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分析在胃癌诊断中应用18F-FDGPET/CT的诊断价值

2020-05-30 282 上传者：管理员

摘要：目的：氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像检查对胃癌术后肿瘤的复发和转移有着重要作用，但对胃癌患者术前的应用价值一直以来有待明确。本研究探讨18F-FDGPET/CT对于未接受任何治疗的胃癌患者其诊断的应用价值。方法：回顾性分析宁夏医科大学总医院2012-05-08-2018-12-24临床初诊为胃部病变的79例患者临床资料，并于治疗前接受18F-FDGPET/CT检查。根据患者相关的病历资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、分化程度、病理分期等因素分别进行分组，再对各组患者18F-FDGPET/CT检查结果中的最大标准摄取值进行比对，应用相关统计学软件进行数据分析。结果：经病理学确诊，79例胃部病变患者中胃腺癌60例，原发性胃淋巴瘤17例，慢性萎缩性胃炎2例。原发性胃淋巴瘤组的SUVmax为18.39±8.85，胃腺癌组的SUVmax为8.31±5.64，两者之间的差异有统计学意义，t=4.45,P<0.05，说明SUVmax在术前鉴别两种疾病时能够提供有效的诊断价值。胃癌患者术后病理，Ⅰ期SUVmax为3.28±1.22，Ⅱ期SUVmax为13.49±9.68，Ⅲ期SUVmax为8.03±3.61，Ⅳ期SUVmax为10.20±1.91，各组之间差异有统计学意义，F=12.56,P<0.05。从而证实了在胃癌术后病理分期方面，治疗前行18F-FDGPET/CT可以为此提供可靠的半定量依据。结论：18F-FDGPET/CT能够在胃癌和原发性胃淋巴瘤的鉴别以及胃癌术后病理分期等方面提供重要的诊断价值，从而更好的指导临床治疗。

关键词：
PET/CT;诊断
原发性胃淋巴瘤
病理分期
胃癌
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胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，据报道，进展期胃癌已经成为全球癌症相关死亡的第2大原因[1,2,3]。因此，早发现与早诊断是胃癌诊疗过程中较为重要的环节。当前，由于医疗手段的更新，氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像逐渐进入人们的视野，它能够从功能成像方面提示病灶的糖代谢情况并辅以解剖形态的观察[4]。在胃癌中，18F-FDGPET/CT对根治性手术治疗后的转移复发及放化疗后的疗效评估有着很重要的作用，但术前18F-FDGPET/CT的应用价值，一直处于争议之中[5]。本研究旨在探讨胃癌患者未接受任何治疗前行18F-FDGPET/CT的临床诊断价值。

1、对象与方法

1.1病例选择及一般资料

纳入标准：（1）有明确病理结果报告者；（2）入院前未接受化疗、放疗、射频消融等治疗史者；（3）既往无其他恶性肿瘤病史者。排除标准：（1）胃食管结合部位的肿瘤患者；（2）经其他部位恶性肿瘤转移至胃部者。根据纳入和排除标准回顾性分析2012-05-08-2018-12-24宁夏医科大学总医院收治符合条件的患者临床资料。临床初诊为胃部病变并接受18F-FDGPET/CT检查的79例患者，男57例，女22例，年龄20～89岁，平均年龄60.5岁，中位年龄63岁。胃腺癌60例，原发性胃淋巴瘤17例，慢性萎缩性胃炎2例。79例患者均于治疗前1～2周内行胃CT（或腹部增强CT）及18F-FDGPET/CT检查。胃癌患者术后的病理分期依照中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南划分[6]。

1.218F-FDGPET/CT图像采集和处理及分析

采用美国GE公司生产的DiscoveryVCT64型PET/CT扫描仪。所有检查患者均禁食≥6h，血糖<7mmol/L，于安静、避光环境下经静脉注射氟代脱氧葡萄糖（18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)5MBq/kg，平卧40min后行全身PET显像。首先采用CT行helical螺旋扫描，范围覆盖自头颅顶部至大腿处全部组织，采集条件：CT管电压120kV;CT管电流25～210mA（自动）；球管一圈旋转时间（rotationtime)0.5s；螺旋扫描厚度3.75mm；螺距0.516∶1mm。然后采用3D采集方法，每组图像正常采集为2min/床位。PET重建方法为传统迭代法，迭代子集数28，迭代次数2。最后经校正、融合处理后，获得横断面、冠状位和矢状位图像。所有患者的图像资料均通过2名有经验的核医学科医师双盲审阅图像，首先目测分析病灶所在组织的摄取程度，高于周围正常组织则视为阳性，然后在病灶部位勾画感兴趣区域并测出最大标准摄取值，最终根据病灶部位的SUVmax及增厚程度判断病变的良恶性。胃CT审阅标准将胃壁增厚>3mm、组织层次不清晰及局部强化显影等阳性指标纳入考虑范围，最终判断病变的良恶性。本研究2次审阅结果的差异性较小，当2位医师的阅片结果出现差异时，重复阅片、参与讨论、并结合以上审阅标准最终得到一致的结果。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0对数据进行统计学分析，计量数据以表示，对数据进行正态分布检验（ShapiroWilk(S-W）检验），符合正态分布的资料采用独立样本t检验及单因素方差分析比较两组或多组间均值差异检验，不符合正态分布的资料采用非参数检验比较各组间的差异，采用广义线性模型统计方法分析影响SUVmax的因素，检验水准α=0.05（双尾）。

2、结果

2.1胃CT和18F-FDGPET/CT对胃部良恶性病变的鉴别

79例患者分别行胃CT和18F-FDGPET/CT检查，根据病理报告结果，77例为胃恶性肿瘤，2例为胃良性病变。胃CT检查的灵敏度、特异度及准确性分别为89.6%(69/77）、100%(2/2）和89.9%(71/79),18F-FDGPET/CT检查的灵敏度、特异度及准确性分别为97.4%(75/77）、100%(2/2）和97.5%(77/79）。图1为本研究筛选出的3种不同病变较为典型的18F-FDGPET/CT表现。

图13种不同病变典型的18F-FDGPET/CT表现

2.2原发性胃淋巴瘤和胃腺癌的18F-FDGPET/CT比较

经病理确诊为胃恶性肿瘤的77例患者中，胃腺癌60例，原发性胃淋巴瘤17例，对其18F-FDGPET/CT检查中SUVmax结果进行提取整理，经正态分布检验（Shapiro-Wilk检验），S-W=0.93,P=0.19，符合正态分布。再对2组之间的数据进行统计学分析，原发性胃淋巴瘤组的SUVmax为18.39±8.85，胃腺癌组的SUVmax为8.31±5.64，差异有统计学意义，t=4.45,P<0.05，说明SUVmax在术前鉴别2种疾病时能够提供有效的诊断价值。

2.3胃腺癌18F-FDGPET/CT与临床病理特征

79例临床初诊为胃部病变并且于治疗前行18F-FDGPET/CT检查的患者，进一步分析其病历资料发现，仅有28例患者行胃癌根治术治疗，其余患者因病期太晚，无法手术治疗。28例行手术治疗的患者，根据其术后病理报告结果，均确诊为胃腺癌。患者年龄51～84岁，平均年龄64.1岁，中位年龄64.5岁。表1和表2示，在病理分期和T分期2组数据中，SUVmax的差异均有统计学意义，均P<0.05。

表128例胃腺癌临床病理特征与SUVmax的关系

表228例胃腺癌临床病理特征与SUVmax之间的广义线性模型多因素分析

3、讨论

胃癌作为消化道系统最常见的恶性肿瘤，在我国死亡率居第2位[7]。随着人们生存环境及饮食结构的改变，胃癌的发病率呈逐年上升趋势。因此，对胃癌的早期诊断和准确分期尤为重要，能直接影响患者的治疗和预后[8]。当前，肿瘤的治疗方式也更趋向于个体化精准医疗及多学科综合治疗[9]。随着医疗水平不断提高，医疗设备不断更新，18F-FDGPET/CT已经广泛应用于评估恶性肿瘤的转移及分期情况[10,11]。

在胃癌中，不同的病理组织类型，其表达葡萄糖转运体1(glucosetransporter1,GLUT1）的程度也存在差异。分化程度较高的胃癌细胞中的GLUT1表达水平高于胃印戒细胞癌的表达水平，因此，后者对于18F-FDG的摄取结果较低一些[12]。此外，相较于其他组织学类型的胃癌，印戒细胞癌中的丙酮酸激酶M2(pyruvatekinaseM2,PKM2）亚型处于低表达水平状态[13]。这些原因均导致了印戒细胞癌对于18F-FDG的摄取量较少，使其表达低SUV结果。本研究结果显示，胃CT检查的灵敏度、特异度及准确性分别为89.6%、100%和89.9%,18F-FDGPET/CT检查的灵敏度、特异度及准确性分别为97.4%、100%和97.5%。这一结果与Wu等[14]报道的PET/CT对胃癌的灵敏度和特异度范围在70%～95%和69%～100%这一结果相似。本研究出现了2例假阴性结果，经病理结果证实其黏液腺癌所占比例较高或者为印戒细胞癌，考虑与GLUT-1和PKM2低水平表达相关，故而导致摄取量低，SUVmax较小，从而出现假阴性结果。但总体而言，胃CT无法鉴别出胃腺癌与原发性胃淋巴瘤，18F-FDGPET/CT能够在病种方面更加全面的鉴别胃部良恶性病变，故而在鉴别诊断方面，其具备了更高的临床应用价值。经病理结果证实为胃恶性肿瘤的患者中，原发性胃淋巴瘤组的SUVmax为18.39±8.85，胃腺癌组的SUVmax为8.31±5.64，差异有统计学意义。孙高峰等[15]通过对52例胃癌和原发性胃淋巴瘤患者的PET/CT检查结果研究发现，胃癌患者与原发性胃淋巴瘤患者的SUVmax存在差异，P<0.01，这一结果与本研究结果一致。原发性胃淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤最为多见，其中，高度恶性淋巴瘤比例高于低度恶性淋巴瘤，前者病理类型主要为弥漫型大B细胞性淋巴瘤，后者以胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤为主[16]。原发性胃淋巴瘤主要在黏膜层呈浸润性生长，虽然其溃疡面积一般较浅，但是其生长范围广，原发病灶大。另一方面，大部分淋巴瘤亚型对于18F-FDG有着较强的亲和力，因此，原发性胃淋巴瘤所得到的SUVmax较高。充分说明了18F-FDGPET/CT检查结果中的SUVmax对于鉴别胃癌与原发性胃淋巴瘤提供了重要的诊断价值。

本研究79例患者中，仅有28例患者行根治性手术治疗，51例患者发现胃恶性肿瘤时已属晚期，无手术指征，行放射或化学手段治疗。这可能与本研究医院地处中国西北部，当地群众就医意识不强有关。28例患者均行根治性手术治疗后，术后病理提示均为胃腺癌。依据中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南划分，将患者的术后病理进行分期分组，应用统计学方法，得出（1)T分期中，各组SUVmax之间的差异具有统计学意义，P<0.05;(2)N分期中，各组SUVmax之间差异没有统计学意义；（3）病理分期中，各组SUVmax之间差异有统计学意义，P<0.05；该结果与Liu等[17]研究结果一致，其认为胃癌原发肿瘤侵及胃内壁的程度与18F-FDG的摄取量有关，从而表现出不同的SUVmax，因此，18F-FDGPET/CT对胃癌T分期及其进展程度的评估有着较高的临床诊断价值。此外，本研究发现，N分期与SUVmax之间没有关系，原因可能为胃癌原发灶的18F-FDG摄取率相对较高，掩盖了周围转移淋巴结的摄取率[18]。所以，18F-FDGPET/CT对于淋巴结转移的诊断价值可能在于淋巴结局部18F-FDG摄取率的高低，而非肿瘤原发灶的摄取率。以上充分说明了18F-FDGPET/CT可以在胃癌术后病理分期方面提供有效的诊断价值，从而能够更好的指导临床治疗。本研究样本量及病变种类相对较少，但对于18F-FDGPET/CT在胃癌的诊断价值方面也存在一定的说服力，并且在某种程度上，明确了PET/CT新的研究方向。

综上所述，对于临床上初诊为胃癌的患者，治疗前行18F-FDGPET/CT检查，不仅能够在良恶性鉴别方面提供可靠的半定量化依据，而且，对于分期诊断，甚至病理诊断都有着非常大的价值，进而能够在临床方面帮助医师更好的制定治疗方案，达到提高预后的目的。

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基金:国家自然科学基金(81660500);宁夏医科大学国内一流建设学科临床医学资助项目(NXYLXK2017A05).