重症胰腺炎(SAP)具有病情险恶、并发症多、病死率高等特点，可引发患者全身炎症反应并导致多脏器功能障碍，肺是最常见的受累器官[1]。有研究表明，SAP合并肺损伤是早期SAP患者死亡的主要原因之一[2]。因此，尽早治疗是改善SAP合并肺损伤患者生存质量的关键。目前暂无治疗SAP合并肺损伤的有效方法，多以胃肠减压及通气治疗为主。胃肠减压可缓解胃肠道压力，促进胃肠道血液循环，通气治疗可改善患者缺氧状况，减轻全身炎症反应[3]。但在临床实践中发现即使经过系统的西医治疗，患者病死率仍居高不下。中医认为肺气下降有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常发挥也有利于肺气下降，因此，临床遵循“攻下实热，荡涤燥结”的治疗原则，以达到肺病治肠，肺肠同治的目的[4]。承气汤具有荡涤肠胃积热、推陈致新的功效，是《伤寒论》中通里攻下治疗方法的经典方剂[5]。基于此，本研究分析了承气汤治疗SAP合并肺损伤的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年9月至2023年9月山东省日照市人民医院、山东省日照市中医医院收治的120例SAP合并肺损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组60例。观察组中男37例，女23例；平均年龄(45.68±5.88)岁；平均体质量指数(23.66±2.12)kg/m2;胆源性SAP 18例，高脂性SAP 26例；酒精性SAP 16例。对照组中男32例，女28例；平均年龄(45.80±6.09)岁；平均体质量指数(23.91±2.03)kg/m2;胆源性SAP 22例，高脂性SAP 21例；酒精性SAP 17例。纳入标准：(1)SAP、肺损伤均符合文献[6]中相关诊断标准，患者均伴有不同程度的便秘；(2)均实施有创通气治疗且治疗时长>72 h。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、自身免疫系统疾病；(2)颅内压升高、全身过敏性反应；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)肝、肾功能障碍；(5)存在严重结构性肺疾病，如支气管胸膜屡、严重肺纤维化等。剔除标准：(1)患者难以完成至少50%的治疗疗程；(2)患者突发严重疾病难以继续研究；(3)研究期间出现不良事件、不良反应、并发症、死亡等；(4)患者或家属自行退出研究。所有研究对象及其亲属均知情同意本研究并签署知情同意书。本研究通过山东省日照市人民医院医学伦理委员会审核批准(2022-029-01)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规治疗，包括抗感染、液体复苏、营养及器官功能支持等常规治疗。两组均在入院后实施气管切开后机械辅助通气，初始通气模式为容量控制模式，潮气量4～7 mL/kg, 调整吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压，维持血氧饱和度(SpO2)90%以上，并置管进行脉搏指示连续心输出量监测；之后进行胃肠减压治疗，选择一次性胃肠减压器及一次性胃管，经鼻或口腔插入进行胃管减压操作，置管期间使用生理盐水冲洗以保持胃管畅通。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上给予承气汤治疗，承气汤组方为生大黄10 g(后下),芒硝20 g(包冲),积实15 g, 厚朴15 g, 发热加重者加连翘10 g、双花15 g; 呕吐加重者加生姜10 g, 代赭石15 g、法夏15 g、竹茹15 g; 积食重者加莱菔子10 g、栀子10 g、焦三仙10 g, 茵陈15 g。每天1剂，水煎至100 mL后分早晚两次服用(由医院代煎),温度控制在38～42 ℃经胃管注入，注入速度依据患者情况调节，胃管注药时需注意观察患者是否出现恶心、呕吐、疼痛等反应，若出现上述反应需及时给予对症治疗。两组均持续治疗7 d。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效

参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]制订评价标准，治愈：治疗之日起10 d内，患者症状及体征消失，且血清淀粉酶(AMS)水平降至正常范围、影像学检查提示无异常；显效：治疗之日10 d内，患者的症状及体征消失，血清AMS水平显著改善，影像学检查提示存在轻微异常情况，患者合并症未完全消失，或急性生理与慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分较治疗前降低>50%;有效：治疗之日起10 d内患者症状及体征好转，血清AMS水平改善但未达正常值，影像学检查仍存在异常情况，或APACHEⅡ评分降低<50%;无效：治疗之日起10 d内，患者症状并未有明显改善，甚至病情加重，需中转手术治疗，或APACHEⅡ评分降低<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2 预后指标

记录并比较两组机械通气时间、入住ICU时间、血清AMS水平恢复时间及28 d病死率。采集患者空腹静脉血5 mL,采用TDZ5-WS型低速离心机(武汉医捷迅安商贸有限公司)进行离心处理(离心速度3 000 r/min, 半径10 cm)10 min后取血清，放置于抗凝管内室温下保存待检，采用酶速率法检测AMS水平(全自动生化分析仪，桂林优利特医疗电子有限公司),试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.3 血气指标

分别在治疗前、治疗后1 d、治疗后5 d、治疗后7 d采用GEM3500型血气分析仪测定(美国实验仪器公司)检测两组动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)水平。

1.3.4 炎症指标

分别在治疗前、治疗后1 d、治疗后5 d、治疗后7 d清晨采集患者空腹静脉血5 mL,放置于抗凝管内置于冰箱内保存待检。采用TDZ5-WS型低速离心机(武汉医捷迅安商贸有限公司)进行离心处理，离心参数同血清淀粉酶，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测两组C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.5 血管外肺水指数(EVLWI)及肺通透性指数(PVPI)

分别在治疗前、治疗后1 d、治疗后5 d、治疗后7 d采用T82型PICCO监测仪(迈瑞公司)检测两组EVLWI及PVPI。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0统计软件进行数据处理与统计分析。符合正态分布的计量资料以

表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，若存在交互效应，则进一步做单独效应分析，通过单因素重复测量方差分析组内效应，通过多变量方差分析组间效应。计数资料以例数或百分率表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.910,P=0.027)。见表1。

2.2 两组预后指标比较

观察组机械通气、入住ICU及AMS恢复时间均明显短于对照组，28 d病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组治疗前后血气指标比较

重复测量方差分析结果显示，两组治疗期间PaO2、PaO2/FiO2均存在时间、组间、交互效应(P<0.05)。单因素重复测量方差分析结果显示，观察组PaO2水平为治疗后7 d>治疗后5 d>治疗后1 d>治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组PaO2水平为治疗后7 d>治疗后5 d>治疗后1 d>治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组PaO2/FiO2值为治疗后7 d>治疗后5 d>治疗后1 d>治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组PaO2/FiO2值为治疗后7 d>治疗后5 d>治疗后1 d>治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多变量方差分析结果显示，观察组治疗后1、5、7 d PaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表2 两组预后指标比较[或n(%)]

表3 两组治疗期间血气指标的重复测量方差分析

2.4 两组治疗前后炎症指标比较

重复测量方差分析结果显示，两组治疗期间CRP、TNF-α、IL-6均存在时间、组间、交互效应(P<0.05)。单因素重复测量方差分析结果显示，观察组CRP水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组CRP水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组TNF-α水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组TNF-α水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组IL-6水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组IL-6水平为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多变量方差分析结果显示，观察组治疗后1、5、7d CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5、6。

表4两组治疗前后不同时间血气指标比较

表5 两组治疗期间血气指标的重复测量方差分析

表6 两组治疗前后不同时点血气指标比较

2.5 两组治疗前后WVLWI及PVPI比较

重复测量方差分析结果显示，两组治疗期间EVLWI存在时间、组间、交互效应(P<0.05)。单因素重复测量方差分析结果显示，观察组EVLWI为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组EVLWI为治疗后7d<治疗后5d<治疗后1d<治疗前，且任意两时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多变量方差分析结果显示，观察组治疗后1、5、7d EVLWI均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7、8。

表7两组治疗期间WVLWI及PVPI值的重复测量方差分析

表8两组治疗前后不同时点WVLWI比较

3、讨论

肺损伤是导致SAP患者呼吸衰竭的重要原因之一，西医在治疗SAP合并肺损伤时多以改善患者血气指标、降低炎症反应等为主，但治疗效果较理想预期仍存在一定差距。西医认为，SAP可过度激活炎症介质，并释放大量内毒素，炎症介质及内毒素进肠道-淋巴-肺轴引发肺内炎症介质级联放大，进而诱发肺损伤，这与中医的“肺与大肠相表里”理论一致[8]。中医认为，SAP病理机制为明腑实证，阳明燥实内结，腑气不通，以致肺失肃降，肺气上逆[9]。因此应以“攻下实热、荡涤燥结”为治疗原则。承气汤方中大黄苦寒，攻下消积，泻热去实，推陈致新，荡涤胃肠；芒硝性寒味咸苦，泻下清火，软坚润燥；积实苦辛酸寒，破气消积；厚朴味苦性温，下气除满。上述诸药共奏攻下热结、荡涤肠胃之效。本研究中基于“肺与大肠相表里”理论对SAP合并肺损伤患者应用承气汤联合胃肠减压治疗取得良好效果。

本研究结果显示，观察组的治疗效果好于对照组，且观察组机械通气时间、入住ICU时间及AMS恢复时间均短于对照组，提示承气汤可有效提高SAP合并肺损伤患者的治疗效果，促进患者临床症状改善。常规的胃肠减压已被研究证实，可缓解胃肠腔内压力，促进胃肠道血液循环，对机体内有毒介质具有一定的清除及抑制效果，但单一应用效果较为局限[10]。动物实验研究表明，承气汤的大黄对肺保护作用是通过抑制丝裂原活化蛋白激酶信号通路，该通路可调节炎症及氧化应激损伤的作用[11]。黄福霞等[12]研究指出承气汤可有效抑制SAP患者的炎症反应，提高治疗效果。承气汤可刺激肠道蠕动并促进肠液分泌，可有效抑制菌群移位，促进有害菌排除，抑制AMS活化，进而减轻炎症反应，抑制炎症级联反应对肺组织的损伤，进而提高治疗效果[13]。

本研究结果显示，治疗后各时间点两组PaO2及PaO2/FiO2均较治疗前显著升高，且观察组在治疗后各时间点的PaO2及PaO2/FiO2均高于对照组，提示承气汤可有效改善SAP合并肺损伤患者的血气指标。研究证实，常规的胃肠减压可改善机体血液循环，促进肠道屏障功能恢复，抑制肠腔内炎症介质及内毒素透过肠道屏障入血，进而避免其对肺泡毛细血管造成进一步损伤，改善肺功能，但单一应用胃肠减压会产生恶心呕吐等不良反应，患者耐受性较差，影响治疗效果[14]。一项针对急性肺损伤大鼠的研究表明，承气汤可通过调控Nrf2/TGF-β1/ERK通路来减轻脂多糖诱导的急性肺损伤[15]。承气汤可抑制脂多糖对肺部炎症细胞募集与激活，抑制机体炎症因子对肺损伤程度，而且承气汤可通过Nrf2阻断经典的TGF-β-Smad信号传导进而减轻非纤维化反应，阻止上皮-间质转化，进而控制疾病发展，改善血气指标[16]。炎症因子浸润、活化所致的细胞因子的异常分泌与SAP合并肺损伤的病理、生理过程具有密切的相关性[17]。而本研究结果显示，相较治疗前，两组治疗后各时间点CRP、TNF-α、IL-6均显著降低；且相较对照组，观察组改善效果作为显著，提示承气汤联合胃肠减压可有效降低SAP合并肺损伤患者的炎症反应，这与多项研究结果较为一致[18-19]。

SAP合并肺损伤患者在早期常以通透性肺水肿为临床特征，其表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡、肺间质内积聚大量积液[20]。EVLWI是临床量化肺水肿的理想指标，可反映肺水肿程度，PVPI可反映肺毛细血管对小分子物质的通透性，两者已被多项研究证实与肺损伤程度关系密切[21]。本研究发现承气汤治疗SAP合并肺损伤患者的肺水肿程度改善效果明显。这是因为承气汤可加强肠黏膜屏障保护作用，减轻肠道炎症反应及内毒素透过肠道屏障进入血液，进而抑制炎症级联反应对肺组织的损伤程度。

综上所述，承气汤可有效改善SAP合并肺损伤患者的血气指标，降低炎症反应及肺水肿程度，促进病情好转。

参考文献:

[1]李霞,庄伟,马冲,等.丙氨酰谷氨酰胺辅助乌司他丁治疗重症急性胰腺炎肺损伤的效果及对肺功能､炎症反应､免疫功能的影响[J].中国医药导报,2022,19(7):92-95.

[3]文娟,周思举.中药保留灌肠联合胃管内灌注并持续胃肠减压对胰腺炎患者的临床疗效[J].中国现代医学杂志,2021,31(11):81-85.

[4]宋媛,解基良.“肺与大肠相表里”机制的现代研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(5):605-608.

[5]成向进,林朝亮,朱红林,等.大承气汤加味干预急性胰腺炎合并腹腔高压患者的临床研究[J].中国中医急症,2020,29(2):253-255.

[6]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:130-134.

[7]中华中医药学会脾胃病分会.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(11):2052-2057.

[9]姚红梅,付新新,路璐,等.清胰汤灌肠联合盐酸氨溴索治疗重症急性胰腺炎相关性肺损伤的临床观察[J].中国中医急症,2021,30(7):1257-1260.

[10]张梦霞,冯丽,汪娇,等.非手术治疗的急性胰腺炎患者胃肠减压的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2022,37(13):1219-1224.

[11]万强,田静,韩晓红,等.大黄素对重症急性胰腺炎大鼠肺损伤的保护作用及对MAPK通路的影响[J].浙江中医药大学学报,2021,45(4):331-338.

[12]黄福霞,韩晓玲,蔡晖.大承气汤高位灌肠改善急性胰腺炎肠黏膜屏障和炎症反应的临床研究[J].护理研究,2019,33(6):1072-1074.

[13]洪美琳,张翠柳.清胰汤合大承气汤加减治疗对重症急性胰腺炎患者炎性应激､肠黏膜功能及免疫功能的影响[J].四川中医,2021,39(8):86-89.

[14]刘喜凤.中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者的改良胃肠减压及保留灌肠护理[J].山西医药杂志,2017,46(18):2268-2270.

[15]尚罗锐,刘宇寒,李金骁,等.大承气汤调控Nrf2/TGF-β1/ERK通路来减轻脂多糖诱导的急性肺损伤[J].中国医院药学杂志,2021,41(19):1935-1939.

[17]景光旭,梁鸿寅,黄竹,等.重症急性胰腺炎相关肺损伤机制与治疗的研究进展[J].中国普通外科杂志,2022,31(3):405-409.

[18]王桂春,孔晔宏,张雪乔,等.大承气汤保留灌肠联合足三里穴按摩在促进重症急性胰腺炎胃肠动力中的应用[J].中国中西医结合急救杂志,2022,29(2):183-186.

[19]李劼,程卓安,马骄阳,等.大承气汤通过抑制HMGB1及NLRP3炎症小体治疗重症急性胰腺炎的研究[J].上海中医药杂志,2022,56(9):70-75.

[20]陆鹰,郭小芙,徐蓉.热休克蛋白27､白细胞介素-37与重症胰腺炎肺损伤的相关性研究[J].标记免疫分析与临床,2020,27(8):1333-1336.

[21]高嵩,吴丁烨,高飞,等.多配体聚糖-1检测联合肺部超声评估ARDS患者血管外肺水的程度[J].中华危重病急救医学,2021,33(8):990-993.

基金资助:山东省中医药科技项目(M-2022095);

文章来源:徐超,刘君,李仲琪,等.承气汤在重症胰腺炎合并肺损伤患者中的应用效果[J].检验医学与临床,2024,21(20):3026-3032.