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前列腺超声颗粒样钙化回声在诊断前列腺癌中的临床价值分析

2025-06-11 79 上传者：管理员

摘要：目的:探讨经直肠前列腺超声检查中颗粒样钙化回声特征对诊断前列腺癌的临床价值。方法:回顾性分析2023年1月—2024年6月复旦大学附属肿瘤医院收治的457例接受经直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)引导前列腺穿刺患者的临床资料。根据穿刺过程中超声图像是否出现颗粒样钙化，分为钙化阳性组(106例)和钙化阴性组(351例)。比较2组患者前列腺癌检出率的差异，进一步分析颗粒样钙化与前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平的相关性，构建颗粒样钙化、PSA、年龄、前列腺体积的多因素诊断预测模型。结果:钙化阳性组的前列腺癌检出率为87.7%(93/106),显著高于钙化阴性组的45.6%(160/351),差异有统计学意义(P<0.001)。PSA>20 ng/mL组的钙化阳性率(63.9%)较PSA<10 ng/mL组(16.8%)显著升高(P<0.001)。颗粒样钙化患者更倾向于接受靶向联合系统穿刺(69.8%vs 27.0%,P<0.001)。多因素诊断预测模型的曲线下面积(AUC)为0.832(95%CI:0.794～0.870)。结论:前列腺颗粒样钙化回声是前列腺穿刺过程中重要的实时超声征象，与前列腺癌发生风险及穿刺决策显著相关。

关键词：
PSA
前列腺癌
经直肠超声
诊断模型
颗粒样钙化
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前列腺癌的早期诊断是改善患者预后的关键环节[1]｡临床实践中主要依赖前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)､多参数磁共振成像(multi-parametricmagneticresonanceimaging,mpMRI)和经直肠超声(transrectalultrasonography,TRUS)引导穿刺活检明确诊断｡但PSA特异性较低,传统TRUS对前列腺癌的诊断敏感性仅为60%~70%[2-3],mpMRI则提供较为丰富且有价值的影像信息[4-6],因此mpMRI-TRUS靶向穿刺成为提高穿刺阳性率的关键技术｡但穿刺过程中的实时超声也能提示血流信号变化､钙化回声等特征,针对这一领域的临床价值较少被关注｡

钙化作为前列腺常见的超声征象,其临床意义存在争议｡有观点认为,前列腺钙化与慢性炎症导致的腺管阻塞和分泌物钙盐沉积以及肿瘤微环境中基质重塑引发的异位钙化有关[7-8]｡临床实践中有报道前列腺钙化人群的前列腺癌检出率较未钙化人群高[9],但这一关联是否受年龄､PSA水平或前列腺体积等混杂因素影响仍不明确｡因此,钙化回声特征的诊断价值有待进一步研究｡

本研究基于457例前列腺穿刺患者的临床数据,系统评估颗粒样钙化回声在前列腺穿刺过程中的临床价值,并构建多因素预测模型,旨在为穿刺过程中TRUS图像解读和穿刺策略提供新视角｡

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2023年1月—2024年6月在复旦大学附属肿瘤医院行TRUS引导的经会阴前列腺靶向联合系统穿刺或仅系统穿刺的457例患者临床资料｡纳入标准[10]:①PSA≥4ng/mL或直肠指检异常;②完成mpMRI检查,针对前列腺影像报告与数据系统[11-12](prostateimagingreportinganddatasystem,PI-RADS)评分≥3分的可疑结节实施靶向穿刺;③术前完成TRUS检查并记录超声检查特征,特别是钙化回声｡排除标准:①穿刺活检相关禁忌,如尿路感染､急性前列腺炎､肛周疾病､凝血功能障碍､严重心肺功能不全等;②缺少mpMRI以及TRUS超声检查及记录｡

1.2TRUS检查及超声观察指标

患者取截石位,会阴部､肛周消毒后铺巾,经肛门置入BK8848双平面直肠超声探头(丹麦BKFocus500超声仪),获取前列腺横断面､矢状面及冠状面图像,测量前列腺的左右､上下以及前后径,计算腺体体积[13](椭圆公式计算)｡超声检查观察指标包括:①前列腺内部回声,有无结节,有无钙化;②结节回声性质;③钙化形态特征;④前列腺包膜;⑤尿道;⑥精囊;⑦血流信号｡

本研究中,颗粒样钙化回声的定义为:直肠超声下,前列腺等低回声区域内的多发点状高回声/高密度灶(直径<3mm),聚集形态可以密集分布､散在分布或个别分布,后方可伴或不伴声影,并记录位置信息｡

1.3穿刺方法

前列腺穿刺操作由同一位高年资泌尿外科医师实施｡麻醉方案采用会阴区域多点皮下注射1%利多卡因联合前列腺外周神经阻滞｡穿刺前完成TRUS检查和记录,并详细分析患者mpMRI影像资料,明确可疑病灶位置,并在实时直肠超声图像下进行图像认知融合｡使用18G一次性自动活检针,优先对目标病灶行1~4针靶向穿刺,随后按照指南规范完成12~18针系统穿刺｡

1.4病理诊断

穿刺标本按取材位置独立编号,单针送检,经10%甲醛固定≥24h后制成石蜡切片｡制片后由2名病理科医师独立阅片判读,诊断分歧病理通过免疫组织化学染色评估｡前列腺癌病理分级依据国际泌尿病理学会标准[14]评估Gleason评分｡

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计软件分析数据｡正态分布的连续变量以X±S表示,非正态分布的变量以M(P25,P75)描述,组间比较采用独立样本t检验(正态)或Mann-WhitneyU检验(非正态);分类变量以例(%)表示,组间比较采用χ2检验;多变量模型分析采用多因素逻辑回归(multivariatelogisticregression)｡双侧P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1全人群基线特征

457例患者中位年龄68.5岁,中位血PSA水平为18.9ng/mL,中位前列腺体积为42.7mL,平均穿刺12.5针｡病理诊断前列腺癌253例(55.4%),其中Gleason评分为6､7及≥8分的患者分别为47､113､93例｡经会阴前列腺靶向联合系统穿刺169例,仅系统穿刺288例｡

颗粒样钙化回声组(钙化阳性组)患者共106例,其中93例(87.7%)明确为前列腺癌,余13例为前列腺增生｡无颗粒样钙化回声组(钙化阴性组)患者共351例,其中160例(45.6%)为前列腺癌,余191例为前列腺增生｡颗粒样钙化回声的典型表现见图1｡

图1前列腺颗粒样钙化回声的典型表现(横断面)

2.2钙化阳性组和钙化阴性组患者的基线特征比较

将钙化阳性组和钙化阴性组患者的年龄､血PSA､前列腺体积以及穿刺针数进行比较分析,见表1｡另外,钙化阳性组患者相较于钙化阴性组患者更倾向于接受靶向联合系统穿刺(69.8%vs27.0%,P<0.001)｡

2.3钙化阳性与否和穿刺病理的χ2检验

是否存在钙化阳性与前列腺穿刺病理进行χ2检验,结果显示钙化阳性诊断的灵敏度为36.76%(93/253)､特异度为93.63%(191/204)､阳性预测值为87.74%(93/106)､阴性预测值为54.42%

2.4PSA不同组别的前列腺癌中颗粒状钙化回声的差异表现

将253例前列腺癌患者,按照PSA水平分成3组,分别为20ng/mL,比较不同组别中颗粒样钙化回声的出现率差异,结果见表3,Cochran-Armitage趋势检验统计值为6.45,差异有统计学意义(P<0.001)｡

表1钙化阳性组和钙化阴性组基线特征比较

表2钙化阳性与否和穿刺病理的χ2检验

表3PSA分组与钙化回声的关联分析

2.5多因素logistic回归模型分析常见变量的预测价值

将患者是否钙化阳性与血PSA､年龄､前列腺体积等参数共同纳入回归模型｡PSA和前列腺体积采用对数转换,模型性能指标Hosmer-Lemeshow检验提示拟合良好(χ2=6.8,P=0.556),AUC为0.832(95%CI:0.794~0.870),见表4｡

表4多因素logistic回归模型分析

3、讨论

前列腺钙化是前列腺超声检查中常见的特征描述｡前列腺钙化与前列腺癌的关联性从流行病学､影像学及分子机制层面尚未明确｡有观点认为前列腺钙化的存在可能提示癌症风险升高｡一项针对636例患者的长期随访研究发现,CT检测到钙化的患者未来10年前列腺癌发生率显著高于无钙化组且钙化是独立的预测因子[9]｡另一项研究提示外周带钙化患者中78.1%经活检确诊为前列腺癌,显著高于其他区域钙化[15]｡然而,不同的学者提出钙化主要与良性病变相关(如良性前列腺增生),仅少数病例(约1.3%)钙化直接位于癌组织内,表明钙化本身可能是慢性炎症或代谢紊乱的继发表现,而非直接致癌因素[16-17]｡

前列腺钙化的形态,可分为团块样､条索样以及颗粒样等｡团块样钙化:直径>5mm的致密钙化灶,边界清晰,伴有声影｡一般认为与慢性前列腺炎反复发作后或长期尿路梗阻继发腺管扩张有关[18];条索样钙化:线状或分支状钙沉积,多沿腺管走行分布,与炎症后纤维化瘢痕､钙盐沉积有关;颗粒样钙化:定义同前所述,其临床意义既往尚不明确,我们总结实践经验,发现相当一部分前列腺癌患者穿刺过程中的直肠超声图像往往出现不规则低回声区的颗粒样钙化,散在或者密集分布｡因此,我们推测颗粒样钙化与前列腺癌的诊断关系密切,遂收集相关数据,进行回顾性分析｡

本研究通过分析457例TRUS检查记录以及分析其引导靶向和(或)系统穿刺病理资料,经四格表χ2检验发现钙化阳性组患者的前列腺癌检出率显著高于钙化阴性组(87.7%vs45.6%),证实直肠超声检查前列腺的中低回声区域内存在颗粒样钙化回声与前列腺癌发生显著相关｡另外,通过基线资料对比发现颗粒样钙化回声的存在与血PSA相关,这类钙化阳性患者往往伴随更高的血PSA水平,且前列腺体积较小｡进一步将PSA不同水平分组(20ng/mL3组)对比分析发现,PSA水平越高,出现颗粒样钙化回声的概率越高,PSA>20ng/mL组的患者钙化阳性率甚至是PSA<10ng/mL组患者的近4倍｡

在此基础上,本研究将患者是否钙化阳性与血PSA､年龄､前列腺体积共同纳入多因素logistic回归模型进行统计分析,发现颗粒样钙化仍是前列腺癌的最强预测因子,同时模型显示PSA数值增加,年龄增长,癌变风险增加,这与既往研究结论一致｡前列腺体积增大,癌变风险下降,可能与体积增大相对稀释PSA浓度或反映良性增生有关｡诊断模型AUC为0.832,进一步证实该模型,特别是颗粒样钙化的出现在指导前列腺穿刺决策,包括穿刺过程中的病灶定位､穿刺击发时机以及进针角度和深度具有较高的指导意义和潜在价值｡在前列腺穿刺活检操作中颗粒样钙化的位置应作为穿刺的重点区域,适当增加该区域的穿刺针数,有利于前列腺癌的检出｡

颗粒样钙化与前列腺癌发生的分子机制尚不清楚｡认为钙化灶可能通过改变局部微环境(如细胞外基质重塑､炎症因子释放)促进肿瘤进展｡有观点认为前列腺成骨样细胞具有成骨分化特征,可能通过分泌钙化基质蛋白促进钙盐沉积,同时伴随上皮-间质转化过程,加速肿瘤侵袭性[19]｡携带IDH1热点突变的肿瘤更易出现沙粒体样钙化,提示特定分子通路可能协同驱动钙化与癌变[17]｡体内研究发现FGF23和Klotho基因缺陷小鼠因维生素D活性升高,出现异位钙化和早衰样表型,包括前列腺萎缩和癌变倾向[20]｡

本研究也存在局限性｡首先,未纳入Gleason评分系统与颗粒样钙化的相关性分析;其次,颗粒样钙化机制局限于影像-病理关联,缺乏组织学或分子标志物验证;最后,缺乏外部验证,作为回顾性单中心设计无法排除选择偏倚,后期应开展多中心､前瞻性队列研究,将颗粒样钙化作为暴露因素之一,与MRIPI-RADS评分以及Gleason评分的指标进行联合分析｡

综上所述,前列腺颗粒样钙化回声是前列腺穿刺过程中重要的实时超声征象,与前列腺癌发生风险及穿刺决策显著相关｡相关模型为个体化穿刺策略制定提供新工具｡在mpMRI-TRUS的靶向穿刺时代,穿刺过程中的超声检查有其独特的作用而不能忽视｡

参考文献:

[6]林国文,戴波,叶定伟,等.前列腺靶向穿刺核心区域的影像特征分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(1):54-57,64.

[10]中华医学会泌尿外科学分会,中国前列腺癌研究协作组.前列腺穿刺中国专家共识(2022年版)[J].中华泌尿外科杂志,2022,43(11):801-806.

[12]施云峰,曹锴,刘晓武,等.认知融合MRI和超声引导靶向穿刺在前列腺前部肿瘤诊断中的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(4):251-254.

基金资助:上海市医学创新研究专项基金(No:23Y11908800);CSCO临床肿瘤研究基金(No:Y-HS202301-0096);

文章来源:林国文,戴波,叶定伟,等.前列腺超声颗粒样钙化回声在诊断前列腺癌中的临床价值分析[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(06):487-490+496.