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肺癌应用电视胸腔镜手术治疗的进展研究

2020-08-05 174 上传者：管理员

摘要：肺癌作为恶性肿瘤之一,近年来随着工业化进程加快、环境污染恶化、吸烟人群增多等因素致发病率在全球呈逐步增长趋势,引发呼吸功能受损,其中男性为主要发病群体,成为威胁人类生命健康杀手[1]。在我国,肺癌发病率与病死率也一直居高不下,北京、上海、广州等大型城市发病率尤为严重。对此,临床应早诊断、早治疗,从而提高患者生存质量。因胸腔镜手术利用电视摄像系统以清晰观察术野并经胸壁通道行远距离操作,故称之为电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopy surgery,VATS),也成为当前胸外科医师必备技能[2]。现针对VATS在肺癌中治疗进展进行综述。

关键词：
治疗
生存质量
电视胸腔镜手术
肺癌
进展
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1、肺癌治疗发展状况

目前临床治疗肺癌主要采取外科方式,传统采用的开胸手术虽可与病灶直接相接触,完全切除,但其主要关注于手术操作,为将胸腔充分显露,需行30 cm左右切口,部分胸壁肌肉被离断,另应用肋骨牵开器将致使骨性胸廓受损,甚至可能损伤周围神经、血管等组织,带来严重并发症,影响术后恢复[3]。VATS辅助实施肺叶切除术为Lewis于1992年首次报道,其采用“砍树头”式切除术虽起一定治疗效果,但风险性较大,并引发多种并发症[4]。随着内镜逐步广泛应用,临床开始实施内镜下解剖式肺癌切除术,此种手术需在腹腔镜

辅助下进行手术,并撑开肋骨,导致腹腔镜优势逐步丧失。随手术经验不断积累,全胸腔镜肺癌切除术可避免撑开肋骨,通过胸壁操作孔、屏幕观察即可行淋巴结清扫与肺叶切除,从而在最大程度上减轻术后疼痛,改善预后。在美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)自2006年起的肺癌治疗指南指出VATS肺叶切除术是治疗肺癌一种可行选择,并逐步于临床广泛应用[5]。

2、VATS应用于肺癌诊断

为提高治疗效果,早期诊疗肺癌显得尤为重要。早期肺癌主要表现为孤立性肺结节,呈圆形或类圆形病灶,尚未伴胸腔积液、肺炎等病变,良性病变所占比例较大,约为50%～70%,并随着影像学技术不断发展,诊断准确率有所提高,但仍存在误诊率影响治疗进程。目前诊断孤立性肺结节良恶性唯一金标准为病理学检查,需行肿物切除或组织活检,例如穿刺或支气管镜活检、开胸手术切除肿物等检查方法,但开胸手术易因切口较大,并引发多种并发症而应用效果有限,组织活检阳性率较低,穿刺活检还可增加气胸、肿瘤种植等发生风险性[6]。

VATS作为微创外科技术因手术创伤小,利于术后恢复较传统开胸手术好,可用于胸膜活检、肺部包块诊断及肺癌分期等临床诊断,因此孤立性肺结节早期行VATS探查在肺癌早期诊断中发挥重要作用[7]。VATS在肿物定位中发挥主要作用,传统主要采用直视法、触碰法、注射放射性物质定位法等方式找到肿物部位,但仍存在局限性,影响肿物定位准确性,利用计算机辅助系统定位孤立性肺结节更为精确,随后实施手术切取即刻送检,若为良性即可结束手术,若为恶性则行VATS肺叶切除术与淋巴结清扫术,且Zhang W等报道称,胸腔镜手术可达至开胸手术类似结果[8]。

VATS不仅在胸腔内探查具有重要作用,还可为临床医师进行准确术前分期提供可靠依据,主要因VATS可对胸腔壁层与脏层胸膜进行全面检查,另于胸腔镜引导下进行介入性操作,从而选取适当手术方式,预估治疗与预后效果,提高手术切除率,避免因不必要开胸手术所引起创伤降低患者生存质量。但是仍存一定局限性,一因当前胸腔镜器械局限,对左支气管与右肺上叶间分叉部位血管周围淋巴结群具有一定操作难度,故需全部切除标本以获得可靠结论,二因对于进展期癌症患者,VATS仍处于实验阶段,临床经验不足而导致结论存在偏移,影响治疗进展。

3、VATS应用于肺癌治疗

目前手术治疗肺癌的目的不仅仅在于延长生命,还应改善患者呼吸功能,提高生活质量。肺癌治疗主要包括姑息术、标准治疗术、扩大术三种方式,不同术式适应证存在差异性,其中姑息术多用于器官功能严重受损者以保证患者在短期内存活,而肺叶切除、淋巴结清扫等标准治疗术重点在于治疗疾病,为广大医师熟练掌握,但如何进行手术操作成为关键问题[9,10]。

为避免带来术后严重疼痛及后遗症,因此,缩小手术切口成为当前治疗关键,医师也开始认识到微创手术重要性。随着微创内镜技术不断发展,胸腔镜手术也应运而生,并逐渐在临床广泛应用,1910年Jacobeaus应用膀胱镜探查胸腔内结构并使胸腔粘连松懈以治疗肺结核为胸腔镜首次应用。根据VATS手术操作特点,医师需具有较高手眼协调能力,从而在电视摄像系统引导下,且在不看手情况下熟练操作手术器械,因此也使医师获得应用开胸手术未能观察的胸腔内区域信息,还可查看胸壁与肺粘连情况。此外,医师应具有良好的阅图能力,从平视野中观察三维图型,便于手术操作[11]。因此,VATS不仅仅可用治疗肺癌,还可用于自发性气胸、胸腺切除术、心包开窗术、胸腔积液等治疗[12]。

3.1 VATS治疗肺癌的优势

临床研究显示,对患者实施部分切除术将影响长期生存,具有较高复发率,但部分切除作为一种非根治性手术方式,对高龄、心肺功能不全或不宜行开胸手术及肺叶切除的非小细胞肺癌Ⅰa期患者为可行治疗方法,并且在VATS下部分切除可使患者肺功能更好被保留,延长生存期,降低病死率,以便于后期再行手术提高生存质量[13,14]。此外,对患者行VATS根治术应选取适当病例,如较早分期的周围型肺癌、肿瘤<5 cm、叶裂发育良好肺癌、中央型肺癌等[15,16]。近期大多数临床研究报告显示,VATS治疗早期肺癌可缩短手术时间,降低术中出血量及围手术期疼痛,并抑制炎症,减少并发症,较传统开胸手术具有显著临床疗效,Christensen等人还显示VATS不会诱发促凝状态,并且在一定程度上可延长患者生存时间[17,18,19]。

对患者行VATS肺癌根治术,其短中期治疗效果良好,尤其在良性胸部疾病治疗中取得临床认可,另有研究报道显示,对早期肺癌患者行局部切除后的3年或5年生存率与肺叶切除术疗效相似[20,21]。因VATS手术对操作技术要求较高,尚未有标准化操作流程,导致临床进行前瞻性、随机性、多中心研究难以有效实施,临床研究结论存在不足。但该手术方式因不用于扩大手术严重疾病者,多用于存在并发症高风险者,可降低死亡率,从而可提高手术安全性。

3.2 VATS治疗肺癌常见的并发症

VATS在肺癌治疗过程中,仍存在严重并发症,常见的并发症有出血、感染、医源性播散等。出血作为常见并发症,往往因切口下肋间血管损伤、胸腔粘连中增生血管或病变周围发生小血管损伤等因素引发出血。因手术操作不当或患者体质较差将导致切口感染、肺部感染、脓胸等,影响术后恢复[22]。此外,VATS术后还于切割缝合线、壁层及脏层胸膜部位、手术切口等部位发生肿瘤播散,甚至更易造成肿瘤残留、术中破裂致胸膜或切口种植。对患者实施麻醉后还可引发心律失常、术中肺萎陷不良、低血压等相关并发症,甚至存在肺不张、呼吸衰竭等严重并发症[23]。对此,临床针对上述并发症需高度重视,及时采取措施降低并发症发生率,提高安全性。

3.3 VATS治疗肺癌的局限性

应用VATS治疗肺癌不可避免存在临床应用局限性,因其仅能在胸腔内进行,对此需选择适当手术者,若为轻度病变则可应用胸腔镜手术,并且可达至开胸手术效果。对于已经发生肺外转移者、肿瘤体积较大、肺动脉炎症粘连较为严重者不宜采用VATS。此外,若不存在淋巴结肿大或淋巴结同周围血管粘连情况,可采用VATS进行淋巴结清除,但若存在,需扩大切除范围。发生中心型病变、不可控出血、胸膜粘连严重或肿瘤超出胸腔镜视野范围等情况需转为传统开胸手术[24]。

但VATS仍存在潜在手术风险,可能因医师临床经验不足,对胸腔镜解剖尚未有充分认识,易误判病情,影响手术方式选择,还因操作经验不足,未熟练掌握器械操作方式,导致操作困难而延长手术时间,或使用锐性及镶齿器械、视野外操作对机体造成损伤,另外还因操作仪器存在故障影响手术进程[25,26]。因此,医师在行手术治疗前应当告知患者及家属手术可能存在风险,纠正错误认识,树立治疗信心,积极配合治疗以降低不良风险发生可能性,同时医师还应提高风险意识,具备仪器基本操作技能,预估风险,以及时采取措施解决问题。

4、VATS发展前景

VATS作为常规微创术式在胸外科术中广泛应用,并因具有创伤小、恢复快、安全有效等特点而受患者、医师重视[27]。采用胸腔镜进行手术不仅可拓展手术视野,观察患者胸腔内各个部位,还可通过画面记录观察手术操作情况,从而避免对周边正常组织造成损伤,影响治疗效果,而且随着技术不断发展进步,胸腔镜画面清晰程度更高,定位肿瘤部位更加精确,并良好显露深部血管,便于医师操作,显著增加手术安全性,使肺癌患者预后效果更优[28]。因此,VATS不仅在诊断与治疗当中具有重要作用,而且还结合超声、CT等影像仪器行激光消融、微波消融、放射粒子植与光动力疗法等多种综合模式,并获得满意疗效。

当前临床治疗肺癌的手术经验主要是通过治疗大量良性疾病获得,并且患者对微创手术提出更高要求,因此,不仅需临床建立标准VATS操作流程治疗肺癌,规范手术流程,提高VATS操作水平,预防不良结局发生,而且加强对年轻医师VATS培训工作,熟练掌握操作技能,提高手术操作精准性。随着VATS治疗肺癌多年发展,作为胸外领域重要分支学科,虽存在一定不足,但随着社会经济发展、科技与医疗技术进步,VATS技术也随之不断完善,加之对肺癌研究的逐步深入,更好掌握手术适应证,可代替传统开胸手术用于肺癌治疗当中[29]。此外,机器人手术系统的引进可使医师远离手台进行手术操作,多数复杂外科手术得到有效解决,手术逐步进入超级微创新时代,VATS具有更为广阔的发展前景[30]。

5、小结

微创作为21世纪外科主旋律,VATS核心即为微创,与传统开胸手术比较具有独特优势,但在临床应用中仍受一定限制,但随着手术方式不断改进及精密手术器械大量投入,将不断降低术后并发症,提高生存率,成为肺癌治疗主要手术方式。

参考文献：

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