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肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌4例临床病理分析

2021-10-07 101 上传者：管理员

摘要：为了进一步探讨肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。回顾性分析4例肾脏MTSCC临床资料、病理学特征、诊断及鉴别诊断、治疗及预后,并复习相关文献。4例患者中,女3例,男1例。平均发病年龄54岁。1例发生于左肾,3例发生于右肾,肿瘤最大径2.5～7cm。镜下组织学特点为紧密排列的、小而狭长的小管和乳头构成,小管间为淡染黏液样结构,形态似平滑肌瘤或肉瘤,黏液样间质染色为酸性黏液,乳头表面被覆形态温和的立方上皮。免疫表型:广谱CK、CK(AE1/AE3)、vimentin、LCK、CK7、CK19、CK18、EMA、P504S、Ki67均阳性。特殊染色:黏液性基质AB/PAS染色为阳性。MTSCC是一种非常少见的肾脏恶性肿瘤,为低度恶性,大多数预后较好,少部分瘤体可发生转移和复发,预后较差,治疗主要以手术切除为主。

关键词：
临床病理
免疫组化
手术切除
肾肿瘤
黏液样小管状和梭形细胞癌
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肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌是一种非常少见的肾细胞癌亚型，属于低级别的多形性肾脏上皮性肿瘤。但该亚型十分罕见，迄今世界范围内仅报到100余例[1,2],占肾细胞癌不到1%[3]。2004版WHO将该肿瘤定义为伴有远端肾单位分化的低度恶性黏液性肾上皮肿瘤，2016版WHO对MTSCC诊断标准并无改动。本文回顾性分析4例MTSCC的临床病理学特征、免疫组化表型、诊断及鉴别诊断，并复习相关文献，旨在提高对其的认识水平。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2015—2020年昆明医科大学第二附属医院经术后病理证实的4例MTSCC,收集患者的临床病史、影像学资料，并对患者进行随访及预后分析，并加做免疫组化及特殊染色标记。

1.2方法

标本经常规4%中性甲醛固定，石蜡包埋，分别进行苏木精-伊红染色和免疫组化标记。免疫组化广谱CK、CK(AE1/AE3)、vimentin、LCK、CK7、CK19、CK18、EMA、P504S(AMACR)、Ki67、CD10、PAX-2、CD117、RCC、MOC-31、CD15、TFE3均来自福建迈新生物技术有限公司；PAS试剂来自厦门迈威生物公司，操作步骤严格按照说明书进行，常规设置阳性及阴性对照。

1.3免疫组化判读标准

免疫组化判读均在高倍镜下进行，结合染色强度及阳性细胞比例进行半定量测定。Ki67、PAX-2、TFE3为胞核着色，其余为胞质或胞膜着色，且背景清晰。

2、结果

2.1临床特征

4例患者中，女3例，男1例。平均发病年龄54(45～65)岁。1例发生于左肾，3例发生于右肾，多以体检发现就诊，肿瘤最大径2.5～7cm,4例患者均行根治性肾切除术(表1)。

2.2病理特点

4例肿瘤均位于肾实质内，未侵犯肾被膜、肾盂及输尿管，2例位于肾上极，2例位于肾中极。瘤体呈结节状，边界清，切面呈灰黄、黄褐色，均未见坏死及囊性变，1例切面可见出血。镜检：瘤体无明显包膜包绕(图1),瘤细胞由紧密排列的、小而狭长的小管构成，小管间为淡染黏液样结构(图2),平行排列的小管呈梭形细胞样结构，呈片状分布(图3),间质伴慢性炎细胞浸润，部分区域以黏液间质为主，而上皮成分形成细胞条索漂浮在黏液物质中，可见灶状乳头状结构(图4),在梭形细胞区域可见泡沫细胞浸润在间质内。高倍镜下，肿瘤细胞核圆形或卵圆形，含有少许染色质团块及小核仁，可见核分裂象，但核分裂象数<3个/10HPF。

2.3免疫组化

肿瘤细胞表达CK19(图5)、CK7(图6)、vimentin(图7)、LCK、CK18、CK(AE1/AE3)、广谱CK、P504S、EMA等标记，Ki67增值指数3%～5%。

2.4特殊染色

4例中3例黏液性基质AB/PAS染色为阳性(图8),阳性部位均为间质中的黏液。

2.5随访

术后4例患者均进行随访，随访时间为15～27个月，截至2020年10月，3例患者预后良好，1例出现转移。

3、讨论

肾MTSCC又称低度黏液-小管状肾肿瘤、低度黏液性管状囊性肾癌，是一种罕见肾肿瘤亚型。1996年由Ordonez首先报道，2004年WHO泌尿系统和男性生殖系统肿瘤分类中首次将其命名为黏液样小管状和梭形细胞癌，以往文献认为该肿瘤属于低级别的多形性肾脏上皮肿瘤。但也有文献报道MTSCC出现复发、转移甚至死亡的病例，且发生了骨、肺及胸膜等处转移[4,5]。本组4例MTSCC中1例出现转移，所以还需对肾MTSCC临床病理特点做进一步认识。我们复习了关于肾MTSCC的研究报道，发现肾MTSCC的发病年龄段非常广泛，但大多集中于50岁以上老年女性，且男女发病率比例为1∶3～4[6]。本组4例MTSCC患者，平均年龄54岁，且女性多于男性，与文献报道一致。该肿瘤一般无明确的临床症状，多以体检时发现肾占位入院。少数病例会出现血尿、腹部肿块、疼痛等症状或泌尿系统感染等临床表现[7]。Lima等[8]认为肾MTSCC常常并发肾结石，但两者之间是否真正存在关联性，还需进一步探讨。

形态学上，肿瘤一般无明确包膜，多位于肾实质内，极少数位于肾髓质，呈结节状肿块，膨胀性生长，对周边组织有推挤作用，肿瘤直径一般在4～13cm大小不等，肿瘤切面灰白、质实，部分肿瘤可见出血及灶性坏死，罕见囊性变[9],侵及肾盂和肾动静脉者更少见。镜下瘤体由紧密排列的、小而狭长的小管构成，小管间为淡染黏液样结构，类似平滑肌瘤或肉瘤，上皮结构分布在轻度嗜碱性的黏液或黏液样背景中，细胞核圆形或卵圆形，含有少许染色质团块及小核仁，核分裂象不常见，梭形细胞成分呈片状分布，部分区域以黏液间质为主，上皮成分形成细胞条索漂浮在黏液物质中。此外MTSCC还会出现其他少见形态学特征，如灶状透明细胞、乳头状结构、肉瘤样分化、黏液样基质缺如、泡沫样巨噬细胞聚集、砂砾体样钙化、淋巴细胞袖套及坏死等[10],除此之外，MTSCC也可伴异位骨化、神经内分泌分化等[11]表现。大多数MTSCC为低级别肾癌，而高级别MTSCC常常伴有肉瘤样变[12],瘤细胞缺乏管状结构、黏液背景，且核异性明显、核分裂象多，并向肾盂、周围脂肪、淋巴结浸润，临床分期越高，其浸润越深、转移灶中肉瘤成分呈现的就越多。Dhillon等[11]曾报道1例转移的MTSCC均为肉瘤样成分。需要强调的是，当出现缺乏黏液样基质的MTSCC亚型时，该肿瘤在形态学上极易与肉瘤样肾细胞癌及Ⅰ型乳头状肾细胞癌相混淆，肿瘤形态表现为细长的小管和乳头状生长模式，形成梭性细胞为主的MTSCC[13],在日常工作中需引起重视。Sakatani等[14]报道了具有高核级别微乳头型MTSCC,且发生了周围淋巴结转移并最终死于脑转移。所以当高核级和微乳头结构同时出现时，往往提示预后不佳。所以对MTSCC肿瘤而言，应多部位取材，尤其是肾周脂肪组织、淋巴结及坏死周边的取材，同时应该仔细观察切片，防止遗漏高级别病变。

该肿瘤免疫组化表型复杂，多种CK表达阳性，包括不同分子角蛋白(CAM5.2MAK6)、CK7、CK18、CK19、EMA、vimentin及CD15也可表达阳性。近端肾单位标记物如CD10及Villin常常表达阴性。对于伴肉瘤样分化的MTSCC而言，肉瘤样成分中的梭形细胞CK7或P504S一般表达阴性。最新研究发现[15],VSTM2A和IRX5也是MTSCC中新的肿瘤特异性和谱系特异性生物指标，在MTSCC中，VSTM2A和IRX5高表达，而在非MTSCC肿瘤中低表达或不表达，可用于肾肿瘤的鉴别诊断中。通过比较基因组学分析，MTSCC具有明显的拷贝数改变模式，最常见的是1、4、6、8、9、13、14、15及22单体，但是没有3p丢失、7号和(或)17号染色体三体，这更加支持MTSCC是一种全新的肿瘤实体[16]。

MTSCC需与下列肿瘤进行鉴别：①集合管癌该肿瘤呈小管状或乳头状，核分级较高，肿瘤细胞呈鞋钉样，胞浆嗜酸性，间质纤维化明显，而无黏液性基质。②乳头状肾细胞癌上皮细胞是由数量不等的小管或乳头状结构组成，但肿瘤细胞内可见泡沫状巨噬细胞及胆固醇结晶，胞浆内可见含铁血黄素及钙化。③TFE3基因融合相关肾癌同MTSCC一样，也出现小管及乳头状结构，但此肿瘤好发儿童及青少年，胞浆透明，染色质呈囊泡状，核仁明显，同时免疫组化TFE3阳性。④后肾腺瘤肿瘤细胞小而一致，呈腺泡状，间质不明显或呈疏松水肿样，但有50%肿瘤有乳头状结构，类似肾小球结构，但无MTSCC黏液样基质，免疫组化WT-1和CD57常常阳性，而CK7及EMA阴性。

目前MTSCC的确诊主要依靠诊断病理学，首选的治疗方法仍然是手术切除。手术方式是选择根治性肾切除术还是保留肾单位手术，需要结合肾功能、肿瘤的大小、部位、有无淋巴结转移以及周围脂肪浸润等情况综合评估。大多数MTSCC预后较好，但当病理证实肿瘤存在肉瘤样变的结构时，生存率从79%降至22%。若肉瘤样成分大于50%,则提示预后会很差[17],所以应该在MTSCC病变中仔细寻找肉瘤样分化成分，以便行根治性肾癌根治及放疗综合治疗术，防止肿瘤转移和复发。因该肿瘤少见、研究样本量少，还需在今后的工作中进一步累计，对其生物学行为、治疗原则以及相关预后需进一步探讨。

文章来源：冯润林,王小芳,华结,杨解顺,王燕,王海峰.肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌4例临床病理分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):823-826