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肿瘤患者血栓弹力图检测的情况分析及对血栓的诊断效能评价

2020-08-25 209 上传者：管理员

摘要：目的：分析1514例不同肿瘤患者血栓弹力图(TEG)检测结果的情况,结合实验室其他指标评价TEG在检测血栓的诊断效能。方法：分析了1514例不同肿瘤患者(病例组)TEG各项指标异常率,通过周围血管超声检查确定血栓组637例,无血栓组877例,另选择体检人群中263例无肿瘤和血栓者纳入对照组,结合凝血因子和血小板计数检测结果,分析各项指标的相关性,通过受试者工作特征(ROC)曲线分析各项指标对血栓的诊断效能。结果：血栓组的TEG检测指标血块最大强度(MA)、血凝块形成速度(α角)、凝血综合指数(CI)升高,血凝块形成时间(K)、凝血反应时间(R)明显降低,与对照组及无血栓组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。TEG中MA与血小板计数、D-二聚体水平具有显著相关(r=0.884、0.689;P<0.05)。TEG(MA)与D-二聚体和血小板计数联合检测,增加了ROC曲线下面积,达到0.911和0.859,TEG(MA)与D-二聚体联合检测的灵敏度和特异度均高于其他指标联合检测(分别为0.939和0.805)。结论：TEG能敏感地反映血液高凝状态,当与D-二聚体和血小板计数联合检测,可以早期预测血栓的发生,对肿瘤伴发静脉血栓栓塞症有一定的诊断价值。

关键词：
肿瘤
血栓弹力图
诊断效能
静脉血栓
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近年来静脉血栓已成为恶性肿瘤患者的第二死亡原因[1,2]。肿瘤在发生、发展和治疗的整个过程中，都存在促发静脉血栓的高危因素。有资料表明，在深静脉血栓新发病例中，约有20%为活动性肿瘤患者，比非肿瘤患者发病率高6倍[3]。另有研究显示，恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症的高危因素，在恶性肿瘤患者中静脉血栓栓塞症的发生率较普通人群增加了4～7倍[4]。因此，如何早期发现和预防血栓，对于肿瘤的治疗和降低病死率具有重要意义。目前，临床实验室提供的与血栓相关的实验指标有限，常见的指标主要有凝血因子、纤维蛋白原降解产物（FDP）及D-二聚体（D-D）的检测，但由于肿瘤患者FDP和D-D水平高于健康人群，因此，这些指标的阳性预测值有限[5]。血栓弹力图（TEG）是体外检测血液凝固性，监测血栓的一种新方法，通过采集静脉全血，模拟体内凝血和纤溶全过程来监测血块形成的黏弹性，提供凝块物理性质的定量结果[6]，近年来被广泛应用于手术和输血治疗领域[7,8,9]，但在肿瘤人群中对静脉血栓栓塞症的监测情况少见报道。本研究分析了1514例肿瘤患者TEG检测情况，结合血小板计数（PLT）和凝血功能指标，分析了肿瘤患者TEG检测的一般状况及对静脉血栓栓塞症发生的诊断效能，为肿瘤治疗过程中预防和早期发现血栓提供了实验室依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2019年2月至2019年7月本院进行TEG检查、凝血因子和血常规检测的1514例肿瘤患者纳入病例组，其中男824例，女690例；年龄16～77岁，中位数年龄为58岁；其中肺癌635例，年龄39～77岁，结直肠癌349例，年龄35～72岁，乳腺癌272例，年龄28～68岁，淋巴瘤181例，年龄19～70岁，食管癌60例，年龄45～68岁，其他肿瘤17例，年龄50～76岁，所有患者均在入院前经临床、CT及病理组织学确诊。纳入的病例中排除抗凝药物使用者和肿瘤以外的其他严重基础疾病患者。病例组患者经周围血管超声检查确定有血栓患者637例（血栓组），无血栓患者877例（无血栓组）；选择体检人群中263例无肿瘤和血栓者纳入对照组，其中男143例，女120例；年龄21～68岁，中位数年龄为53岁。

1.2仪器与试剂

TEG检测采用北京乐普医疗科技有限公司的西芬斯CFmsLEPU-8800型弹力图检测仪和配套试剂，检测项目主要包括凝血反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、血凝块形成速度（α角）、血块最大强度（MA）、凝血综合指数（CI）。凝血功能检测采用Sysmexcs-5100全自动分析仪及配套试剂，检测项目主要有血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）；纤维蛋白原（FIB）及D-D。PLT检测使用SysmexXT-2000全自动血细胞分析仪。血栓的确诊方法为周围血管超声检查。

1.3方法

所用仪器日常校准和质控，确保仪器工作状态良好，结果准确。嘱所有研究对象采血前清淡饮食，清晨空腹采血，TEG和凝血因子检测采用枸橼酸钠采血管采静脉血2mL；血小板检测采用乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝管采静脉血2mL。标本采集后1h内检测。用于连续监测指标检测的患者标本在不同疗程中采用同样的方法进行相同项目检测。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理及统计分析。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较用单因素ANOVA检验及独立样本t检验，用P2.5～P97.5确定参考区间。各项指标之间相关性采用Pearson相关分析。指标的诊断效能采用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1肿瘤患者TEG、凝血因子及PLT检测结果比较

肿瘤患者TEG5项主要指标总异常率为59.89%，其中提示高凝状态占37.76%，低凝状态占22.13%。PLT高于300.0×109/L的比例为18.30%，平均为（369.30±16.30）×109/L,PLT低于100.0×109/L的比例为7.33%，平均为（75.30±13.25）×109/L;D-D高于1.5μg/mL的比例为36.36%，平均为（5.92±3.21）μg/mL;FIB高于4.0g/L的比例为14.30%，平均为（4.36±0.66)g/L，低于2.0g/L的比例为7.00%，平均为（1.68±0.31)g/L；在肿瘤患者中，PT、APTT、TT所反映出的凝血因子异常比例总和为7.18%，其中高于上限提示凝血时间延长的占3.76%，低于下限表明凝血时间缩短的占3.42%。反映血液高凝状态的指标中，异常率由大到小依次为D-D、PLT、α角、MA、K、R、CI，分别为36.36%、25.63%、15.51%、12.16%、11.20%、10.88%和9.72%。见表1。

2.2血栓组、无血栓组、对照组各项指标情况

血栓组R、K明显低于无血栓组和对照组，MA、α角、CI、D-D、PLT高于无血栓组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而无血栓组和血栓组D-D、PLT高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3各项指标的相关性

Pearson相关分析表明，血栓发生的要素中，MA与PLT、D-D、α角呈强相关（r=0.884、0.689、0.617,P<0.05);R与K呈低度相关（r=0.415,P<0.05）。凝血因子PT、APTT、TT、FIB与血栓的发生仅呈低相关（r=0.314、0.393、0.192、0.393);R、K与血栓发生呈低度相关（r=-0.219,-0.341）。

2.4各项指标对于血栓的诊断效能评估

选择与血栓发生相关的指标绘制ROC曲线来评价各项指标对于血栓的诊断效能，结果显示，TEG各项指标在血栓的发生评估分析中，具有更大的效能，见表3，尤其MA、K值和α角的曲线下面积（AUC）明显高于其他指标，分别为0.871、0.883和0.781。把各项指标做了组合之后，发现AUC最大的是D-D与MA联合检测，其次是PLT与MA联合检测。D-D与MA联合检测AUC达到0.911，灵敏度为0.939，特异度为0.805。PLT与MA联合检测AUC为0.859，灵敏度为0.801，特异度为0.805。

表1肿瘤患者TEG、凝血常规指标及PLT检测结果的统计学描述

表2血栓组、无血栓组及对照组各项指标比较

表3与血栓发生具有相关性的指标诊断效能比较

3、讨论

近年来，肿瘤与血栓的关系越来越多地引起重视，肿瘤患者的临床因素影响着Virchow三角关系，具有多种促进血栓形成的可能机制[10,11,12]。有研究表明，纠正恶性肿瘤患者的高凝状态，及时有效治疗血栓栓塞症可以改善患者预后[13]。但目前国际上对于肿瘤血栓的防治，尤其是在预防血栓形成、改善高凝状态方面尚未达成一致，实验室检测手段有限，TEG作为检测血栓的一种手段，被广泛应用于心血管外科，被认为是经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的重要监测手段，经ROC曲线分析诊断效能、AUC为0.80以上[14,15]。但是，肿瘤患者静脉血栓栓塞症的发生机制较非肿瘤人群的静脉血栓栓塞症更为复杂，目前，关于TEG检测对肿瘤相关静脉血栓栓塞症发病情况的预测情况鲜有相关报道。

本研究观察到不同实体瘤患者TEG检测的结果，发现TEG高凝指标异常率远远高于凝血因子检测的高凝比例，达到37.76%。TEG是检测血液凝固性和监测血栓的一种新方法，主要通过体外模拟体内凝血和纤溶全过程来监测血块形成的黏弹性，该技术核心是一个固定的针被扭丝吊在一个装有全血标本的振动杯中，由高岭土诱导凝血酶形成，从而形成血小板纤维蛋白凝块。旋转杯的扭矩被传递到扭转线上，转化为电信号反映出血小板纤维蛋白凝块形成的速度和强度。与凝血因子检测相比，该检测方法的测量结果不仅包含了凝血因子的数量和功能，也涵盖了血小板和FIB的量和功能，分别以R、MA、K值和α角体现出来，因此，检测的灵敏度高于凝血因子的检测，这也就解释了为什么观察到的TEG总异常率高于凝血因子异常率。D-D是血块形成后纤维蛋白的降解产物，观察发现，肿瘤患者D-D水平超过上限的比例为36.36%，平均水平为（5.92±3.21）μg/mL，血栓组与无血栓组D-D水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），血栓组与无血栓组明显高于对照组，PLT高于300.00×109/L的比例为18.30%，平均为（369.30±16.30）×109/L。在TEG检测中，MA指标反映出PLT在血栓形成中的贡献，血栓组PLT为（406.00±30.25）×109/L,MA均值为（75.54±3.10)mm；无血栓组PLT为（236.00±52.31）×109/L,MA均值为（66.02±5.12)mm，对照组PLT、MA均值分别为（206.00±44.01）×109/L和（65.15±3.02)mm，可见血栓组PLT和MA明显高于无血栓组和对照组，可见血小板的数量与功能是血栓形成的主要因素。

本研究中，经周围血管超声检查确定有血栓发生或血流缓慢的肿瘤患者有637例，发生率为42.07%，高于JONAS等[16]报道的肿瘤患者静脉血栓栓塞症事件发生率（20%～30%）。ROC曲线分析结果表明，单独D-D或PLT其AUC分别为0.548和0.654，灵敏度与特异度分别为0.587、0.504和0.588、0.752，而TEG检测的各项指标中，K、MA、α角、R值的AUC分别为0.883、0.871、0.781和0.776，灵敏度依次为0.843、0.795、0.848、0.623；特异度依次为0.737、0.917、0.568和0.617。但将TEG与D-D或PLT联合检测，提升了诊断效能，D-D与MA联合的AUC为0.911，灵敏度为0.939，特异度为0.805;PLT+MA的AUC为0.859，灵敏度为0.801，特异度为0.805。以上研究结果表明TEG与以往常用的检测指标D-D或PLT联合，提高了对血栓预测的临床应用价值。

本观察仍有如下问题有待进一步探究：当发现MA和D-D，甚至PLT较高时，同时做周围血管超声检查不一定会检出血栓或血流缓慢，而且周围血管超声检查发现血栓，同时检测MA和D-D结果也不一定很高，这可能因为二者之间存在着时间的差异，血栓分为新生血栓和陈旧血栓，在血栓机化后，TEG结果可能正常。因此，需要进一步观察TEG、D-D、PLT升高可提前多久预测到血栓的发生或再发血栓。

4、结论

TEG检测对肿瘤患者治疗过程中静脉血栓栓塞症的发生有一定价值，其检测灵敏度优于D-D、PLT及凝血因子的检测。TEG(MA）联合D-D或PLT对血栓的诊断灵敏度和特异度达到了0.939、0.805和0.801、0.805，提高了患者血液高凝状态的检出率，对预防血栓的发生提供实验室依据。

参考文献：

[5]马军,吴一龙,秦叔逵,等.中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)[J].中国实用内科杂志,2015,35(11):907-920.

[7]王秋会,杜鹃,王秋实.妊娠期血栓弹力图各项指标变化趋势[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):293-296.

[8]雷婷.血栓弹力图在产科应用的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2017,44(3):319-322.

[9]伍陈海,谢海,陈勇.血栓弹力图指导合理输血的有效性及对患者结局的影响Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2014,7(4):321-326.

郭瑛,郝玉芝,张育荣.肿瘤患者血栓弹力图检测的状况分析及对血栓的诊断效能评价[J].国际检验医学杂志,2020,41(16):1999-2002.