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眶区肿瘤术后修复中颞肌筋膜瓣与全厚皮片的应用研究

2020-07-06 202 上传者：管理员

摘要：目的探讨颞肌筋膜瓣与全厚皮片在眶区肿瘤术后缺损中的应用。方法2017年12月至2019年12月期间，用颞肌筋膜瓣与全厚皮片对6例眶区肿瘤术后大面积缺损的患者进行同期修复。结果随访6～24个月，6例颞肌筋膜瓣及全厚皮片全部成活；患者的张口、吞咽功能无明显障碍，面部外形满意。结论颞肌肌筋膜瓣与全厚皮片是口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损的一种修复方式。

关键词：
修复重建
全厚皮片
眶区肿瘤
眼肿瘤
组织缺损
颞肌筋膜瓣
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眶区肿瘤切除后引起局部软硬组织缺损，影响患者美观。如何修复局部缺损，维持良好的外形，是颌面外科医师经常面对的问题。临床上常用胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧肌皮瓣、腓骨骨肌皮瓣等修复颌面部软硬组织缺损。颞肌筋膜瓣（TMF）是一种带蒂岛状瓣，其供血血管恒定，血供丰富，成活率较高，且组织量充足，是一种修复眶区软组织缺损的良好组织瓣。本科于2017年至2019年期间6例眶区缺损患者用颞肌筋膜瓣与全厚皮片修复软组织缺损，效果满意，现将其汇报如下：

1、资料与方法

1.1临床资料

在2017年12月至2019年12月期间，我们治疗了6例眶区恶性肿瘤患者。切除肿瘤后，全部使用颞肌筋膜肌瓣及全厚皮片进行重建。患者组包括4名男性和2名女性。患者的平均年龄为66.5岁，年龄在48至76岁之间。病变范围及累计部位：眶内组织及眶周软组织4例，眶内组织、眶周软组织及骨组织2例。手术范围：6例患者全部行肿物扩大切除术及眶内容物剜除术，其中2例累积周围骨组织行部分骨切除术，一名患者切除部分骨组织后，术区于上颌窦、鼻腔相同。

1.2治疗方法

首先行肿物扩大切除术，必要时切除肿物骨质，并结合快速冰冻结果确定各切缘阴性，避免术区肿瘤残余。之后因眶区术区与颞肌相邻，无需开辟常规颞部切口，可直接于颞部正常组织下做广泛分离。术中需注意解剖层次，避免损伤面神经分支。之后根据眶区缺损范围，制取TMF，大小需大于缺损范围的10%～20%。将制备的颞肌筋膜瓣旋转至缺损区，与周围组织对位缝合。最后于腹部制取大小相似的全厚皮片，覆盖于TMF之上，荷包加压包扎。术后2d拔除引流管，术后7d拆除术区加压。

1.3术后后续治疗及随访

所有患者全部于新疆医科大学第一附属医院肿瘤科行放疗。严格术后1月、3月、6月、12月规律门诊随访，随访时间最短6月，最长24月，平均15月。

2、结果

5名患者术后术区一期愈合，1名患者远端术区靠近鼻根处裂开，二期缝合后，术区愈合良好。术后患者随访，均未见TMF与移植全厚皮片分离，术区软组织缺损全部修复。随访期间1名患者放疗后发现张口受限，张口度为2.5cm，张口练习后，张口度恢复至3.5cm，未见进一步复发（详见表1）。6名患者均表达对面部形态满意，无进一步手术需求。6名患者随访期间均行CT检查未见复发迹象。

表1病例基本资料

2.1典型病例

患者男性，48岁，患者以“左侧眼眶肿物一年”为主诉入院。患者为聋哑人，未掌握手语。一年前无明显诱因发现左侧外眼角处出现一玉米粒大小肿物，期间肿物逐渐增大，累积大部眶周组织。由于无法建立有效沟通，无法明确左侧眶下区是否麻木等症状。查体见：左侧外眦周围可见一溃疡性病变，大小约3cm×3cm，边缘不规则，基地黏连无明显活动度，肿物周围局部皮肤质地偏硬，上至眶上缘，下至眶下孔水平，张口度正常，颌下、颈部未触及明显肿大淋巴结。右侧视力0.2，左侧无光感，由于上下眼睑不能分开，无法行眼球相关检查。CT示：左侧颧部，左侧上下眼睑外侧皮肤明显不规则增厚，左侧上颌窦前壁、颧骨、眶下缘、颧弓前端骨质破坏，肿块向内累积上颌窦，向后累积左侧眼球外下方。结合眼科意见、患者家属意见，完善检查，排除全麻手术禁忌症后，行左侧眶区肿物扩大切除术+左侧眶内容物摘除术+左侧部分上颌骨颧骨切除术+左侧颞肌筋膜瓣移植修补术+自体皮片移植术。术区缺损范围约7cm×8cm，术中快速冰冻结果：恶性肿瘤，腺样囊性癌可能性大，各切缘未见癌累积。术后常规病检结果：中分化鳞状细胞癌，局部可见腺样囊性癌改变，见癌侵犯神经。术后术区愈合良好，未见皮片坏死。术后一月行放疗（60Gy/2Gy/30f）。定期复查，术后14月未见明显复发转移迹象。详见图1。

图1典型病例术前、术中、术后14月随访情况

3、讨论

关于TMF在重建手术中的首次报道来自1872年，Vernuil用TMF以治疗颞下颌关节强直[1]。至今已有148年历史，TMF常用于上颌、颅底区、部分口咽等区域软组织修复重建[1,2,7,8,9]。目前TMF同时应用于颞下颌关节疾病的治疗中，同时获得良好疗效[10]。基于该组织瓣的解剖限制，及大量带蒂组织瓣及游离组织瓣的应用，目前TMF往往用于颞下颌关节手术中及颅底恶性肿瘤切除术后修复重建中。同期本院行各类带蒂组织瓣及游离组织瓣修复口腔颌面软组织缺损近150例，其中使用胸大肌肌皮瓣修复面中部组织缺损11例，现将6例眶区恶性肿瘤术后使用TMF与全厚皮片修复术区的缺损经验介绍如下：

3.1颞肌筋膜瓣的临床解剖

成功的TMF的制作需以其局部的解剖为基础它主要是以颞浅、颞深血管分布的颞部为供区，颞浅动脉位于皮下筋膜上层，起源于颧弓上界下方1cm～3cm由颌外动脉发出，上行到颧弓上方后既有许多分枝进入颞筋膜及颞肌，并在颧弓缘上方2cm左右分为额支和顶支[2]。颞深动脉为颌内动脉在翼肌部垂直向上分出，一般有二支，分为前支及后支进入颞肌深面，供养颞肌，因此可见颞肌分为前后两块，此为本组患者使用前部颞肌筋膜瓣修复缺损的理论基础，但需注意位置不宜过低，应高于颧弓1cm，避免损伤重要血管，引起修复失败[3]。

3.2TMF与全厚皮片修复眶区缺损的优缺点

TMF与全厚皮片修复眶区缺损的优点：（1)TMF组织量大，足够修复眶区组织缺损，不会引起严重的面部畸形。（2)TMF血供丰富，抗感染能力强，能有效关闭鼻腔及鼻窦，避免术后出现瘘口。（3）缺损区与制取TMF术区为同一术区，若修复组织连适当，可直接由缺损区充分松解组织，无需其他切口。（4)TMF制取时间短，术后无需限制颈部运动，可减少术后恢复时间[8]。（5）制取皮片隐蔽，位于腹部，无明显第二术区瘢痕。（6）组织损伤较小，适用于部分年老体弱等不适合行胸大肌肌皮瓣及其他游离皮瓣修复者。

虽然TMF与全厚皮片修复眶区缺损有以上优点，但仍有不足：（1）无法修复伴随大量骨组织的缺损。（2）受到蒂的长度，其修复范围有限，无法完全代替其他组织瓣。（3）为防止术后张口受限，必要时需截断喙突。（4）若修复组织量较大，可能引起颞部凹陷，影响美观。（5）存在面神经损伤的可能性。

GrzegorzKrzymański[4]2012年5例眶区缺损患者行TMF修复缺损，因颞肌筋膜瓣表面无皮肤覆盖，故其用额部岛状瓣覆盖于颞肌筋膜瓣表面，术后均一期愈合。但是增加额部瘢痕，使用皮片可减少瘢痕，达到同样修复效果。

3.3术后并发症及防治

TMF联合全厚皮片修复眶区缺损并可出现颞部凹陷，因本组患者均使用TMF前部修复缺损，故未出现明显颞部凹陷。若缺损组织量较大，可能出现颞部凹陷，可使用自凝乙稀酸树脂或剩余颞肌前移等方法修复供区塌陷[6]。此外蓄发也是一种简单有效的方法。

面神经损伤也是常见的术后并发症，可影响皱眉及额纹变浅或消失。为减少神经损伤，术中需注意解剖层次，避免暴力牵拉，术后可给予营养神经治疗。

本组6名患者术区愈合良好，未见明显并发症，与KrzymańskiGrzegorz、PaiPrathameshS、李向云、MoreauA[4,5,7,10]等学者研究一致。尽管目前口腔颌面部组织缺损多用游离组织瓣修复，但TMF有自身优势，特别适用于无显微外科技术的医院及不适合行胸大肌肌皮瓣及其他游离皮瓣修复的患者。总之，TMF与全厚皮片是一种血供丰富，组织量充足，并发症轻的修复方式，是眶区软组织缺损修复的一种理想方式。

参考文献：

[2]徐兵,唐友盛,杨驰.颞肌/筋膜瓣在颅颌面外科中的应用[J].口腔颌面外科杂志,1996:52-53.

[3]王兴,张志愿.口腔颌面外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2011:91-92.

[6]张念光,N.Samman,H.Tideman.颞肌瓣供区的处理[J].中华口腔医学杂志,2000,35(1):61-63,后插2.

[7]李向云.颞肌筋膜瓣与自体全厚皮片移植修复面颊部严重组织缺损[J].中华烧伤杂志,2003,19(z1):43.

吴旭彬,买买提吐逊·吐尔地,阿不都克力木江·买买提,姚志涛.颞肌筋膜瓣与全厚皮片在眶区肿瘤术后修复的应用[J].新疆医学,2020,50(03):220-222.

基金:新疆医科大学第一附属医院科研基金(项目编号:YG2019073)