果观察组手术时间为(171. 18±38. 65) min，少于对照组[(183. 67±33. 50) min]，差异无统计学意义(P=0. 181);观察组术中出血量为(164. 06±36. 71) m L，少于对照组[(178. 67±38. 48) m L]，差异无统计学意义(P=0. 131);观察组术后住院期间常见并发症的发生率为40. 63%，明显低于对照组(70. 00%)，差异具有统计学意义(P=0. 020);术后3个月观察组患者的GOS分级预后良好率为65. 63%，明显高于对照组的40. 00%，差异具有统计学意义(P=0. 043)。结论相比于传统手术，显微镜下手术治疗高血压基底节脑出血，具有并发症发生率低且近期预后较好的优势，值得在临床进一步普及。

关键词：
并发症
手术
扫描隧道显微镜
预后
高血压基底节脑出血
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由于生活方式和作息的改变，以及降压药物的不合理使用等原因，我国高血压脑出血的发病率逐年升高，其中基底节区出血为其最常见类型[1]。高血压脑出血起病急、发展快，且致残率和病死率较高，患者整体预后较差，给患者家庭和社会带来了沉重的负担[2,3]。手术治疗是高血压脑出血的重要治疗方法，目前外科手术方式多种多样，如何选择尚无统一标准[3,4]。近年来显微镜技术发展迅速且日渐成熟，在高血压脑出血手术中的使用也越来越广泛。为进一步明确显微镜下手术治疗高血压基底节脑出血的临床疗效，本次研究选取62例高血压基底节脑出血患者为研究对象，着重分析显微镜下手术治疗用于高血压基底节脑出血的治疗效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2016年11月—2019年9月于滁州市第一人民医院行手术治疗的62例高血压基底节脑出血患者为研究对象，所有研究对象均符合中国脑出血诊治指南(2014)[5]。采用随机数字表法分为观察组(32例)和对照组(30例)，观察组患者行显微镜下手术治疗，对照组患者行传统开颅手术治疗。纳入标准:诊断符合高血压脑出血;出血位置为基底节区;手术指征明确。排除标准:长期服用阿司匹林等抗凝药物;既往有严重的颅脑外伤病史;严重的脑卒中病史;其他脏器的重大疾病史;术前已发生呼吸、循环衰竭。本次研究经院伦理委员会批准，并且2组患者家属均知情同意本研究。观察组和对照组在年龄、性别、出血位置、出血量、格拉斯哥评分(Glasgow coma scale,GCS)和破入脑室的一般临床资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，研究数据具有可比性，见表1。

表1 2组高血压基底节脑出血患者的一般临床资料比较(±s)

1.2治疗方法

对照组:术前根据影像学进行血肿定位，选额颞或马蹄形切口;铣出骨窗，剪开并悬吊硬脑膜，脑棉片保护脑组织，肉眼下切开大脑皮层，避开大血管以及重要功能区;直视下清除颅内血肿，常规双极电凝较低功率电凝充分止血完善后，血肿腔内、皮下置管引流。观察组:同对照组常规开颅，铣出骨窗、悬吊硬脑膜，脑棉片保护脑组织后置入显微镜;在显微镜的视野下，于近血肿脑皮层切开约2 cm，精密操作分离脑组织，尽量选择小号脑压板或不使用脑压板，主要依靠吸引器和双极电凝完成操作;进入血肿腔后多角度调整使用显微镜，在低吸引力下清除脑内血肿，双极电凝较低功率于血肿腔内精确“点杀”止血;余同对照组。术毕依据术前颅脑CT中线移位程度、脑疝有无及脑压高低等情况，决定骨瓣是否回纳。观察组术后复查CT示血肿清除满意，示例见图1。患者安返病房后，予以吸氧、控制血压、脱水降颅压、营养神经、预防并发症、维持水电解质平衡和营养支持等对症支持治疗。

图1观察组术前与术后头颅CT检查

1.3观察指标及疗效标准

术后住院期间差常见并发症发生率(人次):再出血、肺部感染、脑梗塞、应激性溃疡和癫痫。格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale,GOS):Ⅴ级为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;Ⅳ级为轻度残疾、残疾但可独立生活，能在保护下工作;Ⅲ级为重度残疾、清醒、残疾，日常生活需要照料;Ⅱ级为植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开);Ⅰ级为死亡。其中预后不良包括Ⅰ～Ⅲ级，预后良好包括Ⅳ～Ⅴ级[6]。

1.4统计学方法

所有数据均应用SPSS 22.0及GraphPad Prism统计学软件分析处理，计量资料用±s表示，比较采用成组t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者手术时间和术中出血量比较

观察组手术时间为(171.18±38.65)min，少于对照组[(183.67±33.50)min]，但差异无统计学意义(t=1.356,P=0.181);观察组术中出血量为(164.06±36.71)m L，少于对照组[(178.67±38.48)m L]，但差异无统计学意义(t=1.529,P=0.131)。

2.2 2组患者术后常见并发症发生率比较

观察组术后常见并发症的总发生率为40.63%(其中肺部感染7例，脑梗塞3例，应激性溃疡2例，癫痫1例)，明显低于对照组的70.00%(其中再出血3例、肺部感染9例、脑梗塞3例、应激性溃3例、癫痫3例)，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.395,P=0.020)。

2.3 2组患者术后3个月GOS分级比较

观察组术后3个月的预后良好率为65.63%，明显高于对照组40.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组高血压基底节脑出血患者术后3个月GOS分级比较(例)

3、讨论

基底节区脑出血约占高血压脑出血的70%左右，血肿形成后，大量血凝块及其分解产物可破坏基底节区的神经元，造成不可逆损伤，直接威胁了患者的生命安全，并对预后产生重要影响[7]。外科手术作为脑出血的重要治疗方式，不仅能够快速将血肿清除，解除血肿对脑组织的挤压，还能减少血凝块及其分解产物对脑组织的刺激，使未完全受损的神经元有修复的可能，这对于患者的康复有着极为重要的意义[8]。随着医学技术的快速发展，高血压基底节脑出血的手术方式在选择上愈发多种多样[2,9,10]。传统开颅手术治疗可以较为彻底地清除局部血肿，但手术时间较长，在肉眼下难以精确定位出血点，容易对血肿周围重要神经组织和血管造成损伤，术后并发症亦较多[11]。锥颅血肿穿刺置管引流术仅能抽吸血肿，不能对活动性出血进行有效止血，现临床应用已较少[12]。

目前微侵袭治疗渐成为神经外科主流方向，相比于传统术式，显微镜下手术治疗适应证更加广泛，而且随着医学设备的更新换代，显微镜下视野清晰度高，观察角度多样，操作过程也愈发简单，已逐渐在临床推广应用[13]。本研究进一步证实了显微镜下手术治疗用于高血压基底节脑出血效果显著，出血点的观察与止血，以及对脑组织的牵拉均较传统手术更有优势[14]。研究结果显示，观察组的手术时间及术中出血量均少于对照组，虽然差异无统计学意义，但观察组术后住院期间的常见并发症发生率为40.63%，明显低于对照组的70.00%，差异具有统计学意义。分析原因，主要在于显微镜下手术止血精准、可靠，有利于防止术后再出血，而且术中对脑压板的依赖减少，脑组织的牵拉损伤和脑水肿情况得以改善，有利于降低患者术后常见并发症的发生率[15,16,17]。术后3个月的进一步随访研究显示，观察组患者的GOS分级预后良好率为65.63%，明显高于对照组的40.00%，提示显微镜下手术治疗对改善患者预后也有显著效果。

手术入路选择上，外侧裂属于颅内的自然裂隙，经侧裂入路对于减少脑组织的副损伤较经皮层入路优势明显，但分离外侧裂蛛网膜对术者的要求较高，侧裂血管及相邻脑组织的损伤容易加重脑损害[18]。而且两种入路方法在高血压基底节脑出血患者的病死率和预后方面的差异，国内外学者尚无统一意见[19,20]。本次研究主要选择从近血肿额颞叶皮层入路，经验总结如下:(1)颅内出血量较大及脑疝者，建议采取大骨瓣开颅手术;(2)血肿定位需准确，经外侧裂入路需严格保护好侧裂血管，操作要轻柔，避免损伤加重脑水肿或导致脑梗死;(3)显微镜下手术时尽量做到无脑压板或使用小号脑压板牵拉，主要依靠吸引器和双极电凝共同完成血肿的显露和清除;(4)一般破裂出血的豆纹动脉位于血肿腔的前内侧，显微镜下寻找时勿强行剥除血凝块。

综上所述，显微镜手下术治疗高血压基底节脑出血，患者术后并发症发生率明显降低，有利于患者术后康复，从而改善预后提高生命质量，具有重要的临床价值，值得在国内众多地县级医院进一步推广。

利益冲突无

参考文献：

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