首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医基础理论论文 > 唐容川与张锡纯治痢学术思想及经验比较探析

唐容川与张锡纯治痢学术思想及经验比较探析

2024-10-24 368 上传者：管理员

摘要：唐容川与张锡纯是清末民初中西汇通派的代表人物,本文总结对比了两位医家对痢疾的辨治思想。其共同点在于病因认识为热犯大肠,基本病机认识为肝肺郁遏,治疗上强调开肺气、清肝火、兼表里、养阴津,并同时结合西方医学提出三焦油膜说、从疮论治等新观点。其不同点在于唐容川辨证以气血为要,治法以调肝肺气血为主;张锡纯辨证以寒热为轴,治疗强调解寒热凝滞。二者基于瘀热伏邪、从疮论治痢疾的思想也为现代中西医结合、内服外用结合治疗溃疡性结肠炎提供了启示和思路。

关键词：
中西医结合
溃疡性结肠炎
痢疾
瘀热伏邪
胃肠虚弱
加入收藏

中西医汇通派的两位著名医家唐容川、张锡纯,是西学东渐的背景下将中西医结合的开拓者和先锋代表人物,对后世产生了深远的影响。唐容川(1846—1897)为中西汇通派早期的代表人物,著有《中西医汇通医经精义》《血证论》等书,张锡纯(1860—1933)为近现代中医泰斗,其著作《医学衷中参西录》中也多次引用唐氏思想,因此两位医家在疾病的治疗思想上既有共通之处,又各有特色。本文对二者认识治疗痢疾的学术思想及经验特色进行比较探析,以期对当下辨病、辨证治疗带来参考。

1、病因认识比较

痢疾古称“肠澼”“滞下”等,好发于夏秋季节,表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血等症状[1],《诸病源候论》中提到痢疾病因主要是胃肠虚弱而外感邪气、热毒等造成[2],《丹溪心法》指出其以湿热为本,亦有“时疫作痢”的传染性痢疾[3]。唐容川、张锡纯二人对前人认识以补充为主,唐容川从季节五行时序角度出发,认为痢疾多发于秋天的原因是夏季多有湿热,由夏入秋时若其人肝木太旺,肺金当肃降而不降,遏郁生火,故湿热蕴结于三焦肠胃之间,酿为腐秽而成痢[4]635。张锡纯在此之上进一步阐释,暑季患痢多由湿热引起,而秋季患痢多因先有蕴热在里,又感受寒气,则肝木乘热恣肆,肺气感寒收涩,金木相犯则为痢———实为寒火交争于肠中[5]385。对于反复发作的休息痢,二者皆认为是热邪潜伏肠间未尽,伏邪诱而复发所致。

2、病机及辨证认识比较

2.1 相同点

唐容川、张锡纯二位医家皆认为痢疾的基本病机在于肝肺郁遏。生理上肝主疏泄,疏者条达而上,泄者顺利而下;肺主收敛,亦主宣发肃降,气机升降出入有赖于肝肺协调共运。唐容川认为,肝肺郁遏发为痢证在于两点:其一为肝气泄而下注、肺气收敛不开;其二为肺气暴注大肠、肝气郁而不疏[6]89。两种情况皆引起上下气机不通、火热郁于大肠,故表现为肛门闭塞迫痛,欲便而不便及里急后重。张锡纯评价“此论甚超妙”[5]385,认为痢疾初期时下痢脓血、后重、腹痛,多为肝火热迫大肠,肺气郁闭不开,气血寒热凝聚停滞造成。

在辨证方面,两位医家皆重视四诊合参。例如下痢颜色,唐容川认为不能单纯认为鲜血为阳,紫血为阴,而是观其脉症,若表现为消渴口热、胸腹胀满、坚实拒按则为阳证,而表现为脉微沉迟、手足厥冷、腹痛喜按、唇淡口和则为阴证[6]85。张锡纯亦认为不能单纯认为赤痢为热,白痢为寒,其人虽下白痢,但周身大热,脉洪无力,肌肤之热烙手,当辨为热证;而若其虽下赤痢,但脉微弱而沉,应辨为寒证。

2.2 唐容川辨痢思想特色———以气血为要

唐容川在《血证论·阴阳气血水火论》中便开宗明义,“人之一身,不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血”[6]3。他将理论延伸为水-气-肺和火-血-肝两条线,两条线既互相对照,又互相维系。水-气-肺方面:生理上,人身之气生于丹田肾水之中,随太阳经上交于肺,以呼吸布散全身,达于皮毛又化为汗液,故气生于水,亦能化水,因而肺主气,亦主行水;病理上,痢疾病在水分者,病机多为肺金不得清肃,水湿停而气滞不行,表现为痢下白浊,兼有湿热者身热口渴,脉数,兼有寒湿者口不渴,手足清冷,脉沉弦迟。火-血-肝方面:生理上,赤血由心火化生,下注内藏于肝与血海,肝木中内寄相火,辅助心君之火,相火动中有节则能血运不息,血足亦能济火;病理上,痢疾病在血分者,病机多为肝火太旺,失于藏摄,则迫血妄行,表现为痢下纯红,口渴,小便短,里急后重,脉滑大或细数。若是脐下极痛者,多因血海有脓血而痛。若是失血太久,血不济火,又表现为下血黯黑,手足冷,脉迟,变为虚寒之证。此外,在临床上下痢多为赤白相兼,疾病后期又见津液随血脱,可以看到气血又能相互联系、共同致病。因此唐容川认为当明辨气血,责之肝肺,乃得致病之源。

2.3 张锡纯辨痢思想特色———以寒热为轴

张锡纯认为唐氏肝肺郁遏多在初期,而末期则不相似,于是以寒热变化为轴线,将痢疾演变分为实热实寒-由寒化热-热毒炽盛-虚寒虚热四期辨证。初期病机即为肝火炽盛,肺气寒凉交争于大肠,气分血分皆凝滞不通,故时时下痢脓血,里急后重,腹痛不剧,脉滑实或不实。中期多为前期不治或用药未愈,迁延数旬或数月,虽之前感受寒凉,但多由寒化热,以热为主,如叶天士云“盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里”[7],可见腹痛加重,下痢夹有脂膜,是火热灼烧、肠道将腐的表现。若热毒炽盛,肠道溃烂,则表现为腹中切疼后重,下痢如烂炙,夹杂脂膜,更重者下痢更兼腐败之色,腥臭异常,是腹中生机将断之象。后期由于迁延数月不愈,血败肉腐,气血亏损以致脉微弱而沉,是病久虚寒之证;或有上热下凉者,噤口不食,闻食味欲呕,痢少泻多,为下焦虚寒而虚火上炎之证。

3、遣方用药的比较

3.1 相同点

治疗原则上唐容川与张锡纯均重视开肺气、清肝火。唐容川对轻者用小柴胡汤加当归、白芍、杏仁、桔梗、枳壳、槟榔、麦芽、花粉以和解清热,重者用白头翁汤加石膏、知母、杏仁、桔梗、枳壳、槟榔、柴胡、麦芽、当归、白芍、甘草以凉血理气。张锡纯对脉滑实者用小承气汤加白芍、甘草通下清热,脉不实者用化滞汤(白芍、当归、山楂、莱菔子、甘草、生姜)清热化滞,与唐容川用药有异曲同工之妙。痢疾兼有外感表证时,唐容川善用葛根黄芩黄连汤、柴胡荆芥汤、人参败毒散以透表泻热,逆流挽舟;张锡纯认为初得外感可用解表药或阿司匹林加入治痢药中,若热邪随痢深陷为险证,急重用石膏配人参透邪外出,亦是逆流挽舟之法。在病后补虚时,两位医家均重视滋阴。唐容川认为热伤阴液,胃津不足故不思饮食,当用白芍、当归、麦冬、玉竹、山药等滋养脾阴;张锡纯也常用生山药,因山药归肺、脾、肾经,能滋久耗之津液,固已虚之气化,常常重用为六钱至一两,做成细末煮粥一大碗送服三七、鸦胆子等,合称“三宝粥”。

3.2 唐容川治痢经验特色———调肝肺气血

唐容川在治疗思想上遵刘河间“调血则便脓自愈,调气则后重自除”之意,旨在和肝调肺,理血和气。病在气分者,治法为调气治肺。轻症用银菊散,若肺热重用人参泻肺汤导其滞,或白虎汤加杏仁、厚朴、桔梗清肺金;若气机不通,用小柴胡汤加花粉、杏仁、枳壳、桑皮、茯苓、知母、桔梗和解,气机闭阻不通者可暂加大黄;若病后虚热用人参清肺汤养阴清热;兼有湿热者用四逆散合猪苓汤加减,兼有寒湿者用胃苓汤加煨姜。病在血分者,治法为调肝理血,暗含“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法之意。泻肝火用秦皮、黄芩、龙胆草等;利肝气用香附、槟榔、橘核、青皮等;息肝风用钩藤、青蒿、白头翁、柴胡等;行肝血用桃仁、地榆、五灵脂、川芎等;滋肝血用当归、生地黄、阿胶、白芍等。常用方为白头翁汤、小柴胡汤、四物汤等加减,以达木火之郁。唐容川强调,所谓调气调血,不能泛泛用药,如陈皮、木香单用仅调脾气,当归、芍药、地榆单用也缺乏明确归经,所以效果不佳,所以明确肝、肺归经才能理气治血以止痢。

3.3 张锡纯治痢经验特色———解寒热凝滞

张锡纯在治疗思想上注重平调寒热,燮理阴阳。初期实热实寒常重用白芍四钱至一两以清肝火,佐以厚朴、生姜温下,故能平交寒热、涤肠荡滞。中期寒火凝滞,由寒化热,方用燮理汤(生山药、白芍、金银花、牛蒡子、甘草、黄连、肉桂),以黄连、肉桂等份使用,意在交阴阳于顷刻,以化其互争,然而尽管两药等份用,但白芍、金银花等助其清火之力更胜于肉桂之热,故张锡纯自云“实为清火之剂”[5]386。热毒炽盛时张锡纯方用通变白头翁汤(生山药、白头翁、白芍、秦皮、生地榆、三七、鸦胆子、甘草),其中以生地榆、鸦胆子等代黄连、黄柏,是考虑到病久肠腐,渐生虚寒,不能纯用苦寒。鸦胆子善清血热、胃腑之热,化瘀滞,祛邪兼有补正之功,张锡纯在热痢中酷爱使用,用量一般在30～60粒;地榆生用而非炒炭,因其善保人肌肤,用于烫伤时防止溃烂,而用于肠内亦能清热防止肠黏膜腐烂。用此二者,保证了清热兼能保肠化腐生新,体现了张锡纯独到的理解。治疗寒痢或后期久病上焦虚热下焦虚寒时,张锡纯化用张仲景桃花汤之意,常用生硫黄、小茴香、龙眼肉、生山药等。其中生硫黄口服(张锡纯认为精制硫黄或沉降硫黄才能口服)补助元阳、温暖下焦,性热而能通,又因其质重,故热力直达下焦而不助上焦虚热,为治寒痢之要药,用量一般在二三分即可,多者甚至能到五六分。

4、中西医汇通思想用于诊治痢疾的比较和启示

4.1 相同点

唐容川、张锡纯二位医家早在一百多年前便接触西方医学的解剖学、病理学、药理学等,与中医传统理论对照分析,形成了指导后世临床的中西汇通思想。从解剖生理来看,唐容川指出大肠全体皆由“油膜”包裹[4]19,上连至肺,故能上下相通,互为表里。唐容川认为油膜即西医“连网(笔者认为现代称腹膜、肠系膜、网膜等)”,遍布人体全身,连接上下脏腑,与三焦功能一致,提出三焦油膜说,得到了张锡纯的高度认可[5]285。在病理上唐容川参考西医对痢疾患者尸检结果“见其胃肠发赤,膜油发肿,甚则溃烂”[4]636,认为肝火从肝膜入胃肠膜油而红肿,肺与三焦水液代谢功能失常,水火蕴结于三焦膜油,故胃肠赤痛溃烂,即西医肠胃炎症,表现上也与外科痈疮腐烂相同。张锡纯同样指出,在热毒肠腐时期,可见到下痢如烂炙,夹杂脂膜,肠道存在溃疡引起出血与便脓。张锡纯认为“西人谓之肠溃疡,不可但以痢治,宜半从疮治”[5]386,与中医外科的疮疡相类似,便从疮论治,运用金银花、粉甘草清热解毒,生地榆保护肠黏膜,三七、鸦胆子化瘀生新,同时也认可西医局部灌肠用药来修复黏膜损伤,不过并未设计中药局部用药的处方。

4.2 不同点

唐容川擅长将西医解剖知识与中医理论相结合,比如用大肠在腹中的绕行来解释仲景所说腹中“转”矢气的特性,他还借鉴西医对胃液消化食物的阐释,认为人之胃津为进食之本,而痢疾毒邪进犯肠胃,邪热浊气化胃津为浊滞,下注大肠为痢,停聚胃中则拒不纳食,发为噤口痢,治疗上应当用大柴胡汤加石膏、花粉、人参在涤荡肠胃油膜邪热的同时化生胃液,待见到舌上津液盖过舌心以后才得以止痢开胃进食。不过唐容川认为“西医论脏腑多言物而遗理”[6]9,因此治疗上仍以中医理论为指导,用经方来治疗。

而张锡纯除了擅用中医治疗之外,也熟练掌握当时的西医治痢用药方案,对西药药理十分了解,如蓖麻子油通便,甘汞、次硝酸苍铅防腐除菌,安知必林消炎等。他指出西药配方常用单那尔并(鞣酸蛋白)、阿片吐根散等收敛止泻药会加重里急后重的滞下感,在前期不应使用,疾病恢复期下焦气化不固时才可在补脾胃的基础上适当使用加以收敛。通过对微生物学的研究认识到细菌感染会导致痢疾,张锡纯对感染性痢疾的诊治思路常从杀菌出发,尤指出鸦胆子、硫黄分别是热痢、寒痢中消除原虫的要药。对于阿米巴痢疾,他认为阿米巴原虫常潜伏于肠道曲折之处,未用药杀灭则会导致痢疾反复发作,与休息痢反复发作不易除根的特点相似,指出应当用药除尽原虫以防反复。

4.3 中西医汇通思想治痢对现代治疗的启示

随着时代发展,更多的疾病种类出现在现代中医的视野。除去病原菌导致的痢疾之外,溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)等侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病同样表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重,可伴有发热以及不同程度的全身症状。尽管古代并无UC等病名,通过中西对照,现代医家将其归于痢疾范畴[8],其活动期的基本病机为湿热蕴肠、气血不调,与唐氏和张氏的认识基本相同。两位医家治痢思想对治疗UC也有一定启示,例如UC常见由季节、饮食、情绪变化等诱导复发,与伏邪诱发的休息痢类似,如唐容川所云“瘀热脏,逾时发”[4]637,病机为瘀热留肠,治疗上应注意祛邪勿留。又如UC患者在肠镜下可见黏膜充血、糜烂、溃疡、出血等表现,可与唐容川、张锡纯痈疡论所呼应。然而,两位医家尽管认识到肠内存在疮痈,但治疗思想仍局限于整体辨证,内服治疗为主。因此在从疮论治的启发下,现代中西医结合治疗思路进行了延伸,提出整体和局部相结合,在内服用药的同时创新性使用双料喉风散、锡类散等清热解毒、消肿化腐的外用药保留灌肠,药力直达病所,取得了良好的效果[9-10]。

5、结语

本文对唐容川、张锡纯治痢经验总结对比,发现两位同时代医家对痢疾的辨治既有相同见地,亦有不同的观察角度和诊疗思路。二者皆认为病机为肝肺气机不通,火热郁于大肠,但唐容川重视肝肺气血失调,治疗上强调和肝调肺,理血和气;张锡纯则重视寒热变化,治疗上注重平调寒热,燮理阴阳。两位医家借助西医解剖学等知识提出了三焦油膜论、从疮论治等理论,体现了衷中参西、中西汇通的思想,也提示后世医家对新发现的类似肠道表现的UC等疾病从痢论治,值得临床参考。

参考文献:

[1]田德禄.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社, 2005:268.

[2]巢元方.诸病源候论[M].刘宇,孙冬莉,点校.北京:北京科学技术出版社, 2016:178-188.

[3]朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社, 2005:52-53.

[4]唐容川.唐容川医学全书[M].梁宝祥,郭海,张伟,等,校注.太原:山西科学技术出版社, 2016.

[5]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社,2009.

[6]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社, 2005.

[7]叶桂,薛雪.温热论湿热论[M].北京:人民卫生出版社,2023:17.

[8]张声生,沈洪,郑凯,等.溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志,2017,32(8):3585-3589.

[9]那坤,武亮,赵冬琰,等.谷参肠安胶囊联合锡类散灌肠治疗溃疡性结肠炎的临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(11):1501-1503.

[10]聂山文,陈璐,路小燕,等.康复新液加双料喉风散灌肠联合美沙拉秦缓释颗粒口服对溃疡性结肠炎患者主要症状的影响[J].中医杂志,2015,56(23):2039-2042.

基金资助:国家自然科学基金项目(82341233); 中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021B005,CI2021A01012);