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自制标志物引导术中超声在脑深部病变定位和切除中的初步应用

2025-03-25 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨自制标志物引导术中超声在脑深部病变定位和切除中的初步应用效果。方法共纳入脑深部病变患者18例，均行颅脑CT和MRI等检查证实，其中幕上13例，幕下4例，病变为多发病灶同时累及幕上下1例。采用无菌外科手术橡胶手套注入少量生理盐水并用丝线捆扎制成水囊作为标志物，置入脑组织手术创道内，利用超声探查水囊与病变的相对位置关系，引导超声对病变进行定位、路径校正和手术切除。结果本组18例脑深部病变患者利用自制的橡胶水囊标志物引导术中超声定位，均能精准探查到病灶，避免术中探查病变出现“迷路”现象，减少了对脑组织的副损伤；本组病变均完全切除，患者术后恢复顺利，无严重并发症发生。结论利用自制的橡胶水囊标志物引导术中超声有助于脑深部病变的精准定位和安全切除。

关键词：
切除
定位
术中超声
标志物
橡胶水囊
脑深部病变
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脑深部病变涵盖范畴广泛，就部位而言，涉及额、顶、颞、枕叶和小脑半球深部、基底节区、丘脑、脑室系统等；就病变性质而言，可包括各种类型的肿瘤、囊肿、血肿、脓肿、肉芽肿和血管畸形等，目前对于脑深部病变的精准定位和安全切除并非完美[1-5]。术中超声在颅脑手术定位中具有准确、实时、方便、经济的优势，已广泛应用于临床，但其在一定程度上仍存在着病变定位和手术路径的误差[6-9]。本研究采用自制标志物引导术中超声成像，对脑深部病变进行实时定位、路径校正和安全切除，现将初步应用情况报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组共纳入自2022年12月至2023年9月西京医院神经外科收治的脑深部病变患者18例，如表1所示，其中男13例，女5例；年龄7~81岁，平均（50.3±20.3）岁；病史3 d~3年，平均（5.0±9.8）个月；患者症状体征：头痛12例，肢体无力4例，呕吐3例，头昏2例，肢体麻木、视物模糊、癫痫大发作各1例；合并疾病：高血压病3例，冠心病、房颤射频消融术后、肺气肿、脑梗后恢复期、妊娠、先天性双下肢截瘫各1例。本研究经空军军医大学附属西京医院伦理委员会批准（批号：20220390）。患者和委托人均被详细告知有关手术情况，其充分了解和同意手术，并在手术知情同意书上签字。患者均行颅脑CT平扫、颅脑MRI平扫+FLAIR+DWI+DTI+MRS+增强扫描+动脉和静脉血管成像等神经影像学检查获得临床诊断。病变位于大脑或小脑皮质下1.5~4.7 cm，平均（3.3±1.1）cm；其中位于幕上13例，包括左侧侧脑室三角区、右侧侧脑室三角区、左侧颞叶各2例，右侧侧脑室三角区和体部、右侧侧脑室后角、左侧额叶、右侧颞叶、左侧顶叶、左侧顶枕叶、左侧枕叶各1例；病变位于幕下4例，包括左侧小脑半球2例、右侧小脑半球1例和小脑蚓部1例；病变为多发病灶同时累及幕上下结构，包括脑干、右侧丘脑、右侧基底节区、右侧额颞叶和右侧胼胝体1例。手术病变最大径1.8~5.3 cm，平均（3.1±1.9）cm。

二、方法

1.自制术中超声标志物：

在无菌手术台上于6号无菌外科手术橡胶手套内灌注适量生理盐水，适当用力攥紧手套末端，使手指端膨胀且有一定张力，用7号手术缝合丝线将小手指头端打结扎紧形成一个直径约0.6 cm的类球形水囊，减去手套的多余部分，制成一个末端有丝线牵引的橡胶水囊，以此作为术中超声成像用参照标志物，如图1所示。根据手术需要，可同时制作1~3枚该标志物以备术中使用。

表1 18例脑深部病变患者临床病理学特征

图1自制橡胶水囊术中超声标志物

2.手术过程：

患者气管插管全身麻醉后，根据病变位置摆放适当体位，安装头架固定头部。结合患者术前神经影像学检查资料，采用神经导航系统（Brainlab公司，德国）设计最适手术入路（避开脑功能区和重要血管）、头皮切口以及骨瓣大小，并在头皮上标记。常规切开头皮、铣开骨瓣、剪开硬脑膜开颅，随即使用Healthcare超声仪（GE公司，美国）探测病变位置和深度，进一步确定脑皮质造瘘位置。在切开脑皮质深度约1 cm时，用取瘤钳夹取橡胶水囊标志物置入脑组织窦道内，再次用超声仪探测标志物与病变的相对位置。根据病变的深度，可先后置入1~2枚标志物，用超声仪探测一至数次，以实时校正最佳路径，最终到达病变中心表面。最后根据病变的大小、形状、质地、血供以及与周围结构的关系等情况予以整块或分块安全切除。

3.术后观察：

术后观察患者在院期间恢复情况以及并发症发生情况，出院后通过定期门诊复查以及电话、短信和微信等方式随访3个月~1年，平均（7.4±3.3）个月。

2、结果

本组采用自制橡胶水囊标志物引导术中超声定位，均能精准探查到病灶，避免术中探查病变出现“迷路”现象，同时减少对脑组织的副损伤，如图2-4所示。17例单一病变手术均完全切除，1例多发病变手术完全切除其右侧额颞叶病灶。病理学检查结果包括肿瘤9例，按照世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）2021年分类和分级标准[10]，其中胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）3例，脑膜瘤（WHOⅠ级）2例，弥漫型星形细胞瘤（WHOⅢ级）1例，室管膜瘤（WHOⅡ级）1例，中枢神经细胞瘤（WHOⅡ级）1例，髓母细胞瘤（WHOⅣ级）1例；血肿5例，其中确诊血管畸形3例，确诊动静脉畸形2例；脑囊肿2例；脑脓肿2例，如表1所示。

本组患者术后均顺利恢复，无严重并发症发生。术前12例头痛患者，术后头痛消失11例，减轻1例；术前肢体无力4例患者，术后肌力恢复正常2例，另2例肌力各增加Ⅰ级；术前呕吐3例患者，术后呕吐均消失；术前头昏2例患者，术后症状消失1例，减轻1例；术前肢体麻木1例患者，术后改善；术前视物模糊1例患者，术后缓解；术前癫痫大发作1例患者，术后继续口服抗癫痫药物，癫痫症状未再出现。1例左侧侧脑室三角区巨大胶质母细胞瘤患者，术后出现部分感觉性失语和右侧上下肢肌力减弱，随访1年已逐步恢复；1例右侧颞叶深部海马区动静脉畸形合并出血患者，术后出现左侧同向偏盲，随访半年已逐步改善。

图2 1例左侧侧脑室三角区囊肿术前、术中和术后影像学图像

图3 1例左枕叶血管畸形并发血肿术前、术中和术后影像学图像

图4 1例左顶叶脑脓肿术前、术中和术后影像学图像

3、讨论

虽然术中成像技术不断得到发展和应用，但对于脑深部病变的精准定位和安全切除仍需要进一步改进和提高[1-5]。术中成像技术在神经外科领域的应用主要包括：①神经导航，由于在探查脑深部病变过程中脑组织和病变的移位，常常使得神经导航会发生“误导”，故其应用存在很大的局限性[11-13]。②术中CT和MRI，该类成像技术主要用于辅助判定病变的切除程度，而对于病变定位几无帮助，且受设备本身和相关条件的限制，其临床应用和意义也大打折扣[14, 15]。③术中超声，其在颅脑手术定位中具有准确、实时、方便、经济的优势，已广泛应用于临床，但在一定程度上仍存在着病变定位和手术路径的误差，分析其主要原因是由于缺少适当标志物的引导[6-9]。我们在多年的临床手术过程中常常不得不借助“脑室穿刺针”或“神经剥离子”等器械临时作为标志物引导超声定位，这种做法既不方便，效果也不甚理想。最近有国外学者报道，术中采用裁剪的“脑棉片”临时作为标志物引导超声定位[16, 17]，但由于“脑棉片”的材质、形状和大小等因素的限制，其引导超声定位的效果也差强人意。本研究采用自制的适当大小的“橡胶水囊”作为标志物引导术中超声定位，使得脑深部病变的定位和路径校正更为精准，手术效果满意。我们将结合前期自制标志物的应用情况进一步改进标志物的材质、形状、大小和性能，以逐步提高术中超声对脑深部病变定位的引导效果。总之，在目前以及可以预见的今后较长时期内，术中超声对于脑深部病变的定位都具有不可替代的重要作用，而使用适当标志物引导无疑是对术中超声定位一个有益的完善和提升。

参考文献:

5杨健,王媛媛.深化手术导航医工协同创新全面提升临床精准诊疗水平[J].数字医学与健康, 2024, 2(1): 1-3.

8姚文华,朱成明,刘力,等.超声在高血压脑出血术中的应用价值与预后关系[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2018, 17(2): 176-178.

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12师忠杰,陈四方,朱宏伟,等.导航技术在神经外科手术中的应用与创新[J].中华医学杂志, 2024, 104(31): 2957-2961.

13程刚,张世渊,贾禄,等.神经导航联合神经内镜小骨窗下治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2024, 18(4): 27-30

基金资助:空军军医大学第一附属医院医务人员技术提升项目(2023XJSM05);空军军医大学第一附属医院医务人员培养助推项目(XJZT24CY39);

文章来源:董秋峰,任臻,霍军丽,等.自制标志物引导术中超声在脑深部病变定位和切除中的初步应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2025,19(02):22-25.