臀中肌综合征是指由于各种原因导致臀中肌及其周围软组织出现炎性渗出､变性､粘连等病变,导致髋关节外侧及臀部疼痛､髋关节功能受限为主要临床特征的一系列症候群[1]｡臀中肌综合征的病情缠绵难愈,且容易反复,病情加重者可出现臀中肌挛缩,进一步影响患者的生活质量｡足少阳经筋循行分布于髋部外后侧,并经过臀中肌的解剖区域,臀中肌综合征的发生､发展与足少阳经筋的病变密切相关,属于“经筋病”范畴[2]｡因此,可依照足少阳经筋的循行分布,取与臀中肌综合征的发病相关的“结筋病灶点”,通过“解结”法治疗该病[3]｡近年来,随着肌骨超声技术的不断发展,其对肌肉､肌腱､韧带等运动系统软组织病变的高分辨力以及对病灶准确定位的优势[4],对指引针刀进行精准治疗的意义日益重要｡本科以肌骨超声引导针刀治疗臀中肌综合征,取得较好的临床疗效,现报告如下｡

1、研究对象和方法

1.1研究对象

2022年3月至2024年9月于本院治疗的臀中肌综合征患者共70例,按照随机分配原则分为观察组和对照组进行临床研究,两组各35例｡

1.2诊断标准

临床表现[5-6]为:1)患者常有臀中肌的慢性劳损或者急性损伤史;2)存在髋部及臀部疼痛,以髋部外侧疼痛为主要表现,疼痛可沿大腿外侧分布;3)触诊臀中肌体表投影区时,在臀中肌解剖区域可发现局部软组织张力较高､有压痛明显的结节或者条索状坚韧组织;4)患肢主动外展时可引起臀中肌分布区域的痛感加重｡

1.3纳入标准

1)符合诊断标准;2)既往经过针灸､推拿､理疗等保守疗法,疗效欠佳;3)入组前4周内未接受可能影响本研究疗效的疗法;4)年龄为18~60岁;5)患者知情同意参与本研究｡

1.4排除标准

1)合并髋部疾病､类风湿性关节炎､腰椎间盘突出症等,影响下肢功能者;2)患者有腰部､髋部､膝部､足踝等重大外伤史,影响下肢功能者;3)患肢皮肤感觉异常､瘢痕体质､患皮肤疾病等;4)患感染性疾病､凝血功能异常､血糖控制不佳､精神异常等疾病者｡

1.5方法

1.5.1观察组1)体位:取健侧卧位,使下肢放松､自然伸直,充分显露臀中肌区域的皮肤｡

2)体表定位:观察组以经筋理论为指导,循足少阳经筋的循行分布取其在臀中肌病变区域产生的结筋病灶点[7-8],健胯次､腰宜次､髀枢上､髀枢､髀枢内,其解剖位置均经过臀中肌体表投影区｡超声探查(日立ARIETTA70彩色多普勒超声仪,线阵探头频率为3.5~5.0MHz)各病灶点,显示病灶点内肌纤维结构模糊､走行不清晰,局部回声增粗､不均匀,边界欠清,或者肌纤维间可见条带样低无回声等病变｡触诊该病灶点时疼痛明显,同时可发现臀中肌局部有明确的僵硬感､紧绷感,甚至有痛性硬结､条索状坚韧结构等｡明确各病灶点后,用医用记号笔分别对各病灶点体表投影处的皮肤作标记｡

3)肌骨超声引导小针刀松解臀中肌结筋病灶点操作过程:(1)依次对各病灶点处的皮肤分别进行消毒､覆盖无菌洞巾｡(2)超声探查(同上):高频超声探头上涂抹耦合剂,探头套一次性无菌探头套,探头套外涂碘伏,选择肌骨模式,在彩色多普勒模式下避开神经血管束,观察臀中肌结筋病灶点,评估松解位置及范围后固定探头｡(3)向每处病灶点浸润注射1%盐酸利多卡因2mL实施局麻｡(4)对结筋病灶点采用平面内技术超声引导针刀松解:医师戴无菌手套,持一次性针刀(产品注册证号为苏械注准20172270978,刀刃宽1.0mm,刀体长5cm)在探头平面内顺肌纤维方向在实时监测下到达病灶靶点处,进行切割､松解3~5刀(见图1和图2);此时触诊臀中肌,可发现局部的紧绷感､僵硬感已明显减轻｡(5)针刀治疗完毕,对进针点按压止血,待无明显的活动性出血后,以无菌敷料覆盖｡小针刀操作每周进行1次,2次为1个疗程｡

图1肌骨超声引导下针刀松解病灶点

图2臀中肌病灶点处局部边界欠清晰,回声不均匀,结构模糊,肌纤维走行不清晰

1.5.2对照组

1)体位:同观察组｡2)体表定位:对照组在经筋理论指导下,按照“以痛为腧”诊察原则,采取“手诊触查”诊断法,循足少阳经筋的循行分布取其在臀中肌病变区域产生的结筋病灶点[7-8]健胯次､腰宜次､髀枢上､髀枢､髀枢内,其解剖位置均经过臀中肌体表投影区｡触诊该病灶点时疼痛明显,同时可发现臀中肌局部有明确的僵硬感､紧绷感,甚至有痛性硬结､条索状坚韧结构等｡明确各病灶点后,用医用记号笔分别对各病灶点体表投影处的皮肤作标记｡

3)传统小针刀松解臀中肌结筋病灶点操作过程:(1)依次对各病灶点处的皮肤分别进行消毒､覆盖无菌洞巾｡(2)向每处病灶点浸润注射1%盐酸利多卡因2mL实施局麻｡(3)医师佩戴无菌手套,持小针刀(同上),在臀中肌病灶标记点按照针刀“四步规程”操作,步骤为定点､定向､加压分离､刺入,成功进针后,按照“纵疏横剥”松解法,依次对臀中肌的5处病灶点施以“纵向梳理”与“横向切割”各3~5刀,此时触诊臀中肌,可发现局部的紧绷感､僵硬感已明显减轻｡(4)针刀治疗完毕,对进针点按压止血,待无明显的活动性出血后,以无菌敷料覆盖｡小针刀操作每周进行1次,2次为1个疗程｡

1.5.3髋关节康复训练两组均进行康复锻炼:从初次治疗后开始,至末次治疗后第6周,包括髋部肌力锻炼和髋关节活动度锻炼两个部分[9]｡1)臀中肌肌力锻炼:(1)侧卧位自主直腿抬高训练,约1min/次,约20次/d;(2)自主单腿站立训练,1~2min/次,约20次/d｡2)髋关节活动度训练:取仰卧位,先自然放松下肢,后主动､持续使患肢做屈曲､外展､内收､内旋､外旋方向的锻炼,每一个方向均保持在髋关节最大生理活动范围内进行,约5遍/次,2~4次/d｡

1.5.4观察指标末次治疗后的第2周和第6周随访,随访指标包括视觉模拟量表(VAS)[10]评分､髋关节活动度(ROM)及Oswestry功能障碍指数(ODI)[11]评分｡

1)疼痛VAS评分:分值为0~10分,0分表示无明显疼痛,10分则表示剧烈疼痛,中间各分值分别表示相应程度的疼痛｡1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛｡

2)髋关节活动度:检查并记录两组患者在治疗前､治疗后各随访时间点的髋关节主动最大活动度,包括屈曲､后伸､外展､内收､外旋､内旋六个方向,并计算度数总和｡

3)ODI评分:用于评价腿痛(或腰痛)对患者日常生活的影响｡检查并记录两组患者在治疗前､治疗后各随访时间点的日常生活功能障碍指数评分｡

1.6统计学方法

两组患者的临床数据采用SPSS22.0比较分析｡计量资料行正态性检验,符合正态分布以x±s形式表示,行t检验;不符合正态分布则用中位数代表平均水平,行秩和检验;计数资料行卡方检验或秩和检验｡P<0.05差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料

对比两组患者的基线资料,其性别､年龄､侧别和病程差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1｡

表1两组患者基线资料比较(n=35)

2.2两组患者VAS评分比较

治疗后两组患者各随访时间点的疼痛VAS评分均较治疗前好转,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组的改善状况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2两组患者VAS评分比较(n=35,x±s,分)

2.3两组患者髋关节活动度比较

治疗后两组患者各随访时间点的髋关节活动度均较治疗前好转,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组的改善状况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表3两组患者髋关节活动度比较(n=35,x±s,°)

2.4两组患者ODI评分比较治疗后两组患者各随访时间点的ODI评分均较治疗前好转,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组的评分优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4｡

表4两组患者ODI评分比较(n=35,x±s,分)

3、讨论

3.1足少阳经筋与臀中肌综合征的发病

臀中肌分布于髋关节的外侧和后侧,起点位于髂骨翼外侧,肌束分布面积较宽,前2/3倒三角形分布,后1/3羽翼状分布,向外下方至股骨大转子的外侧部和后上部｡臀中肌的解剖结构与髋关节的外展､内旋､外旋等运动密切相关,为髋关节最主要的外展肌,前部可以使大腿屈曲､内旋运动,后部可使大腿做伸直､外旋运动,是维持下肢尤其是髋关节生物力学平衡的重要肌肉[12]｡臀中肌综合征的发病原因尚不明确,研究发现不合理的运动方式､外伤､慢性积累劳损､髋部的病变等均可导致该病的发生[13],由此引起髋部疼痛､下肢活动受限,久之则导致患者的生活质量下降｡“足少阳之筋……上走髀,前者结于伏兔之上,后者结于尻……”(《灵枢·经筋》),此处“髀”即指“髀髋”,足少阳经筋循行分布经过位于髋部外侧和后侧的臀中肌｡《灵枢·根结》杨上善注“……少阳主筋,筋以约束骨节”,经筋主司运动,因此,足少阳经筋的生理功能正常与否,是影响臀中肌周围经脉气血运行､维持臀中肌运动功能的重要因素,臀中肌综合征的发生与足少阳经筋关系紧密,属中医学“经筋病”范畴｡

《灵枢·刺节真邪》云“……一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上……”,“横络”所指的是引起局部经脉瘀阻､气血循行不通的病变[14]｡足少阳经筋之上出现“横络”,可引起其在臀中肌的结筋点产生硬结､条索等痛性病灶[15],该病灶具有压痛明显､触之有僵硬感､紧绷感等特点,即“结筋病灶点”,其实质为粘连､变性､挛缩的组织[16]｡其对臀中肌的卡压引起的系列病变与“横络”的特征相一致,是引起患者髋周软组织张力生物力学失衡,导致髋部的疼痛和关节功能受限的主要原因｡

3.2疗效分析

本研究显示,在治疗后第2周和第6周时两组患者的疼痛VAS评分､髋关节活动度､Oswestry功能障碍指数均优于同组治疗前,并且观察组的同期各项评价指标均优于对照组｡由此可见:对于存在臀中肌综合征的患者,可视化针刀和传统针刀治疗均可明显缓解患者的髋部疼痛,改善髋关节活动度及日常生活质量,同时,可视化针刀的疗效较传统针刀更佳｡

3.2.1可视化针刀对臀中肌综合征患者结筋病灶点的治疗作用中医学强调“治病必求于本”,因此如何有效解除“横络”的卡压是对臀中肌综合征患者足少阳经筋病治疗的关键所在[17]｡《素问·调经论》强调“……病在筋,调之筋”,因此本研究循足少阳经筋选取的结筋病灶点均位于臀中肌的分布区域[7],其中腰宜次､髀枢上､髀枢､髀枢内均为足少阳､太阳､阳明经筋之交会｡健胯次在髂骨翼的外侧､臀中肌的肌腹处,主治腰髋臀部疼痛向下肢放射痛｡腰宜次位于髂嵴的后侧缘,骶棘肌的外侧缘与髂嵴最高点间的2~5点处,其深处为臀中肌后部纤维,主治腰臀部痛或向下肢放射痛｡髀枢上位于大转子上缘处,主治髋部疼痛､股膝疼痛｡髀枢位于股骨大转子隆凸处,主治髋股部疼痛､髋部弹响｡髀枢内位于股骨大转子尖内侧缘处,主治髋部疼痛､腰臀疼痛向下肢放射痛｡《太素·五邪刺》指出“……病之坚紧,因适破散”,因此如何对臀中肌处的结筋病灶点进行有效“破散”是“解结”的关键[18],以消除臀中肌的“横络”对足少阳经筋的卡压｡

临床对结筋病灶点的确诊目前仍主要依赖医生的手动确定,而本研究与肌骨超声的客观成像技术相结合,使诊疗中对结筋病灶点定位更加精准｡治疗前通过对臀中肌进行肌骨超声探查,既可以明确臀中肌的病位,又可以确定小针刀的施术位置｡肌骨超声还可以显示病变的臀中肌引起髋关节活动受限的动态影像,肌骨超声引导针刀治疗具有方便､精确､安全､经济等优势[19],尤其是在运用于治疗“筋痹”等方面具有广阔的前景[20]｡本研究首先采用肌骨超声明确病灶点,然后在其引导下采用一次性小针刀对病灶点进行闭合松解｡采用的小针刀刀刃宽1mm､刀体长5cm,在肌骨超声的引导作用下,更为准确地“针至病所”,可以同时体现“针”的微创优势与“刀”切割松解功能,对臀中肌综合征患者足少阳经筋“结筋病灶点”处的硬结､条索等病变在闭合状态下进行治疗,达到对结筋病灶点“解结”和“消灶”的治疗目的,使髋部经脉气血畅行,从而消除臀中肌的紧张､粘连､挛缩,恢复髋周软组织间的生物力学平衡[21]以及足少阳经筋对髋关节“主束骨而利机关”(《素问·痿论》)的生理功能[22]｡针刀治疗在起到松解作用的同时,还具有抑制炎症因子､改善微循环等作用[23],从而改善髋关节功能,缓解髋部疼痛｡

3.2.2骨科康复训练的作用本研究采用以患者主动训练为主的髋关节康复训练,是中医骨伤科“从筋论治”理论应用的重要体现｡单腿站立持重时,臀中肌发挥着固定骨盆､维持下肢稳定的主要功能｡同时,臀中肌是髋关节主要的外展肌,因此可通过单腿站立训练及侧卧位直腿抬高训练增强臀中肌的肌力｡通过髋部肌肉力量和髋关节活动度康复锻炼,不但可以加快局部血液循环,而且可以加快无菌性炎症因子的吸收,防治髋周软组织的再粘连,改善髋周软组织的弹性和柔韧性[24],从而恢复髋关节的活动度,增强髋部肌肉力量及关节稳定性,实现髋关节的生物力学平衡,达成“筋骨平衡”的治疗目标｡

综上所述,基于经筋理论将可视化小针刀应用于臀中肌综合征的治疗,既是中医骨伤科学“从筋论治”与“以衡为用”治疗思路的应用,又是现代医疗所倡导“精准医学”治疗理念的体现｡该疗法可显著恢复患者的髋关节功能､缓解髋部疼痛､提升日常生活质量,有助于提高臀中肌综合征的疗效,值得拓展应用｡本研究尚缺乏远期临床疗效数据,同时也需要大样本量的数据支撑,以形成疗效更加确切的治疗方案,发挥其治疗优势｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(81873322);首都卫生发展科研专项项目(首发2024-2-4164);

文章来源:王均玉,刘广会,董亚炜,等.基于经筋理论可视化针刀治疗臀中肌综合征的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(07):30-34.