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超声引导下细胞穿刺标本BRAFV600E基因检测在甲状腺乳头状癌诊断中的意义

2020-09-16 883 上传者：管理员

摘要：目的：研究超声引导下细针穿刺标本检测BRAF突变基因V600E(BRAFV600E)诊断甲状腺乳头状癌(PTC)的意义。方法：选取在我院进行超声引导下细针穿刺(FNAB)标本BRAFV600E基因检测且经手术病理证实的患者129例,探讨在FNAB时进行BRAFV600E检测对PTC诊断的意义。结果：FNAB结果为假阴性5例,假阳性6例,总体诊断准确率为91.5%(118/129),FNAB诊断灵敏度为92.3%(60/65)、特异度为90.6%(58/64);BRAFV600E单基因检测准确率为90.7%(117/129),诊断灵敏度为87.7%(57/65)、特异度为93.8%(60/64)。65例PTC患者中57例为BRAFV600E突变型,突变率为87.7%。结论：基于超声引导下细针穿刺标本的BRAFV600E基因检测可以弥补FNAB标本无法诊断的缺点,且我地区PTC合并BRAFV600E基因突变率高,该技术值得在高原地区临床推广。

关键词：
BRAFV600E基因
恶性肿瘤
甲状腺乳头状癌
细针穿刺活检
超声引导
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甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,而且其发病率在近年来快速上升[1]。超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检(fine-needleaspirationbiopsy,FNAB)是目前诊断甲状腺癌最常用、最有效的方法,但仍有10%～40%的甲状腺结节无法通过FNAB得到明确诊断[2]。BRAFV600E基因突变是甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcancer,PTC)最常见的基因突变类型,一些研究中指出该基因的突变型对PTC诊断有极高的特异度[3]。本研究将就在云贵高原地区使用FNAB穿刺标本检测BRAFV600E基因突变诊断甲状腺乳头状癌的意义进行研究分析。

一、资料与方法

1. 研究对象

回顾性收集2017年7月至2018年12月在我院超声科接受甲状腺结节FNAB并以荧光PCR法检测结节BRAFV600E基因突变的129例患者,男32例,女97例,年龄(44.9±12.3)岁(18～69岁)。纳入标准:(1)超声评估根据现行《美国放射学会ACR指南(2017版)》[4]甲状腺结节超声评估TI-RADS分类,级别≥LV类的甲状腺结节;(2)对甲状腺结节FNAB标本进行BRAFV600E基因突变检测;(3)接受手术治疗并获得最终病理学检查结果。本研究已获得我院伦理委员会批准。

2. 研究方法

(1)超声引导下细针穿刺细胞学检查

超声引导下FNAB操作均由主治医师以上级别并有2年以上穿刺经验的医师进行,穿刺方法同《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)》[5],所有穿刺均采用日本八光一次性无菌介入穿刺针22G×70mm(外围直径0.71mm),穿刺结节直径在4～43mm之间,所有结节均根据《ACR指南(2017版)》TI-RADS分类方法分类在LV类及以上(图1)。

图1TIRADS4类甲状腺结节穿刺术前及术中超声图

a.穿刺术前评估结节;b.单人徒手细针穿刺(头位)术中。

(2)穿刺标本BRAFV600E基因检测

所有样本均采用超声引导下细针穿刺所得标本,标本即时置入细胞保存液中,然后采用荧光PCR法进行检测,使用厦门艾德生物提供的人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒(荧光PCR法)对样本进行检测,当样本扩增信号呈S曲线且Ct值(循环数)<30则为突变阳性,该样本分析检测出DNA突变;若样本扩增信号不呈S曲线或Ct值≥30则样品为突变阴性(图2)。

图2PCR法样本BRAFV600E基因检测不同反应曲线图

a.反应曲线呈“S”形突变阳性;b.反应曲线不呈“S”形无突变。

(3)病理学检查

两种病理学分析方法:①FNAB诊断:细针穿刺标本进行细胞涂片后,根据现行病理学报告贝塞斯达系统(Bethesda系统)分类标准对涂片进行判读;②组织学病理切片诊断:对手术切除甲状腺包块进行切片HE染色后,进行组织病理学判读(图3)。

图3穿刺标本病理图

a.FNAB见异型细胞,倾向乳头状癌;b.组织学病理乳头状癌(HE×100)。

三、结果

129例患者PTC65例,其中57例为基因突变型,8例不合并BRAFV600E基因突变。手术切除证实为良性结节的共64例,其中27例为结节性甲状腺肿,17例为腺瘤,14例为桥本病,6例为亚甲炎。FNAB结果为假阴性5例,假阳性6例,总体诊断准确率为91.5%(118/129),FNAB诊断灵敏度为92.3%(60/65)、特异度为90.6%(58/64);BRAFV600E单基因检测准确率为90.7%(117/129)、灵敏度为87.7%(57/65)、特异度为93.8%(60/64),见表1。

四、讨论

甲状腺癌是内分泌恶性肿瘤最常见的类型之一[6],PTC是甲状腺癌最常见的病理类型,约占甲状腺癌的80%[7]。如何在术前精准诊断甲状腺结节的性质,为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供可靠的依据,一直以来是临床决策甲状腺治疗方案的关键。目前FNAB是可靠安全的微创诊断技术方法之一[8]。但单纯的FNAB由于其高度依赖穿刺标本是否满意这一因素,使FNAB在甲状腺恶性肿瘤的诊断中受到限制。另外有研究表明,肿瘤内环境氧气含量降低与肿瘤预后不良有关[9],在低氧环境下,肿瘤细胞生长、代谢、血管形成和转移的主要因子都不同[10]。在我地区纳入研究的所有病例,均长期居留云贵高原地区,平均海拔2000m,氧气含量较平原地区低,缺氧环境可能导致PTC高度相关基因BRAFV600E突变异常表达。在本研究中发现129例纳入研究的病例中,65例PTC患者中57例为BRAFV600E突变型,突变率为87.7%,而罗贤等[11]在平原地区284例甲状腺结节研究中,PTC合并BRAFV600E突变型,突变率为64.58%。我地区的PTC合并BRAFV600E突变的较高突变率,值得临床关注。

另外,FNAB在该研究中出现假阴性5例,假阳性6例,但联合BRAFV600E突变型检测后,纠正了因穿刺标本偏差带来的诊断误差,使诊断精准度以及可信度提高。回顾性分析这11例诊断偏差的FNAB病例,发现5例假阴性的结节中有2例患者合并存在桥本甲状腺炎,有2例患者结节在30mm以上,有1例患者结节在5mm以下,而假阳性的6例患者中,5例合并桥本甲状腺炎,1例细胞不典型所致假阳性。这个结果可能表明,对于PTC合并桥本甲状腺炎患者,FNAB诊断可能会受到限制,而结节过小,穿刺技术限制也有可能导致FNAB穿刺标本出现偏差从而导致漏诊误诊。BRAFV600E突变型检测很好的弥补了FNAB的不足。特别是对于细胞病理诊断技术水平受限的区域,强烈推荐在行FNAB诊断的同时行BRAFV600E突变型检测,可以大大提升甲状腺结节整体诊断水平。

在所有的129例甲状腺结节中,有1例结节直径为4mm,不符合2017版ACR指南的穿刺纳入标准。由于其有强烈穿刺意愿,最终穿刺以及BRAFV600E突变型检测均为阳性。最终手术证实为PTC,且颈部淋巴结有2枚转移。该病例提示,微小结节并不一定均为安全性结节,如果患者有需求进行积极干预治疗,可在进行相关检测并取得患者同意后,进行临床干预。

129例患者有64例患者最终手术切除组织学病理证实为良性结节,结节直径在23～43mm之间,考虑结节较大,且患者有强烈手术意愿,术中冰冻为良性结节者,最终只行了患侧甲状腺部分切除或患侧叶全切术式,保留了大部分甲状腺组织,并不违背甲状腺手术原则。而BRAFV600E突变型PTC患者,采用了患侧叶全切或甲状腺全切术式以及严格的颈部淋巴结清扫。因有相关研究已经表明,BRAFV600E突变型PTC患者可能存在更高的侵袭性表现以及更早的淋巴结转移[12]。所以,BRAFV600E突变型检测不仅为PTC的诊断提供可靠依据,更为临床处置方案的精准化制订提供更高级别的参考意见。在后续的研究中,作者也将继续推进合并BRAFV600E突变型的PTC患者后期随访,为PTC预后干预治疗提供更多的随访数据依据。

另外,本研究中有8例手术病理证实为PTC者并不合并BRAFV600E基因突变,这可能是其他基因突变导致的PTC或者为不合并基因突变的野生型PTC病例。这为作者未来研究PTC的多基因突变提供了方向和可能性。

本研究存在以下不足:(1)纳入研究的病例数较少;(2)合并BRAFV600E基因突变的PTC患者随访数据仍有待完善;(3)基于TI-RADS分类的纳入标准,由于超声检查医师的经验并不同,可能也存在一定的偏差,如分类过高导致部分良性病例入组等。

五、结论

本研究表明,我地区BRAFV600E基因突变率较高,基于穿刺标本的BRAFV600E突变型检测,有助于云贵高原地区PTC的诊断,值得临床推广。

参考文献：

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[5]田文,孙辉,贺青卿.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(3):241-244.

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[7]李莹莹,宋西成.DNA双链断裂修复基因的单核苷酸多态性与甲状腺癌的研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2016,30(2):102-105,108.

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[11]罗贤,熊燕,张美英,等.BRAFV600E基因突变对甲状腺良恶性结节鉴别的临床意义[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(11):1346-1349.

[12]彭琛.甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移相关因素分析及BRAFV600E基因和PKM2､LDHA在甲状腺癌中的表达[D].天津医科大学,2017:1-93.