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中医全科规范化培训的急诊思维培养

2024-11-22 45 上传者：管理员

摘要：中医全科规范化培训的目的是培养掌握中医全科医学的基本理论和基本技能，熟悉社区常见病、多发病的中西医诊断、治疗、预防和随访工作的优秀中医全科医生。急诊思维符合全科医学基本理念，在中医全科规范化培训尤为重要。此文主要阐述中医全科规范化培训中急诊思维培养的重要性，探讨急诊思维培养的主要途径及存在的问题，以期让中医全科规范化培训学员在短期内掌握中医急诊思维和决策能力，更好地服务基层患者。

关键词：
中医全科
康复医学
急诊思维
规范化培训
预防医学
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全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。服务对象以个人为中心，以家庭为单位，以社区为基础范围，是综合性的防治保健基层医疗系统[1]。中医全科医学是以中医学为核心，结合全科医学的特点，融合行为科学、社会科学等其他相关学科最新研究成果而形成的一门具有独特价值观和方法论的综合性中医临床医学学科。中医的整体观、辨证施治、治未病等核心观念，通过中医全科医学学科的发展，可望得到进一步的阐释和推广[2]。世界全科医生组织Dieon教授曾说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训的全科医生为基础，便要注定付出高昂的代价”。随着老龄化速度加快及三级诊疗体系的搭建，中国对全科医师的数量和质量要求越来越高。中医“治未病”理念在全科医学体系中占有十分重要的地位，也意味着培养优秀的中医全科医师尤为重要，探索符合中国国情的中医全科医师规范化培养模式势在必行[3]。

1、培养急诊思维的重要性

在全科医学卫生人才培养与当前临床专科转型全科医学的体系中，急诊医学多学科的横向思维在全科医学中的优势越发明显。从该层面讲，急诊医学是最为符合全科医学基本理念与要求的学科[4]。有调查也显示，主要从事全科医学工作的订单定向医学本科生认为在临床实习中最重要的轮转科室为急诊科[5]。在以社区卫生服务为导向的中医全科医师教学中，处理社区急症是非常重要的一环；这部分教学内容较广，操作性强，只靠理论教学很难达到良好效果。因此，中医全科医师规范化培训的急诊学习十分重要[6]。

急诊患者有别于专科门诊患者，就诊有其特殊性。体现在：①病情急。通常以症状就诊，或各种外伤、骨折等，需要医生第一时间做出判断与处理。②患者急。一般人群的急症医疗科普尚未普及，许多人常常对自身疾病没有清晰认识，通常会在出现不适时赶往急诊，并在就诊时间过长时表示不满，容易引起医患纠纷。③沟通急。基于病情可能变化和患者及家属的心理，急诊患者通常需要反复沟通病情，及时判断病情变化与预后。因为有以上三“急”,急诊医生要培养有别于专科医生的急诊思维显得尤为重要。

“降阶梯”思维是近年来在急诊医学领域被广泛认可的诊疗思维模式，是指在急诊临床进行症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。它完全不同于内外科临床工作中首先强调诊断的正确性，不强调治疗紧迫性的思维方式，是由于急诊临床工作的特殊性而产生的思维方式[7]。早在2005年，著名澳大利亚全科医学专家John Murtagh教授在其开发的“安全诊断策略”中，设计了一个专门的思维步骤去考虑是否“存在威胁生命的疾病”,已经成为全科医生的诊疗思维模式之一[8]。

因此，中医全科医师规范化培训的急诊学习中，急诊思维的培养尤其重要。加强急诊思维的培养，不仅有助于中医全科医师提高临床救治能力，也可以增强其现场处置急症的自信心，锻炼临场应变能力。具有急诊特征的思维体系，也有利于全科医师诊疗的同质化[9]。同时，作为中医医生也应当加强中医思维的学习，提升中医药救治特色。

2、中医全科规范化培训中急诊思维培养的主要途径

中医全科规范化培训中，要达到培养医师急诊思维的目标，需要从多方面着手，创造条件和机会使学员在有限的学习时间内得到充分的急诊思维训练。主要途径可以从以下几个方面着手：

2.1 设置专门的急诊理论课程

目前广州中医药大学第三附属医院已经系统开展了中西医急症学相关的本科课程，但是对于全科规范化培训医师的急诊理论学习仍然不足。在进入临床前的理论学习中，应当适当增加急诊医学相关课程的学时数，结合“降阶梯”思维，流程化思维，系统讲授急诊医学基础知识、常见病症急诊表现和处理原则等。同时，增加中医诊疗在急症治疗中的应用课程，使学员了解中医药在急诊中的作用和特色。如刘清泉教授急诊遇一血压高、心率快、口唇发绀、喘促患者。西医明确诊断为“急性左心力衰竭”,中医属于“脱证”范畴，根据“急宜温补”的治法，给予患者静脉推注生脉注射液、参附注射液。用药5～10 min后，患者汗出减少，气喘频率降低，心率与血压也有下降，15 min 后患者各项生命体征逐渐恢复正常[10]。

2.2 开展常见急症处理技能培训

急诊思维的培养，除了要求学生掌握基本理论知识，还应该掌握急重症处理的基本技能，将其应用于临床实践。院前急救制度的建立和完善是中国急诊医学发展的重要标志之一，实施有效的现场急救，对传统等患者上门“求救”的观念是一次重大的变革[11]。对于院前常用的技能，包括心肺复苏、气道管理、止血包扎、脊柱固定与搬运，需要对急诊轮训的规范化培训医师进行培训及考核，务必做到熟练操作。熟练的技能操作是支持急诊思维的基础，在社区急症的处理以及急危重症患者的转运过程中，掌握急救四大技能，才能做到心中有数，不慌不乱。根据广州急救医疗指挥中心的相关研究，经过理论+视频教学+技能演示+考核的医护人员，在掌握急救理论和急救技能的操作上，均明显提高，从而提高了广州市院前急救网络的整体急救水平[12]。

2.3 加强急症演练和模拟训练

在规范化培训过程中，急诊毕竟只是其中一个轮转科室，虽然很重要，但是培训医师学习的时间仍然有限，短时间内难以掌握急诊常见病、多发病，同时急诊思维也需要在反复训练中培养。因此，可以加强急症演练与模拟训练，采用模拟人、角色扮演等手段，让培训医师在模拟急症发生的场景中进行诊断思维和处置演练。通过演练与模拟训练，受训者利用模拟人的高仿真性、可重复性、操作过程可控性、允许犯错误等特点，培养学员进行迅速评估、制定处置方案、实施抢救、团队合作等综合能力[13,14]。

2.4 丰富急诊临床带教的内容

规范化培训中应制定专门的急诊临床实习模块，在培训医师进行理论学习、技能培训、模拟诊疗后，让培训医师进入急诊科参与诊疗工作，并参与抢救，收集典型案例进行讨论。这种临床沉浸式学习是培养急诊思维的重要途径。同时，要加强急诊医师的带教意识，定期组织带教总结与培训，接受培训医师的反馈，提升急诊带教的质量。

综上所述，中医全科规范化培训中急诊思维的培养，可通过增加专业课程、开展技能培训、加强模拟演练、丰富临床带教等方法，来全面提高学员的急诊思维和临床实务能力，使其成为既具备全科医疗知识，又兼具急症处理技能的高素质中医全科医师。这对推动中医药在现代医疗体系中的发展意义重大。

3、存在的问题及对策

在中医全科规范化培训中，急诊思维的培养还存在一些问题，这阻碍了急诊思维能力的提高。

首先，目前院校开设的相关课程与训练时间和资源较为有限。中医全科培训课程内容广泛，对急诊课程的设置和投入相对不足，一些医院缺少具备急诊训练功能的实训室和仿真设备，这导致学员无法得到系统和足够的急诊思维训练。建议各个规范化培训基地要增加急诊学课程的开设比例，扩大课时并投入资源建设专业的急诊实训室，以利于学员动手操作能力的培养。

其次，当前培训中急诊思维培养的手段较为单一，主要采用理论课程和简单模拟演练，没有形成完整的教学体系。建议采用案例教学、小组讨论、角色扮演、情景模拟等多种教学法有机结合，使学员在理论学习的基础上进行实际操作演练，全面提高急诊处理能力。

最后，培训过程中普遍缺乏针对急诊思维的考核和评估。缺乏科学有效的评价体系，不利于检验培训效果、发现问题。建议结合培训内容设立相应的急诊知识、技能考核，进行理论和实操相结合的考评，并以考核结果反馈培训，实现优化。

总之，急诊思维是中医全科医师的核心能力之一，直接关系到临床救治效果和患者生命安全。一名合格的全科医师必须具备有效处理社区急症的能力，尤其是急、危、重症患者的院前急救[15]。当前中医全科规范化培训对培养学员的急诊思维还有很大提升空间。良好的急诊思维不能完全通过书本学习获得，需要在临床实践中积累经验和锻炼应变能力。因此，中医全科培训基地有责任创新培训模式，通过增加急诊学课时、丰富教学方法、加强师资建设、完善考核机制等措施，让学员在有限的培训时间内得到系统和充分的急诊思维训练。这不仅能使学员掌握救治常见急症的知识和技能，增强临床应对急症的紧迫感和处置水平，更重要的是可以培养克服惊慌、保持冷静、分析问题和快速反应的心理素质。这种急诊思维的训练对于中医全科医生的成长意义重大。希望教育部门更加重视急诊思维在中医全科培训中的地位，从培养目标、课程设置、师资队伍、教学方法和考核评估等各个方面下功夫，努力推动中医全科医师急诊思维能力的全面提高。这将有助于中医药在现代医疗体系中的继续发展，为人民健康作出更大贡献。

参考文献:

[1]杨秉辉.全科医学概论[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:7.

[2]姜建国.中医全科医学概论[M].北京:中国中医药出版社,2016:10.

[3]温丽娟,宋宗诌,彭丽,等.中医全科医师规范化培养模式研究探讨[J].时珍国医国药,2018,29(3):723-725.

[4]郭树彬.不忘初心方得始终:急诊医学科未来展望[J].中华医学信息导报,2016,31(2):12.

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[8](澳)约翰·莫塔.全科医学[M].北京:科学技术文献出版社,2019:155.

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[11]刘波,周坤,史忠,等.急诊临床教学引入院前急救的初步应用研究[J].重庆医学,2007,36(18):1826-1827.