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原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤的临床诊断与治疗

2020-08-05 309 上传者：管理员

摘要：目的:探讨原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤的临床诊断与治疗。方法:回顾性分析9例原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤患者的临床资料,并结合文献进行讨论。结果:9例患者年龄46～75岁,中位年龄62岁,均为单侧发病,其中左侧5例,右侧4例;临床分期为Ⅰ期8例,Ⅱ期1例;首发症状为睾丸无痛性肿大;所有患者均接受睾丸切除术,病理类型均为非霍奇金淋巴瘤,B细胞性8例,T细胞性1例;术后3例仅行(CHOP方案)药物化疗且<6个疗程,5例行化疗后又行放疗,1例化放疗均未行;术后平均随访27个月,3例死亡,其余均存活。结论:原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤较少见,预后多不佳,睾丸根治性切除术联合术后CHOP药物全身化疗、预防性鞘内注射和对侧睾丸预防性放疗的综合治疗措施有助于减少复发。

关键词：
临床医师
治疗
睾丸
诊断
非霍奇金淋巴瘤
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原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤(primary testicular non-Hodgkin’s lymphoma)极少见,属于结外淋巴瘤。由于发病率较低,缺乏大规模前瞻性临床研究,至今未形成规范性的治疗模式。本研究回顾性分析9例原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤患者的临床资料,并结合文献探讨其诊断和有效治疗方法,以期能提高对本病的认识,帮助临床医师做到对该病的早期发现、诊治。现报告如下。

1、对象与方法

1.1一般资料

本组9例患者,年龄46～75岁,中位年龄62岁,病程1～10个月,平均2个月,且均为单侧睾丸发病,左侧5例,右侧4例。所有患者否认生长发育异常,否认既往淋巴瘤、睾丸外伤手术史及睾丸炎等病史。

1.2临床表现及辅助检查

9例患者均以无痛性睾丸肿大为主要首发症状,其中1例伴患侧腹股沟区酸胀感,3例伴阴囊坠胀感。查体均未见全身体表淋巴结肿大,可见患侧睾丸肿大,大小2.3 cm×4.0 cm×3.9 cm～5.0 cm×6.2 cm×7.0 cm。术前影像学检查未见其他部位淋巴瘤,彩色多普勒超声检查均提示睾丸占位性病变,4例表现为睾丸内低回声结构,血流丰富,2例睾丸内可见中等回声结构,血流丰富,3例睾丸较正常增大,内部回声减低,结构紊乱,血流丰富。CT检查均未见腹膜后明显肿大淋巴结。血清甲胎蛋白水平均正常,绒毛膜促性腺激素均为阴性。

1.3治疗方法

9例患者均行患侧睾丸根治性切除术。手术后8例患者接受了化疗,采用CHOP(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和泼尼松)方案,5例完成6～8个疗程后,又接受了放疗,放射野:腹腔、盆腔淋巴结引流区及对侧睾丸,采用常规分割2 Gy/次,每周5次,总剂量为30～50 Gy,化疗患者中3例<6个疗程,同时拒绝接受放疗;1例术后拒绝化疗及放疗。

2、结果

2.1病理类型及临床分期

9例患者睾丸标本外形弥漫性肿大,平滑或结节状,切面呈均质状灰白色鱼肉样,经病理学检查均诊断为弥漫性非霍奇金淋巴瘤。免疫表型分型:弥漫性大B细胞淋巴瘤8例(88.9%),表现为LCA(+)、CD20(+)、CD45Ra(+)、CD79a(+),外周T细胞淋巴瘤1例(11.1%),表现为CD3(+)、CD45Ro(+)、CD30(+)、PLAP(-)。按Ann Arbor标准分期,ⅠE期8例,ⅡE期1例。

2.2术后随访

全部患者均获得随访,平均随访27个月。3例术后死于肿瘤对侧睾丸和中枢神经系统复发及转移,其中术后1年内死亡1例(1例单纯手术患者),1～2年死亡2例(2例仅行手术+化疗,且化疗<6个疗程的患者,其中1例为Ⅱ期患者)。其余随访2～5年,仍存活。

3、讨论

3.1概述

原发性睾丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma,PTL)于1877年由法国医生Malassez首次提出,临床上非常少见,其中绝大多数是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)。据统计,睾丸原发NHL在NHL中仅占1%,结外淋巴瘤中仅占2%,睾丸肿瘤中仅占9%[1]。

近来大多数学者赞成将PTL定义为:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的,同时伴或不伴其他结外器官侵犯的疾病[2]。病因尚不明确,可能与创伤、睾丸慢性炎症、隐匿性睾丸和丝虫病有关。本组病例均否认上述既往病史,有可能与患者数目较少有关。该病虽然少见,但是在大于60岁的男性睾丸肿瘤患者中,却是最常见的[2]。本组患者的中位发病年龄为62岁,与文献报道一致。

3.2临床表现

PTL的首发症状主要为单侧睾丸肿大,呈无痛性,少部分患者可出现睾丸鞘膜积液,早期多不重视。原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤通常具有两个临床特征:①疾病同时或先后在双侧睾丸出现,有文献报道对侧睾丸发病率约为10%～40%;②容易累及中枢神经系统(CNS)[3]。一旦累及CNS,多提示预后较差。本组9例患者首发症状均为睾丸无痛性肿大,院外随访期间发现2例累及中枢神经系统,2例对侧睾丸复发。

睾丸NHL患者查体可扪及睾丸肿大、质硬、表面光滑或有结节、无压痛,彩色超声可提示睾丸占位性病变,内可见低回声结构,结构紊乱,血流丰富;本组9例患者查体及彩超与上相似。除常规检查外,CT、核素全身骨扫描、骨髓穿刺活检、脑脊液检查、血清AFP、HCG等均是可以选择的参考指标[4]。

3.3病理诊断

非霍奇金淋巴瘤的确诊主要依靠组织病理学及免疫组织化学。肉眼观察睾丸外表多呈弥漫性肿大,平滑或结节状,切面灰白色,呈鱼肉状,部分标本合并出血、坏死,部分标本累及精索或附睾。镜下见肿瘤性淋巴细胞浸润曲细精管,成片状弥漫分布,使曲细精管分离、萎缩、消失。当组织形态学表现不典型,病变良恶性难以定夺及分类困难时,免疫表型检测是诊断睾丸PTL的重要根据,本组病例中弥漫性大B细胞NHL 8例(88.9%),外周T细胞NHL 1例(11.1%),与文献所报道的80%～90%组织学类型表现为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)一致[5]。

3.4治疗及预后

虽然对PTL的研究已有很长时间,但是由于该病发病率低,缺乏大规模的、前瞻性多中心临床研究,国际上对该病的治疗尚没有统一意见。PTL的治疗大致可分为早期(Ⅰ～Ⅱ期)和进展期(Ⅲ～Ⅳ期)。

3.4.1早期患者(Ⅰ～Ⅱ期)的治疗

对于早期患者(Ⅰ～Ⅱ期)的治疗,目前绝大多数学者认为根治性睾丸切除术应作为首选治疗措施[6]。但是据文献报道,如果仅行单纯性睾丸切除术,多数病例于术后2年内复发或扩散,5年生存率仅为12%～20%[7]。而如果术后给予辅助化疗及放疗,则患者预后明显改善,5年生存率达43%。目前认为即使早期原发性睾丸NHL也应综合治疗,强调手术加化疗,同时联合放疗是睾丸淋巴瘤的较标准治疗方案。化疗方案多采用以蒽环类药物为主的CHOP方案。Zucca等[8]回顾性分析总结了373例原发睾丸淋巴瘤,含蒽环与不含蒽环的方案相比,5年总生存率分别为52%和39%(P=0.02);化疗<6个疗程,其疗效差于化疗≥6个疗程,10年总生存率分别为19%和44%(P=0.03)。同时NHL对放疗较敏感,给予患者对侧睾丸、腹盆腔等淋巴结容易受侵的区域进行放疗,有很好的预防复发作用,同时对局部晚期患者也有较好的控制作用。本组9例中1例单纯手术者术后1年内死于肿瘤复发,2例采用CHOP方案进行化疗但<6个疗程且未行放疗者术后2年内死于肿瘤复发,而术后正规放化疗患者无瘤存活至今。

3.4.2对侧睾丸预防性放疗

目前多数学者认为对侧睾丸应做预防性放疗。文献报道大约8%～35%的患者对侧睾丸可被侵犯,且另一方面由于血睾屏障的存在,化疗对预防对侧睾丸受侵效果甚微,只有放疗才能起到预防转移的作用。Zucca等[8]研究表明给予患者对侧睾丸放疗,可将患者5年无进展生存率从36%提高到70%(P<0.05),5年总生存率从38%提高到66%(P<0.05)。本组中接受对侧睾丸预防性放疗的5例患者无瘤存活至今。

3.4.3中枢神经系统(CNS)的预防治疗

CNS是PTL最常见的转移部位之一,由于常规化疗药物无法通过血脑屏障进入颅内,因此CHOP药物化疗方案无法预防中枢神经系统复发。Aviles等[9]进行的对34例睾丸淋巴瘤患者采用CHOP方案化疗加大剂量氨甲喋呤(MTX)中枢预防的前瞻性分析研究,完成随访64个月,无一例中枢复发。鞘内注射化疗虽然是目前预防CNS复发的常用手段,但是否足以避免CNS复发,尚缺乏足够的证据[10]。本组患者全部未进行针对中枢神经系统的预防性治疗,有1例患者术后1年内死于CNS复发,猜想可能与患者及早就医、病例较少、随访时间较短有关。

3.4.4进展期患者(Ⅲ～Ⅳ期)的治疗

Ⅲ～Ⅳ期PTL的治疗主要以术后按CHOP方案行全身化疗为主,但效果并不满意,据文献报道化疗后完全缓解率<25%,中位生存时间为13个月,5年及10年生存率分别为22%和19%,大部分患者在2年内死亡。近来有研究显示CHOP方案加用针对B细胞淋巴瘤抗原CD20抗原的单克隆抗体-利妥昔单抗,即(R-CHOP)方案能够进一步改善晚期弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者的化疗效果[11],且DLBCL占到睾丸PTL的80%～90%,因此有学者提出可将至少不小于6个疗程的R-CHOP化疗,辅以预防性鞘内注射大剂量氨甲嘌呤和(或)阿糖胞苷和阴囊放疗作为(Ⅲ-Ⅳ期)PTL的标准化疗方案,但仍需更大规模的临床研究予以验证。

3.4.5睾丸NHL预后

睾丸NHL是一种进展快、预后差的高度侵袭性疾病,全身多脏器常在2年内受累。Zucca等[8]研究表明疾病临床分期及治疗方案是影响患者预后的主要因素,同时CNS受侵也是预后不良的重要因素。Shih等[12]回顾分析了19例睾丸DLBCL患者的临床特征和治疗结果,中位无进展生存期和中位总生存期分别为28.3个月和36.3个月,认为近期疗效是重要的预后因素。

综上所述,中老年男性,特别是>60岁的老年人,如果出现睾丸无痛性、进行性肿大时,要怀疑睾丸淋巴瘤的可能,需及早活检、切除,予以确诊,避免一味的按炎症治疗而延误最佳治疗时机。早期正规综合治疗:睾丸根治性切除联合以蒽环类为基础的CHOP、R-CHOP方案化疗、预防性鞘内注射和对侧睾丸的预防性放疗对睾丸NHL有良好的效果。

参考文献：

[3]杨志蓉,毕成峰,张文燕,等.睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤58例临床病理及免疫表型[J].中华病理学杂志,2013,42(9):589.

[4]翟林柱,王树森,黄岩,等.30例睾丸原发非霍奇金淋巴瘤回顾性临床分析[J].中国肿瘤临床,2007,34(11):644.

[5]聂宝,黄欣,刘校龙,等.65例睾丸非霍奇金淋巴瘤的临床病理学特征[J].中华血液学杂志2015,36(9):765-769.

[7]庞一帆,克晓燕.原发性睾丸淋巴瘤及原发性中枢神经系统淋巴瘤研究进展:第19届欧洲血液学会年会报道[J].白血病-淋巴瘤,2014,23(10):586-588.

张振丰,潘红博,张海芳,孙光.原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(08):642-644.