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西部地区城市医疗集团药事管理水平现况及影响因素分析

2023-12-14 75 上传者：管理员

摘要：[目的]分析我国西部地区城市医疗集团药事管理水平的影响因素，提出促进医疗集团药事管理水平高质量发展的改进策略。[方法]通过国家卫生健康委卫生发展研究中心分级诊疗制度平台收集监测数据。利用SPSS 26.0进行数据分析，采用中位数(四分位数间距)即M(P25,P75)描述非正态性资料。组间对比采用Wilcoxon秩和检验。[结果]共纳入分析55家集团，集团内医院采购国家集采中标药品使用比例的M(P25,P75)为77.9(57.2,93.5),在是否建立统一的药品耗材编码和是否制定慢病管理的一体化临床路径上比较差异有统计学意义(P<0.05);集团内医院点评处方占处方总数比例的M(P25,P75)为11.3(6.0,17.5),在是否制定慢病管理的一体化临床路径上比较差异有统计学意义(P<0.05);集团内住院患者基本药物使用率的M(P25,P75)为94.07(81.6,97.3),在是否实现用药目录衔接、是否实现药品采购数据共享、是否建立统一的药品耗材管理平台及是否为患者提供诊疗-康复-长护连续性服务上比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]集团内牵头医院与成员单位的药学平台联动成效较弱，点评处方占总处方比例较低，但连续性药学服务建设已初显成效，国家集采中标药品和住院患者的基本药物使用率较高。

关键词：
医改
城市医疗集团
药事管理水平
药学
西部地区
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城市医疗集团作为医联体的重要形式，是深化医改的重要步骤和制度创新[1]。《医疗联合体管理办法(试行)》(国卫医发[2020]13号)提出要逐步推动医联体统一药品耗材管理平台，实现用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动等药事管理水平建设。《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》(国卫医政函[2023]27号)也进一步强调统一药品采购目录，发挥牵头医院在基本药物和医保谈判药品优先配备使用的引领作用。

相关研究显示，我国医联体目前尚有药品目录存在差异[2]、社区卫生服务中心未有效发挥药学服务作用[3]及抗菌药缺乏严格监管[4]等问题，尤其是西部地区的医疗卫生资源整合能力较弱，在药事管理方面还有较大提升空间[5]。基于此，本研究以我国西部地区城市医疗集团为研究对象，分析其药事管理水平现况、药学平台建设和连续性药学服务提供力度对药事管理水平的影响，为促进集团药学服务同质化和药事管理水平的提升提出相关建议。

1、资料与方法

1.1 资料来源

定量资料来源于国家卫生健康委卫生发展研究中心医联体建设信息上报平台。填报主体为集团牵头医院，由负责集团工作专人汇总本院及成员单位数据上报，所属省级行政部门对数据初审，中心项目组成员二审，排除缺失、重复或有明显错误数据，最终纳入55家集团作为研究对象。定性资料来源于西部地区部分城市医疗集团牵头医院和成员单位访谈结果。

1.2 方法

以西部地区城市医疗集团为研究对象，以集团内牵头医院与成员单位的药事服务联动机制为自变量(7个指标),包括：①药品衔接情况(2个指标);②药品耗材一体化管理情况(3个指标);③连续性药学服务提供现状(2个指标)。参考《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)的通知》药事管理部分作为因变量(3个指标),包括：①集团内医院国家组织药品集中采购中标药品使用比例；②集团内医院点评处方占处方总数比例；③集团内医院住院患者基本药物使用率。将以上变量纳入模型研究，见表1。

1.3 统计学处理

本研究采用Excel对数据进行整理及赋值，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。采用中位数(四分位数间距)即M(P25,P75)描述非正态性资料。组间对比采用Wilcoxon秩和检验(检验水准α=0.05)。

表1 主要变量赋值及处理

2、结果

2.1 牵头医院基本建设情况

牵头医院负责集团内药学及药事资源的总统筹和总布局。调研显示，55家医疗集团的牵头医院均为公立医疗机构；其中，政府办52家(94.55%),社会办3家(5.45%);三级甲等41家(74.54%),非三级甲等14家(25.45%);综合医院47家(85.45%),中医医院5家(9.09%),专科医院2家(3.64%),中西医结合医院1家(1.82%)。

2.2 牵头医院与成员单位药事管理联动机制情况

纳入分析的55家医疗集团中，在药品衔接方面，12家(21.82%)实现用药目录衔接，8家(14.54%)实现药品采购数据共享；在药品耗材一体化管理方面，10家(18.19%)建立了统一的药品耗材编码和药品耗材管理平台，5家(9.09%)实现药品耗材的一体化配送支付；在药学连续性服务方面，32家(58.19%)为患者提供诊疗-康复-长护连续性服务，18家(32.72%)制订慢病管理的一体化临床路径。

2.3 药事管理情况

集团内医院采购国家集采中标药品使用比例中位数为77.90%;集团内医院点评处方占处方总数比例中位数为11.30%;集团内住院患者基本药物使用率中位数为94.07%。

2.4 药事管理水平的影响因素分析

Wilcoxon秩和检验结果显示，集团内医院采购国家集采中标药品使用比例在是否建立统一的药品耗材编码、是否制定慢病管理的一体化临床路径上进行比较，两组间差异有统计学意义(P<0.05);集团内医院点评处方占处方总数的比例在是否制定慢病管理的一体化临床路径上进行比较，两组间差异有统计学意义(P<0.05);医疗集团内住院患者基本药物使用率在是否实现用药目录衔接、是否实现药品采购数据共享、是否建立统一的药品耗材管理平台及是否为患者提供诊疗-康复-长护连续性服务上进行比较，两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 我国西部地区城市集团药事管理水平影响因素分析结果

3、讨论

3.1 我国西部地区城市医疗集团药事联动机制及药事管理现状分析

3.1.1 集团内药事管理联动机制建设尚需完善

结果显示，仅8家(14.54%)集团同时实现用药目录衔接和药品采购数据共享，仅3家(5.45%)集团建立统一药品耗材管理平台。调研得知，集团药耗平台建设不健全会导致牵头医院不能清晰掌控成员单位的药耗配置，无法实现药耗一体化纵向管理贯通，影响目录上下衔接，阻滞基层医疗卫生机构的药事管理水平提升。

3.1.2 牵头医院药事管理水平仍需加强

牵头医院在基本药物、国家集采中标药品采购使用上的引领作用有所发挥，但药事管理水平仍需加强。结果提示，集团内住院患者基本药物使用率中位数为94.07%,集团内医院采购国家集采中标药品使用比例中位数为77.90%,成效较好，有13家集团的两项指标比例均达90%以上。但集团内医院点评处方占处方总数比例中位数仅11.30%,最小值仅1.41%,提示集团目前相关处方点评制度及标准需尽快建立完善。

3.2 集团内医院采购国家集采中标药品比例的影响因素分析

3.2.1 统一药品耗材编码

结果显示，集团内统一药品耗材编码在采购国家集采中标药品使用比例高出其他未统一的集团20.4%,提示统一药品耗材编码有助于提升集团采购国家集采中标药品使用比例。《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》(国医改发[2019]3号)明确提出依托省级药品集中采购平台，建设全国统一开放的药品公共采购市场，统一药品编码，并鼓励医联体等多方组织参与采购，提升了集团对集采药品采购的积极性与规范性。此外，统一药品耗材编码能实现药品招标采购价格的透明化，从而也能提升集团对国家集采药品的采购力度[6]。

3.2.2 慢病临床路径管理

在集团内制定慢病管理一体化临床路径集团的集采中标药品使用比例高出未制定集团19.7%,提示制定慢病临床路径管理，规范临床路径各阶段中涉及的慢病药品，有助于推动集团积极可持续采购国家集采慢病药品。

3.3 集团内医院点评处方占总处方比例的影响因素分析

分析结果提示，制定慢病管理一体化临床路径的集团在点评处方比例上高出其他未制定的4.9%。高血压、糖尿病和冠心病在我国慢性疾病中高发靠前，慢病处方占大金额处方比例的大多数，制定一体化的慢病临床路径有助于提高慢病处方点评规范性，从而提升集团整体点评处方占总处方比例[7]。制定临床路径能为住院医嘱处方点评提供一套高质量且可操作性强的工具，嵌入HIS可推动处方点评的合理性[8],从而提升处方点评率和点评质量。

3.4 集团内医院住院患者基本药物使用率的影响因素分析

3.4.1 用药目录衔接

实现用药目录衔接的集团在住院患者基本药物使用率上高出未衔接的集团5.8%,提示集团内基本药物配备使用还需加强。目前基层医疗卫生机构的基本药物配备种类较少且多为长期用药，患者在基层就诊面临无药可用现象，因此导致住院患者基本药物使用种类受限[9],需要进一步加强目标衔接。

3.4.2 药品采购数据共享

实现药品采购数据共享集团的住院患者基本药物使用率高出未衔接5.9%,建立统一药品耗材管理平台的集团在住院患者基本药物使用率上高出未统一的集团5.8%,提示药品数据共享和药耗管理平台的建立，有利于集团内采购适宜的药品，并对基药的配备使用都有促进作用。如山东省立第三医院医联体编制“医联体内药品采购目录”,优先选择国家基本药物，基药占比已达63%[10]。

3.4.3 诊疗-康复-长护连续性服务

为患者提供诊疗-康复-长护连续性服务集团的住院患者基本药物使用率高出未提供的其他集团5.6%。结果提示，集团为患者提供连续性药学服务的全周期闭环管理，有助于牵头医院术后/康复期患者下转至成员单位，留住需住院患者在集团内的基层医疗机构就医，且基层医疗机构配备药品大多以基药为主，因此基层住院患者的基本药物使用率得到提升，推动集团整体的住院患者的基药使用比例提升。

4、建议

4.1 发挥集团内牵头医院的作用，促进目录上下衔接和药事管理水平的提升

4.1.1 用药目录衔接

实现用药目录衔接，以满足集团内基层医疗机构住院患者国家基本药物用药需求。可参考广东省的做法，明确医联体内各级医疗机构配备基本药物占比为“654”,即基层、二级、三级公立医疗卫生机构分别不少于60%、50%和40%[11]。此外，可借助信息化手段实现药品上下衔接，如被调研集团的牵头医院和成员单位通过使用同一供应商开发的HIS系统，成员单位医师可在其为患者开具牵头医院配备药品，并打通第三方公司提供配送服务，逐步满足基层住院患者基药用药需求。

4.1.2 药品采购数据共享

实现药品采购数据共享，制定集团内药品采购目录并优先选择国家基本药物采购，有助于提升集团住院患者基药使用比例。如惠州市第一人民医院医联体根据常见病和多发病等诊疗用药需求，基于国家基本药物制度对统一医联体进行药品统一采购，很大程度推动了集团对基药的采购及使用[12]。

4.2 规范药品耗材一体化管理，提升集团对国家基本药物和集采中标药品的采购使用比例

4.2.1 统一集团内部药品耗材编码

统一集团内部药品耗材编码，有助于提升集团采购国家集采中标药品。可参考四川省做法，由政府主导，组织省内各大医疗机构药剂、信息等领域专家编制而成，牵头医院探索制定一套内部药耗编码，建立起由药品分类(6位)+通用名(5位)+剂型(4位)+规格(5位)+生产厂家(5位)共计25位数字依次组成的药品编码，且已在全省基层医疗机构得到推广应用[13]。

4.2.2 建立统一的药品耗材管理平台

建立统一的药品耗材管理平台有助于提升住院患者基本药物使用率，如西宁市第一城市医疗集团通过组建集团招标管理委员会建立药品耗材管理平台，以牵头医院为主体对集团的药品耗材实行集中竞价和统一配送机制，有助于控制药品价格和降低医疗成本[14]。

4.3 建立连续性药学服务机制，促进集团内各层级医疗机构的药事管理机制有效联动

4.3.1 明确医疗集团内各级医院功能定位

建立集团内诊疗-康复-长护连续性服务机制以留住下转住院患者，倒逼基层医疗卫生机构充分发挥下游的药学连续性服务、提高基本药物供应保障能力，从而提升住院患者基本药物使用率。

4.3.2 建立慢病一体化临床管理路径

集团内牵头医院牵头组织建立慢病一体化临床管理路径，与药品目录相衔接，提高集团采购国家集采中标药品使用比例及点评处方占总处方比例。可由临床药师及临床专家对医联体内常用临床路径用药进行共同审核，以统一对常见病的用药治疗方案，规范临床路径执行过程中各治疗阶段所用药物的具体种类[10]。

参考文献:

[1]曾理,杨雷,何向阳,等.基于市､区一体化管理的医疗健康集团运行模式探索[J].中国医院管理,2019,39(8):5-7.

[2]刘玉龙,孙燕,李璘,等.基层医疗机构医联体药事管理发展的现状与思考[J].安徽医药,2020,24(9):1884-1887.

[3]殷建忠,马红燕,蔡卓倩,等.医联体内药学服务推广应用的实践探讨[J].中国社区医师,2021,37(34):191-192.

[4]孙洲,吴镝,黄慧敏,等.医疗联合体内药学服务模式的思考[J].中国药业,2023,32(3):22-25.