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单眼先后异位发生视网膜大动脉瘤1例

2025-01-23 78 上传者：管理员

摘要：视网膜大动脉瘤（retinalarterial macroaneurysms,RAM）又称获得性视网膜大动脉瘤或孤立性视网膜大动脉瘤，临床表现为视网膜中央动脉第1～3分支管壁囊样或纺锤状扩张。高龄、女性、动脉硬化等心脑血管疾病是RAM发生的危险因素。临床多见单眼单发瘤体，对于单眼先后异位发生的RAM较为罕见，且该病多因就诊时瘤体出血遮挡或无条件进行荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）而漏诊或误诊，本文报道单眼在短期内先后于颞下、颞上侧发生视网膜大动脉瘤破裂出血1例。

关键词：
异位动脉瘤
支管壁囊样
瘤体出血
纺锤状扩张
视网膜大动脉瘤
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视网膜大动脉瘤（retinal arterialmacroaneurysms，RAM）又称获得性视网膜大动脉瘤或孤立性视网膜大动脉瘤，临床表现为视网膜中央动脉第1～3分支管壁囊样或纺锤状扩张。高龄、女性、动脉硬化等心脑血管疾病是RAM发生的危险因素。临床多见单眼单发瘤体，对于单眼先后异位发生的RAM较为罕见，且该病多因就诊时瘤体出血遮挡或无条件进行荧光素眼底血管造影（fluoresceinfundus angiography，FFA）而漏诊或误诊，本文报道单眼在短期内先后于颞下、颞上侧发生视网膜大动脉瘤破裂出血1例。

1、临床资料

杨某，女，83岁。主因“左眼视物模糊1 d”于2022年4月11日就诊于北京中医药大学东方医院。查矫正视力：右眼1.0，左眼0.2。眼压：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。双眼前节未见明显异常，对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊。双眼视盘边界清楚，色淡红。眼底彩照示：左眼颞下动脉1个视盘直径（papillary diameter，PD）处可见大小约3 PD的出血灶，其中心可透见1个橘黄色病灶，周围伴见黄斑区硬性渗出（图1A）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：视网膜层间见少量高反射信号，瘤体处视网膜隆起，结构紊乱（图1B）。FFA示：左眼动静脉期颞下方视网膜可见大片荧光遮蔽，累及黄斑区，中央透见粟粒样强荧光，周围伴见荧光素点状渗漏（图1C）。吲哚菁绿血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）示：左眼视网膜动脉充盈时，颞下分支动脉主干上有1个局灶性瘤样高荧光，持续不褪，可见瘤体搏动（图1D）。右眼未见明显异常。患者既往高血压病史40余年，最高血压200/110 mm Hg，规律口服降压药，血压控制尚可。因心动过缓行心脏起搏器植入术后20余年。西医诊断：（1）左眼视网膜大动脉瘤；（2）年龄相关性白内障；（3）高血压病3级（极高危组）。治疗予分别于4月19日、5月31日行左眼玻璃体腔内注射阿柏西普注射液2 mg。嘱患者控制血压，定期门诊复查。二诊（2022年7月4日）：患者自觉视物模糊较前稍好转。查矫正视力，右眼1.0，左眼0.2。眼压，右眼22.3 mm Hg，左眼14.8 mm Hg。眼底彩照示，左眼颞下方出血面积较前减少，病灶周围见环形黄白色硬性渗出（图1E）。OCT示，视网膜隆起较前回落，仍见水肿及渗出，视网膜色素上皮层部分萎缩（图1F）。嘱患者定期门诊复查，不适随诊。三诊（2023年9月25日）：患者诉偶感左眼视物模糊。近6个月血压控制不佳，平素心烦眠差，口渴，舌红，苔少，有剥脱，脉弦数。查矫正视力，右眼1.0，左眼0.12。眼压，右眼21.2 mm Hg，左眼14.5 mm Hg。眼底彩照示，左眼颞上方沿动脉弓走行见1个大小约1 PD的梭形病灶，周围约3 PD的视网膜下出血，颞下方视网膜苍白，黄斑区硬性渗出（图2A）。FFA示，左眼动静脉期颞上方视网膜可见大片荧光遮蔽，中央透见团状强荧光，颞下方见视网膜无灌注区（图2B）。西医诊断为，左眼视网膜大动脉瘤（异位）；中医诊断为左眼视瞻昏渺（阴虚血热证）。予以和血明目片，每日3次，每次5片。嘱患者心血管内科进一步就诊调整降压方案。四诊（2023年12月25日）：患者诉左眼视物模糊较前好转，查矫正视力，右眼1.0，左眼0.2。眼底彩照示，左眼颞上方瘤体逐渐萎缩，出血灶旁渗出物逐渐减少（图2C）。随访（2024年2月26日）：患者自述左眼视力稳定，嘱慎用目力，不适随诊。

图1患者杨某初诊及二诊左眼眼科检查资料

图2　患者杨某三诊及四诊左眼眼科检查资料

2、讨论

RAM是一种好发于60岁以上老年女性的获得性视网膜血管性疾病。据文献[1]报道约76%～88%合并高血压病史。本例患者为83岁女性，结合既往病史，符合RAM的流行病学特征。RAM发病机制尚未完全明确，主要认为由于年龄增加导致血管壁弹性降低，高血压及动脉硬化等危险因素加剧了管壁扩张、膨隆以及破裂[2]。已有动物实验[3-5]证明，参与高血压病的重要血管收缩剂—血管紧张素Ⅱ可上调白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、血小板衍生生长因子受体 β（platelet-derived growth factorreceptor-β ，PDGFR-β）和基质金属蛋白酶-91C 1D1E 1F1A 1B注：1A初诊眼底彩照，可见视盘颞下方1 PD处可见大小约2/3 PD的粉红灶（红色箭头），病灶周围可见约3 PD大小的视网膜下出血，伴见黄斑区硬性渗出，中心凹反光消失；1B初诊OCT图像，可见视网膜层间见少量高反射信号，瘤体处视网膜隆起（蓝色箭头），结构紊乱；1C初诊FFA图像，可见动静脉期颞下方视网膜可见大片荧光遮蔽（红色箭头），累及黄斑区，中央透见粟粒样强荧光，周围伴见荧光素点状渗漏；1D初诊ICGA图像，可见视网膜动脉充盈时，颞下分支动脉主干上有1个局灶性瘤样高荧光（红色箭头），持续不褪，可见瘤体搏动；1E二诊眼底彩照，可见颞下方出血面积较前减少（红色箭头），病灶周围见环形黄白色硬性渗出；1F二诊OCT图像，可见视网膜隆起较前回落，仍见水肿及渗出，视网膜色素上皮层部分萎缩（蓝色箭头）；PD视盘直径；FFA荧光素眼底血管造影；ICGA吲哚箐绿血管造影；OCT光学相干断层扫描。（matrix metallo proteinases-9，MMP-9）的表达，引起血管炎性反应、周细胞功能和细胞外基质重塑，破坏血-视网膜屏障，从而诱导小鼠视网膜动脉瘤形成、血管渗漏及动脉粥样硬化加重。

单眼异位发生多个瘤体的RAM极为少见，TERUBAYASHI Y等[6]报道单眼先后异位发生3个瘤体1例；严晓腾[7]报道1例6个月内单眼异位发生2个瘤体。以上病例均有高血压病史，故可推测高血压有促生新发瘤体的可能，而多发性RAM又对于脑动脉瘤等心脑血管疾病具有重要警示意义[5,8]。但关于瘤体异位新发的具体机制尚未明确，本例患者在治疗后1年余复查时又见颞上血管动静脉交叉压迹前新发瘤体破裂，推测可能与动脉压力增大及血液涡流形成对血管内皮造成持续性损伤有关。RAM患者多因瘤体破裂引发急性视力下降而就诊。眼底可见视网膜下、视网膜内、视网膜前和玻璃体腔等各个层次出血，易被误诊为年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）、息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidalvasculopathy，PCV）、视网膜分支静脉阻塞等疾病，误诊率高达75%[9]。临床上，应用多模态眼底影像检查可为RAM的早期诊断及病情评估提供重要依据。据文献[10]报道，ICGA、FFA、OCT的瘤体检出率分别为95%、92%、63%。大部分RAM可通过传统的FFA确诊，其典型表现为动脉期瘤体处梭形或囊样强荧光，非出血型RAM可见边界清晰，少量出血者周围可见遮蔽荧光，晚期瘤体壁着染及荧光素渗漏。出血或渗出较多时，眼底照相和FFA因出血遮蔽而存在一定局限性。ICGA与传统FFA相比，其分子量较大不宜渗漏，且激发光波更长，穿透性更优，可直接透过浓厚的出血显示瘤体位置及大小形态，是FFA的必要补充。OCT作为视网膜切面检查，可弥补FFA和ICGA仅能检查视网膜平面的不足，根据隆起位置显示出血层次使其在鉴别RAM与AMD、PCV时独具优势。本例患者首诊及随访时均完善了FFA、ICGA、OCT及眼底照相等眼底影像学检查，为疾病诊断和指导治疗提供了充分的临床资料。目前，临床上根据眼底表现将RAM分为出血型、渗出型、静止型3种类型[11]。对于静止型或出血渗出远离黄斑区者可在保证全身性疾病控制稳定的前提下予以随访观察，较少影响视力。而对于病变累及黄斑者，为避免光感受器机械压力性损伤，或长期积血诱发胶质增生而并发黄斑前膜等因素影响视力预后，应积极干预治疗。视网膜激光光凝术在过去数年内作为RAM的主要治疗手段，其目的是在不彻底封闭瘤体扩张处动脉的前提下，直接或环绕动脉瘤予以小能量激光，造成视网膜血管壁纤维增生机化。但实际应用中，单纯激光治疗对黄斑水肿及渗出的吸收作用较慢[12]，并且存在瘤体破裂出血、远端血管闭塞、部分视野丢失等风险[13]。目前，RAM的治疗已经逐渐向激光联合抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物或单纯抗VEGF治疗过渡。VEGF抑制剂一方面通过可以促进水肿消退，保护感光细胞，是患者视力恢复的重要保障[14]；另一方面，可减少出血及凝血时间[15]，降低了后期应用激光的操作难度及出血风险。国外1项大样本研究[16]发现，视力低于激光组的患者经抗VEGF治疗后，其视力、黄斑中心区视网膜厚度改善均优于激光组。本病例中首发瘤体的出血及周边渗出涉及黄斑区，中心视力下降明显，治疗上选用了VEGF抑制剂中具有多靶点、高亲和力优势的阿柏西普。2次抗VEGF治疗后出血显著吸收。中医将该病归属于“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。治疗上多采取分期论治[17]，早期多为血热出血，治以凉血止血；中期则血瘀水停，以活血利水为主；后期则多见痰瘀互结之像，重在消痰化瘀。本例患者颞上支的新发瘤体未见明显临床症状，在随访时偶然发现眼底片状鲜红色出血灶，属早期血热出血，局部辨证当以止血为先。结合四诊合参，认为患者年老，且平素情志不佳，肝肾阴亏，津精不充，虚火上炎灼伤目络，故血妄行于脉外，属阴虚热盛之像；且眼底反复性出血亦应重视阴虚之本[18]。故论治时应做到标本兼顾，局部与整体辨证相结合。予以口服和血明目片滋阴清热，宁络止血。和血明目片中蒲黄、丹参、牡丹皮、郁金凉血止血以治标；生地黄、当归、赤芍、川芎合用，取四物汤养血活血之义，意在止血不留瘀；女贞子、墨旱莲滋补肝肾；龙胆草、黄芩、夏枯草、菊花、木贼、茺蔚子清利肝胆，明目退翳；决明子、车前子清肝、利水兼能引火下行。诸药合用，共奏凉血止血、滋阴化瘀、养肝明目之功。经治疗，瘤体逐渐萎缩，出血吸收。本病例先后不同类型的RAM分别应用抗VEGF药物及中药口服治疗，后续随访提示病灶稳定，未再复发。但由于RAM有自发血栓形成而瘤体萎缩的可能，基于中医眼底血证的认识分期论治能否有效减少新发瘤体发生、缩短出血吸收时间、提高患者视功能还需进一步搜集病例、长期随访研究。此外，本病例治疗后视力暂未见明显提高，可能与出血日久，视网膜、脉络膜瘢痕化萎缩有关，目前仍在随访中。另外，本病例提示，RAM可能于单眼先后不同位置发生。对于合并高血压病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化症等心血管疾病且已出现临床症状的RAM患者应全面评估视网膜血管，以期及早发现伴随的其他位置管壁异常。临床上综合应用多种眼底影像检查有助提高瘤体检出率。对于明确病变已累及黄斑中心凹的RAM患者采用抗VEGF治疗可有效促进出血吸收、水肿消退，而处于静止期或出血量少、未累及黄斑者在控制全身病的情况下，可依据辨证论治予以中药口服，促进瘤体萎缩机化。

参考文献:

[2]常鲁,何唯,徐鑫彦,等.视网膜大动脉瘤治疗进展[J].国际眼科杂志,2021,21(5):823-826.

[7]严晓腾.短期异位发生的视网膜大动脉瘤一例[J].中华眼底病杂志,2020,36(2):145-146.

[10]杜虹,王月麟,戴荣平,等.视网膜大动脉瘤的多模态眼底影像和疾病特征[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2022,24(1):46-51.

[14]李咏梅,丁宝一,李丽杰,等.阿柏西普玻璃体腔内注射联合激光光凝治疗视网膜大动脉瘤伴发黄斑水肿效果观察[J].山东医药,2020,60(20):73-75.

[17]邓超,冯燕兵,翁文庆.中药分期论治联合玻璃体切割手术治疗视网膜大动脉瘤继发玻璃体积血25例[J].浙江中医杂志,2024,59(5):434-435.[18]陆南山.陆南山眼科临

基金资助:国家自然科学基金项目(82274587);

文章来源:朱佳美,闫晓玲,唐梦丹,等.单眼先后异位发生的视网膜大动脉瘤1例[J].中国中医眼科杂志,2024,34(12):1169-1172.