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消化道肿瘤患者营养状况与放化疗不良反应关系的研究进展

2024-06-12 43 上传者：管理员

摘要：消化道肿瘤作为一种系统性疾病，是全球范围内公共卫生面临的重大挑战，对人类生命健康产生严重威胁。除手术和免疫治疗外，放化疗是消化道肿瘤主要的治疗手段之一。临床证据显示，放化疗能有效降低肿瘤的局部复发和远处转移率，延长患者的生存期。然而，在带来临床获益的同时，放化疗也可能引发一系列治疗相关不良反应，这不仅影响机体正常的生理功能，降低机体免疫力，还可能导致机体对放化疗的敏感度和耐受性降低，从而增加不良反应。放化疗的诸多不良反应进一步加剧患者营养状况的恶化，影响患者放化疗的完成率和生活质量。该文将从消化道肿瘤患者营养不良发生的原因，营养不良与放化疗之间的相互关系以及营养治疗的作用进行综述，以期为消化道肿瘤放化疗患者的营养治疗提供参考依据。

关键词：
IARC
放化疗
消化道肿瘤
系统性疾病
营养不良
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据世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer, IARC)发布的2020年全球肿瘤数据显示，消化道肿瘤新发病例数和死亡病例数均居全球前列[1],预计未来新发病例的数量将显著增加，肿瘤防控形势严峻[2]。放化疗作为肿瘤综合治疗的重要手段之一，在发挥抗肿瘤作用的同时也会产生不良反应，进一步加重患者营养不良；而营养不良导致放化疗不良反应增加，治疗耐受性降低，严重影响患者的生活质量和临床结局。营养不良是消化道肿瘤患者的常见并发症，约有40%～80%患者存在营养不良[3],营养不良影响其治疗效果和不良反应的严重程度，故营养支持应与抗肿瘤治疗同时进行。然而，与癌症相关的营养不良仍然很大程度上未被认识、低估或治疗不足，研究发现只有30%～60%有营养不良风险的肿瘤患者实际上获得了营养支持[4]。因此，本文将探讨消化道肿瘤患者的营养状况与放化疗不良反应之间的关系，旨在通过营养治疗改善患者的营养状况进而减少放化疗相关不良反应的发生，为临床肿瘤综合治疗提供借鉴和参考。

1、营养不良发生的原因

消化道肿瘤患者发生营养不良的原因涉及肿瘤局部作用、肿瘤致机体代谢异常、肿瘤治疗相关不良反应以及心理社会因素等。

1.1 肿瘤局部作用

消化道肿瘤生长易导致恶性肠梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍、体液失衡等并发症[5],从而引起梗阻、疼痛以及摄入减少、贫血，最终导致营养不良[6]。

1.2 肿瘤致机体代谢异常

肿瘤细胞通过代谢重编程，以适应缺氧、营养缺乏的微环境[7],表现为葡萄糖氧化和利用降低、糖异生增多，蛋白质合成障碍、分解增加，引起系统性炎性反应、胰岛素抵抗、分解代谢亢进等，导致骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦组织群下降、低蛋白血症，从而出现机体负氮平衡[8]。

1.3 肿瘤治疗相关不良反应

放射线及化疗药物对机体正常组织细胞也会产生一定的损害，引起或加剧味觉改变或丧失、黏膜炎、口干症、疲劳、恶心、呕吐和腹泻等胃肠道不良反应，使患者能量摄入减少，营养状况恶化[9]。除此之外，化疗及放射治疗患者易出现梗阻、吸收不良、穿孔、瘘管等放射性肠炎和肠壁损害的一系列临床症状和并发症，这也进一步诱发和加重营养不良[10,11]。

1.4 心理社会因素

患者焦虑、恐惧、失望等负性情绪可能导致食欲下降、能量摄入减少甚至癌症性厌食[12];生活条件和家庭状况等社会因素对食物和营养摄入有一定程度的负面影响[13],受教育程度低或有经济困难的老年人营养不良风险更高[14]。消化道肿瘤患者营养不良的原因多种多样，为了改善患者的营养状况，减轻放化疗相关不良反应，提高患者的生活质量和临床结局，营养支持治疗有着重要作用。

2、放化疗会加重营养不良

消化道肿瘤是一类常见且高发的恶性肿瘤，包括食管癌、胃癌、结直肠癌等，放化疗是这类肿瘤的主要治疗方式之一。化疗药物通过干扰机体细胞代谢和合成DNA以及细胞复制，刺激化学感受器，可能引起患者恶心、呕吐以及食欲减退，对机体正常细胞形成不良反应，诱发骨髓抑制以及免疫力降低等不良反应，从而进一步加重营养不良[15]。一项纳入88例晚期食管胃癌化疗患者的研究，发现接受卡培他滨+奥沙利铂(CapeOx)方案三个周期后，通过CT测量骨骼肌指数(skeletal muscle index, SMI)中位数下降4%,肌肉减少症患者的比例从化疗前 49%增加到55%[16]。此外，放射治疗期间组织细胞的修复需要大量的营养物质，进一步增加机体的代谢负担，对患者营养状况产生负面影响。MOVAHED等[17]评估了71例接受全程放化疗食管癌患者的营养状况，发现较放化疗前，放化疗期间患者平均体重减轻 (2.42±2.4)kg, 上臂围[ (26.68±4.9) cm vs (25.42±5.1)cm]、无脂肪质量指数 [(16.87±2.4)kg/m2 vs (16.47±2.6)kg/m2]、握力[(43.2±19)kg vs (36.1±20)kg]等营养相关检测指标均显著降低(P<0.000 1),表明放化疗引起患者食物摄入不足、机体分解代谢增加、严重体重丢失，进而导致患者营养状况进一步恶化。

3、营养不良会加重放化疗不良反应

营养不良是指机体由于营养物质的缺乏导致能量摄入不足而不能维持正常代谢水平的慢性消耗性疾病，约10%～20%的癌症患者死于营养不良和长期消耗，而不是死于肿瘤本身[18]。

3.1 放化疗剂量不耐受

营养不良与放化疗不良反应程度相关，随着患者营养状况恶化，放化疗的耐受性降低，放化疗不良反应程度加重。ANANDAVADIVELAN等[19]通过评估可切除食管癌患者在化疗期间肌肉减少症、肌肉减少性肥胖与剂量限制性毒性(dose limiting toxicity, DLT)之间的关联，研究发现肌肉减少症患者DLT风险增加(OR=2.47,95%CI:0.88～6.93),肌肉减少性肥胖患者DLT的风险显著增加(OR=5.54,95%CI:1.12～27.44)。

3.2 不良反应增加

在一项关于身体成分对接受CapeOx化疗方案的食管胃癌患者化疗毒性影响的研究中，结果显示骨骼肌密度(skeletal muscle density, SMD)降低与3-4级神经毒性 (OR=0.94,95%CI:0.89～1.00)独立相关[16]。KIM等[20]回顾性观察化疗相关毒性与SMI或SMD之间的关系，在接受吉西他滨化疗方案的330例转移性胰腺癌患者中，低SMI (43% vs 59%,P=0.019)和低SMD(44% vs 60%,P=0.023)患者发生3级及以上化疗不良反应的发生率更高。因此，营养不良可能加重放化疗的不良反应，在进行放化疗治疗时，应充分重视患者的营养状况，并根据患者的具体情况制定相应的营养治疗方案，以降低放化疗的不良反应，提高患者的生活质量和治疗效果。

4、营养治疗可以缓解放化疗的不良反应

营养治疗是肿瘤综合治疗的组成部分，营养治疗在多模式的肿瘤治疗中起着至关重要的作用[21],合理的营养干预有助于改善患者营养状况[22],维持治疗连续性，降低肿瘤负担[23]。尽管营养风险尚未明显存在，早期营养干预仍对肿瘤患者生活质量有积极作用，因此，有必要对接受放化疗的患者进行全面的营养筛查和评估，满足消化道肿瘤患者的特殊需求，采用口服营养补充(oral nutritional supplement, ONS)、肠内营养、肠外营养、免疫营养素和个体化营养治疗等多种手段进行干预以保持患者的营养状况，可提高治疗效果和生活质量。

4.1 营养评估与筛查

目前众多的营养筛查及评估工具可供选择，但尚缺乏针对消化道肿瘤患者的特异性工具，临床工作者需根据病人的具体情况选择合适的工具，进行准确的营养评估以使患者从中获益。营养治疗可以减轻放化疗的不良反应，一项纳入85例同步放化疗食管癌患者的随机对照试验，发现与对照组相比，给予全程营养管理者，出现Ⅱ级放射性食管炎(20.2% vs 42.5%,P=0.029) 和皮肤症状(28.9% vs 55.0%, P=0.015)概率显著降低[24]。因此，对于已经存在营养不良及在放化疗过程中出现营养不良的患者应遵循五阶梯治疗原则[17],及时早期进行营养支持治疗维持和改善营养状况，并维持胃肠功能[25]。

4.2 营养治疗途径

对于消化道功能正常的放化疗患者，推荐的首选营养途径是肠内营养。研究[26]表明，结直肠癌术后接受6～8疗程辅助化疗(Xelox方案)有营养风险(NRS 2002评分≥3分)的患者，在给予饮食指导和ONS(500 kcal/d, 整蛋白肠内营养制剂)后，60 d体重增加(1.523±0.525)kg, 90 d体重增加(1.967±0.661)kg, 与对照组[60 d: (-0.325±0.518)kg; 90 d: (-0.224±0.705)kg]比较，显著减少了体重丢失 (60 d: P=0.015,90 d: P=0.027)。同时，ONS组60 d体质量指数(body mass index, BMI)增加(0.552±0.203)kg/m2,90 d增加(0.765±0.205)kg/m2,与对照组 [60 d: (-0.067±0.202)kg/m2,90 d: (0.022±0.210)kg/m2]比较，改善了BMI(60 d: P=0.034,90 d: P=0.013)。JAIN等[27]对接受新辅助放化疗(顺铂+5-FU/卡铂+紫杉醇方案化疗；接受≥5 000 cGy放射治疗)的125例食管癌患者回顾性分析发现，预防性放置空肠喂养管予以肠内营养支持的患者完成放化疗后，与对照组相比，平均体重减轻显著降低(P=0.003)。对于消化道梗阻、胃肠道黏膜损伤、严重呕吐或者有严重放射性肠炎不能耐受肠内营养患者，推荐使用肠外营养[28]。研究[29]发现，NRS 2002评分≥3分的胃癌术后化疗患者，给予3个月的ONS(500 mL/d)后，与对照组相比，ONS组的BMI、SMI高于对照组(P<0.05),体重下降低于对照组(P<0.05),肌少症发生率明显低于对照组(P<0.05),ONS组的疲劳和食欲下降明显减少(P<0.05),化疗方案改变(包括延迟、剂量减少或终止)的患者少于对照组(26.0% vs 43.6%,P<0.05)。

4.3 免疫营养治疗

营养不良不仅导致细胞复制所需的必需营养素缺乏，还会进一步削弱机体免疫力[30]。免疫营养素如精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸等，是一种高热量高蛋白营养混合物，近年来在肿瘤患者中的应用越来越受到关注。免疫营养素能在肿瘤微环境水平上调节炎症，在免疫抑制方面发挥着积极作用，并已被证明可有效降低肿瘤患者术后并发症的发生风险和缩短住院时间[31]。在放化疗期间采用添加ω-3脂肪酸营养制剂的营养支持后对身体成分的保存有积极作用，能有效改善患者营养状况。研究[32]表明结直肠癌化疗患者补充含维生素D3和ω-3脂肪酸的免疫营养素后发现其体重、BMI和去脂体重都明显增加。CACCIALANZA等[33]发现，与标准的高热量-高蛋白营养补充相比，早期系统地提供含有精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸的免疫营养素的高蛋白-高热量混合物的ONS,不仅可以维持或改善营养状况，还能减少厌食、味觉障碍、吞咽痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘等不良反应。谷氨酰胺是蛋白质的合成和能量来源，可以治愈放化疗导致的受损组织，减少放化疗相关的疼痛性黏膜症状和溃疡等不良反应[34]。

4.4 个体化的营养治疗

个体化的营养治疗为放化疗患者的营养干预带来新的方向，唐淑慧等[35]对757例消化道恶性肿瘤化疗患者的营养状况进行调查，结果表明营养风险高达35.4%,其中可疑营养不良占19.4%,中度营养不良占54.8%,重度营养不良占25.7%,指出能量和营养成分应严格根据个体实际需求计算后给予，并做好胃肠道不良反应的症状管理以改善患者营养状况。一项营养咨询对接受化疗的转移性结直肠癌患者肌肉质量和治疗结果影响的研究中，结果发现，与常规护理组相比，提供个性化营养咨询1个治疗周期后，患者获得足够的蛋白质、能量和微量营养素摄入，有效预防了患者的体重减轻(43% vs 39%),并减少呕吐、食欲减退等化疗不良反应[36]。

5、小结与展望

目前，消化道肿瘤的发病率和死亡率仍在上升，放化疗作为主要治疗手段有其独特的优势但不良反应也不容忽视。早期的营养筛查与评估，适宜的营养治疗时机与途径，免疫营养与个体化治疗的合理应用，都能为消化道肿瘤放化疗患者带来益处。对现有的营养筛查评估工具进行优化和改进，可以提高消化道肿瘤患者评估的准确性和实用性；积极探索营养支持治疗的方法和策略，明确营养干预的最佳时机和方法，更大程度地减少营养不良对放化疗效果的负面影响，可为消化道肿瘤患者提供更加全面、高效的营养支持治疗。未来的临床实践中，更加科学、规范、合理的营养支持，提高放化疗的效果，降低不良反应，改善患者的生活质量和预后是消化道肿瘤放化疗患者营养治疗有效实施的研究方向。

参考文献:

[3]中华医学会放射肿瘤治疗学分会.肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(11):1239-1247.

[28]中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南[J].中华外科杂志,2017,55(11):801-829.

[35]唐淑慧,王汇,夏陈成,等.消化道恶性肿瘤化疗病人营养状况现况调查和影响因素分析[J].肠外与肠内营养,2021,28(1):35-40.

基金资助:国家自然科学基金项目(编号:81960105); 贵州省遵义市科技计划项目(编号:遵市科合HZ字[2023]304);

文章来源:王继伟,尹春梅,吴尹,等.消化道肿瘤患者营养状况与放化疗不良反应关系的研究进展[J].现代肿瘤医学,2024,32(13):2465-2468.