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标准化病人在诊断学技能教学中的实践

2023-11-02 195 上传者：管理员

摘要：回顾了标准化病人（Standardized patients,SP）概念的提出及在国内外的发展情况，分析了其在临床技能培养中的作用及优势。结合自身实践经验，探讨了SP在诊断学技能教学中的具体实施过程，主要包括SP的选拔、临床案例剧本的编写及SP作为被检查者、评估者和指导者的培训方法。对实践过程中发现的问题做出了进一步反思并展望了SP在医学教育中的发展前景，以期为SP应用于其他临床学科提供一定借鉴经验。

关键词：
临床学科
医学教育
技能教学
标准化病人
诊断学
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标准化病人（Standardized patients,SP）又被称为模拟病人（Simulated patients）或病人指导者（Patient in⁃structor），扮演者可以是真实的患者，也可以是经过标准化、系统化培训后的正常人。SP需要将特定病例的病史、临床症状及体征等表现精确地模仿出来，用于医学生及初级医师的教学、技能培训及考核等项目中，同时具备了被检查者、评估者和指导者3种属性。

1、标准化病人概念的提出及发展

SP这一概念最早是由美国南加州大学的神经病学教授Howard S.Barrows博士提出[1]，他在所发表的文章中将其称为“程序化病人”（Programmed patient），后由加拿大心理测量医生Geoffrey Norman进一步强调了“标准化”的特点而演变为了SP。之后，在北美和欧洲越来越多的教育者关注到这一概念并逐步应用到教学中，先后在儿科学、妇产科学、神经病学等领域进行了尝试。而SP在世界范围内迅速推广得益于与客观结构化临床考试（Objectivestructuredclinicalexamination,OSCE）的结合，这是1975年由英国Ronald Harden博士创立的评价医学生临床技能的考核体系。先后经过30多年的发展，SP广泛应用于医学院校的教育教学中，在北美医学院校中的使用率达到80%。SP传入我国的时间则较晚，1992年，由华西医科大学、浙江医科大学和九江医学高等专科学校的6名教师赴美国马萨诸塞州大学进行访问和学习后引入中国，并于归国后完成了SP培训教材的撰写和教学影像的录制工作。随后，华西医科大学率先实践，培养了我国第一批SP并应用到诊断学技能教学与评价中，这对当时临床技能教学与考核的改革起到了一定推动作用，但未受到广泛重视。SP在全国范围内得到极大推广主要依赖于两项国家级的医学赛事和考核项目，分别是全国高等医学院校大学生临床技能大赛和国家临床执业医师分阶段考试（实践技能考试阶段），正是这两个项目大规模应用SP促使其进入了蓬勃发展的阶段[2]。

2、SP在临床技能培养中的作用及优势

根据近些年国内外医学院校的实践情况来看[3]，在临床技能教学中应用SP，主要是从教学过程和评估考核两个环节起作用。在教学过程环节，SP能够提供适合临床教学的典型病例，并根据教学需求有针对性地体现病史、症状及体征等信息。同时，也可与案例式教学（Case-based learning,CBL）、问题导向式教学（Problembased learning,PBL）及自学-讨论-诊治演习模式（Study independendly-Seminar-The exercise of diagnosis and man⁃agement,SSE）等教学、学习方法相结合，提供更多元化的教学模式。经过规范训练的SP不但能对学生的问诊、检查做出最贴近真实的反应，还能对患者的起病情况、病情发展以及心理变化等过程作出描述，与传统教学方法相比，引入SP会使教学过程更加生动且更加接近临床实际情况。另外，患者的基本信息及病史等资料的获取都离不开学生与SP的直接沟通。通过不断沟通，有助于增强学生医患沟通的能力，培养学生以患者为中心的临床思维模式。在评估考核环节，SP除了承担被检查者的角色，还发挥着评估者的重要作用。SP需要对学生的问诊能力、检查手法、言谈举止等临床行为进行评估，并准确、客观地填写评估表，可作为考核学生知识掌握程度的重要参考指标。基于此，SP也被广泛应用于各种类型的临床技能考核及临床技能比赛中，如医学生的专业实训课程期末考试、住院医师规范化培训的出科考试及临床技能大赛等[4,5,6]。

3、SP在诊断学技能教学中的具体实施过程

3.1 选拔SP

参考国内外医学院校培训SP的诸多经验[7,8],SP应满足以下要求：（1）具备一定文化水平，接受能力强，以确保能充分理解、掌握剧本内容。（2）具有良好的语言表达能力，思维敏捷，擅长表演、模仿更佳，能生动地表现病例的实际情况。（3）体力充沛、注意力集中、记忆力好。SP不但需要反复、连续地接受检查，准确地表达出病例的各项信息，还要在检查完成后为学生的操作进行记录、评估，这对SP的各项能力有一定要求。（4）有时间保障及敬业精神。一般需经4周左右的培训及练习才能胜任此项工作。综合以上要求，同时考虑经费、培训时长及使用率等因素，最终我们选拔了12名本校大二学生作为SP进行培训。高职院校大二学生已经学习了解剖、生理、病理生理等课程，具备一定医学专业知识，对培训内容接受力强；并且，这些学生为在校生，课余时间较充分，时间、空间上都易于协调。

3.2 编写临床案例剧本

临床案例剧本是培训SP的基础，在设置案例时应注意疾病的好发年龄、性别、体形、职业、地区等因素的合理性[9,10]；在设计症状时注意伴随症状的体现，如慢性支气管炎除了有典型的“咳、痰（喘）”症状外，在急性发作期有局部感染时还会伴随发热的症状；在设计体征时应考虑是否具有可操作性，如左心衰竭时呼吸急促、端坐位等体征易于表现、可操作性强，而咳粉红色泡沫痰、听诊时闻及的舒张期奔马律、P2亢进等体征就难以通过SP检查出来，此类情况可以考虑使用提示卡片等方式告知检查结果。本次针对12名SP，共编写了12篇临床案例剧本。以下为本团队创作的1篇“慢性支气管炎”的案例剧本，所展示的仅为现病史部分，见表1。

表1 慢性支气管炎案例剧本

临床案例：张某，男性，63岁。15年来反复出现咳嗽、咳痰症状，初为白色泡沫痰、后为黄色黏痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后明显，伴下肢水肿。每年冬春季节好发，平均每年发病时间累计超过3个月。3 d前，患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色黏痰，量较前明显增多，轻度活动后气短，昨夜烦躁失眠，自服2片地西泮（安定）后入睡，晨起患者精神状态差，遂来就诊。

3.3 SP培训

被检查者：被检查者是SP重要且基础的功能。SP需要准确、全面地掌握病例信息。对SP进行此项培训可以从以下三个环节进行：（1）观看学习资料，了解诊断流程。可以通过观看以往培训SP时录制的影像资料，或者前往教学医院相关科室观摩临床医师实际接诊全过程，初步了解疾病诊断的流程及临床思维方式，为后续进一步学习相关疾病打下基础。（2）全面学习病例，重点掌握表现。针对每名SP负责的剧本，全面讲解该剧本所描述的疾病，使SP充分理解该病的病因、临床表现、进一步检查等内容，从而有助于进一步理解剧本设置，方便记忆与表演。对于需要SP重点掌握的症状与体征部分应讲清、讲透，如在讲授胆囊炎引起疼痛症状时，除了需要讲清疼痛部位在右上腹、部分伴随向右肩背部的牵涉痛外，还应强调这种疼痛往往比较剧烈且明显，提示SP在后续表演中可以通过头部微微冒冷汗等方式来体现这一特点。（3）反复实践训练，提高表演技巧。经过以上两个环节的培训，SP对自己需要承担的临床案例有了一定理论知识，第三个环节就是将理论知识运用于实践，结合剧本表演案例。在本环节，SP的任务可以分成两部分：①与检查者的对话，本部分比较简单，SP反复练习准确记忆即可；②肢体语言的表现，需要表演生动且规范，有如下几点注意事项：有分寸感，不夸张。SP是通过模拟、复制真实的临床病例给使用者提供临床实践的锻炼机会，因此表演应尽量得体、贴合实际，忠于剧本，不诱导，即SP需按照剧本安排，不随意增减内容，不做诱导性的提示，有问才有答。表演符合病情，符合身份，这是保证表演生动、真实的关键。如起病急骤的案例，SP可以通过焦虑、烦躁不安等情绪来表现，而一些特殊的“角色”，如老年患者，则可以通过放慢行动速度、刻意重复话语等方式来演绎。总之，这一环节需要SP反复揣摩与练习才能熟练掌握。

表2 对SP的学生检查评估表

评估者与指导者：SP在接受学生的检查后需要对学生的检查过程予以评估和指导，这对教学考核和改进起到重要作用。作为评估者需掌握一定评估标准，客观、准确、完整地进行评价。为此，我们设计了检查评估表，见表2。评估主要从问诊内容、体格检查、问诊技巧及综合素质四个方面进行。在评估完成后，SP对学生的检查过程中的不足之处有了较为全面的掌握，可对学生进行反馈和指导，包括对学生检查时的询问漏项进行补充、找出不必要的询问项目、对不规范操作予以纠正等，这是SP作为指导者的重要作用。总体而言，指导者的角色对SP的专业知识、观察能力及表达能力等都有较高的要求。考虑本团队选择的SP均为在校学生，难以达到指导者的要求，加之国内外关于SP作为指导者的研究甚少，因而对此方面的尝试并不多。

4、反思与展望

从上述实践来看，SP的三个重要作用在一定程度上丰富了诊断学的教学手段，但是仍然存在一些不足需要我们反思。首先，SP能表演的症状、体征及临床案例有限，难以涵盖所有教学内容，其在教学中的作用受到一定限制。其次，选拔学生作为SP使用周期较短、流动性较大，每一批学生SP仅服务一学年左右就要面临实习与就业等问题，而难以再兼顾SP的工作，这时就需要再进行新一轮的选拔和培训，较为耗费精力。最后，SP作为评估者评价学生掌握情况时，虽有“评估表”作为参考，但是仍不可避免存在一定主观因素影响评价结果。

目前，我们仅在诊断学的技能教学与考核中使用了SP，从学生成绩与调查问卷结果来看取得一定成效。相信随着SP案例资源的不断丰富，考核方法的不断优化以及对SP育人体系的持续探索，SP会在更广泛的课程中、更多样的考试中发挥越来越重要的作用。

参考文献:

[2]厉岩.标准化病人在国内外发展历程的回顾与分析[J].高校医学教学研究(电子版),2019,9(2):52-56.

[3]万学红,孙静.现代医学模拟教学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:11.

[4]王宁,周明,李军,等.标准化病人在骨科康复教学中的应用[J].中国临床医生杂志,2021,49(3):373-375.

[5]张艳,耿军霞,王姣锋,等.我国老年医学专科医师培训的现状与思考[J].老年医学与保健,2015,2l(5):316-318.

[6]李强,方亦斌,王志农,等.医学生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的应用[J].医学教育探索,2009,8(1):76-79.

[7]马兆垠,钟宁,陆楠,等.标准化病人教学质量评价体系的研究与实践[J].医学理论与实践,2020,33(9):1538-1540.

[8]贺漫青,曾多,万学红,等.我国标准化病人和标准化病人培训师现状调查与问题分析[J].中华医学教育探索杂志,2021,20(6):718-722.

[9]殷霁虹,陈咸川.标准化病人对提高医学生医患沟通能力培养的研究[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(20):32-33.

[10]梁晓凤,孟爱荣.标准化病人教学法在护理教学中的质性研究[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(24):14-15.

基金资助:山东省教育厅职业教育教学改革研究项目【No.2019278】;教育部第一批产学合作协同育人项目【No.202101257014】;济南大学校级改革研究项目【No.J2043】;