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吴伟运用升发脾阳法治疗血管迷走性晕厥经验

2025-07-31 60 上传者：管理员

摘要：血管迷走性晕厥是不明原因性晕厥中的常见类型，治疗方法以非药物治疗为主，西药治疗存在明显局限性。血管迷走性晕厥可归属于中医“厥证”范畴。吴伟教授认为，血管迷走性晕厥的基本病机为脾阳不升，治疗以升发脾阳为法，创制升发脾阳基本方，主要由黄芪、白术、党参、五指毛桃、陈皮、北柴胡、盐杜仲、酒山茱萸、补骨脂、淡附片、白芍、生姜组成，以升发脾阳，兼养心疏肝温肾。吴伟教授运用升发脾阳法治疗血管迷走性晕厥疗效较显著，其经验可为中医临床治疗该病提供参考。

关键词：
VVS
升发脾阳
厥证
脾阳不升
血管迷走性晕厥
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晕厥的人群患病率较高,美国犹他州的流行病学调查发现,每年因晕厥就诊的居民为9.5%,其中1/10的患者需住院诊治,而大多数患者可能未就诊[1]｡我国对晕厥的发病目前缺乏大规模的流行病学研究｡根据我国《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》[2],晕厥可分为神经介导性晕厥､直立性低血压晕厥和心源性晕厥｡血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,VVS)属于神经介导性晕厥,为最常见的晕厥类型｡现代医学对VVS的研究较多,认为其发病主要与贝-亚反射､压力感受器敏感性降低､心脏自主神经调节异常､外周循环阻力下降,以及与基因和遗传等因素有关[3]｡近年来的临床研究表明,西医对VVS缺乏有效的药物治疗方法,目前VVS的治疗主要采用非药物疗法,包括健康教育､生活方式调整和倾斜训练等[1]｡

在整体观念和辨证论治的指导下,中医药治疗VVS具有一定的优势,可以有效减少晕厥的发生｡VVS可归属于中医的“厥证”范畴｡历代有关厥证的记录较多,较早的记录可见于《黄帝内经》｡《黄帝内经》中的厥证可分为两类,一类是指突然昏倒,不省人事,如《素问·大奇论》云:“暴厥者,不知与人言”;另一类是指肢体和手足逆冷,如《素问·厥论》云:“寒厥之为寒也,必从五指而上于膝｡”东汉张仲景《伤寒杂病论·辨厥阴病脉证并治第十二》中认为,厥证总的病机为“阴阳气不相顺接”｡隋代巢元方《诸病源候论·中恶病诸侯》对尸厥的表现进行了论述:“其状如死,犹微有息而不恒,脉尚动而形无知也”,并认为其病机是“阴阳离居,营卫不通,真气厥乱,客邪乘之｡”金元四大家之一的李东垣依据《黄帝内经》中脾胃为气血生化之源及《伤寒杂病论》中“四季脾旺不受邪”的思想,提出“内伤脾胃,百病由生”,认为脾胃内伤,气逆可致厥｡李东垣在《脾胃论·黄芪人参汤》中记载:“厥者,四肢如在火中,为热厥;四肢寒冷者,为寒厥｡寒厥则腹中有寒,热厥则腹中有热,为脾主四肢故也……厥者,气逆也,甚则大逆,故曰厥逆”｡李东垣认为,脾胃虚弱,气机升降失常,水谷运化不能,水谷精微不能输布于四肢血脉,气逆而厥｡

近年来,中医各家多从疏肝解郁､活血化瘀､回阳救逆､开窍等角度论治VVS｡如王雪梅[4]采用加味逍遥散(药物组成包括柴胡､当归､白术､白芍､牡丹皮､栀子､茯苓､党参､天麻､甘草等)治疗肝气郁结型VVS患者,韩阳等[5]采用复方丹参滴丸(由丹参､三七､冰片等药物组成)治疗瘀血阻络型VVS患者,师磊等[6]采用四逆汤加味(由炮干姜､制附子､炒枳实､炙甘草､炒白芍､党参､当归､川芎､生地黄等药物组成)治疗阳虚气机逆乱型VVS,梁爱军[7]采用麝香保心丸(由麝香､人参､牛黄､肉桂､苏合香､蟾酥､冰片等药物组成)治疗邪实窍闭型VVS,均取得良好疗效｡

吴伟教授是国医大师邓铁涛(以下尊称“邓老”)的主要学术继承人之一,为广东省名中医｡吴伟教授在邓老“五脏相关”[8]理论指导下,运用升发脾阳法治疗VVS,临床疗效较显著｡现对其临床运用升发脾阳法治疗VVS的经验梳理､总结如下｡

1、脾阳不升为VVS的基本病机

吴伟教授认为,机体元气充足,则疾病无从发生｡元气充足与否,关键在于脾胃是否健旺｡李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》言:“历观诸篇而参考之,则元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气即伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”;又认为:“至于经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,及形气俱虚,乃受外邪,不因虚邪,贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生明矣｡”吴伟教授参考李东垣的脾胃理论,认为不论外感疾病或内伤杂病的发生,皆因脾胃之气受损害所致,而脾胃的受伤,往往缘于饮食失节､寒温不适､劳倦过度､七情内伤等｡脾胃是人身气机升降的枢纽｡脾主升,可将水谷精微之气,上输心肺,流布全身;胃主降,可使糟粕秽浊从下而出｡一升一降,则人体气机生生不息｡若脾气虚衰,或为湿浊所困,脾升不足,则水谷精微输布失常,气血化生和输布障碍,致心血不足,心神失养,发为晕厥｡吴伟教授继承邓老“五脏相关”理论,认为VVS除具有脾阳不升的基本病机外,亦可见心阳虚衰,火不升土,而致脾阳虚;肝木之气郁结,则肝木之气横逆克土,致脾阳更虚;脾虚土不能制水,肾水泛滥而上凌脾土,亦可致脾阳更虚｡

2、升发脾阳法治疗VVS

基于VVS的脾阳不升的基本病机,吴伟教授提出,治疗VVS应以升发脾阳为本,辅以养心疏肝补肾｡临证处方时,在继承邓老“五脏相关”理论的基础上,参照李东垣之黄芪人参汤和张仲景的附子理中丸,自拟升发脾阳基本方｡升发脾阳基本方的药物组成如下:黄芪30~60g,白术10~15g,党参15~30g,五指毛桃30~60g,陈皮6g,北柴胡6~10g,盐杜仲10~15g,酒山茱萸10~15g,补骨脂15g,淡附片5~10g,白芍10~15g,生姜6g｡方中重用甘温之黄芪为君,益气升发脾阳｡《本草思辨录》认为黄芪可“从三焦直升至肺,鼓其阳气,疏其壅滞”,此方中的运用亦遵循《素问·阴阳应象大论》的“气虚宜掣引之”的观点｡五指毛桃､白术､党参为臣,增强补气健脾之力,其中五指毛桃为岭南特色中药,被誉为“广东人参”,益气健脾,且药食同源｡佐以柴胡增加升提之力,吴伟教授认为,黄芪虽为主药,若不用柴胡,升阳之力便大为逊色｡白芍柔肝养肝,防肝木横逆克土,且助木升阳｡淡附片上助心阳,中温脾阳,下温肾阳｡生姜可解附子之毒,且能增强附子温阳之力｡陈皮理气,使补而不滞｡杜仲､补骨脂､酒山茱萸补益肝肾,温肾中元阳｡诸药合用,共奏升发脾阳之功｡

现代药理研究[9]认为,黄芪中含有黄芪皂苷Ⅳ,具有良好的强心作用,可改善心脏收缩与舒张功能,降低心肌耗氧量,减少血压对血管的影响;黄芪对血压具有双向调节,可改善心功能及人体微循环｡五指毛桃为华南地区的常用药材,也是药食同源植物,其主要活性成分包括香豆素类､氨基酸类､挥发油类､糖类､甾体类､酚类､黄酮类和苯丙素类及各种矿质､微量元素等,具有改善血管微循环､调节免疫等多种药理作用,并具有与黄芪相同的补气健脾功效[10]｡白术富含挥发油类､内酯类､多糖类等活性成分,白术具有调节神经系统和免疫系统及抗抑郁等作用[11]｡党参含有倍半萜类化合物苍术内酯Ⅲ,党参具有降血脂､降血压､抗血栓形成的药理作用[12]｡柴胡含有的槲皮素､柠檬烯､柴胡皂苷a等活性成分具有保护心脏､抗动脉粥样硬化作用[13]｡白芍含有的芍药苷､白芍总苷具有缓减脑缺血后损伤和保护心肌细胞作用[14]｡陈皮中的黄酮类成分､水提物､单体､果胶等具有调节血管作用[15]｡附子中含有去甲乌药碱､去甲毛猪菜碱､附子苷､香豆素苷､尿嘧啶､氯化甲基多巴胺等活性成分,附子具有显著的强心作用和抗缓慢性心律失常的作用[16]｡

3、病案举例

患者谭某,女,56岁,2024年2月29日因“反复发作性晕厥10年,加重4个月”初诊｡患者自述2012年无明显诱因突发晕厥1次,伴心悸､黑矇､天旋地转､意识丧失,持续几十秒至几分钟后缓解,未予重视｡2019年患者再次晕厥,性质同前,后发作频率较前增加,每1~2年发作1次,均可自行缓解｡2021年于北京某三甲西医院就诊,直立倾斜试验阳性,诊断为VVS,后规律服用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗VVS｡2023年11月,患者出现晕厥,症状较前加重,且每天发作1~8次不等,伴心悸､汗出､黑矇､天旋地转､意识丧失｡患者为防止晕厥,2023年11月后长期卧床,导致患者生活受到严重影响｡2024年1月于广州某三甲医院就诊,行直立倾斜试验,结果为阳性,动态心电图､心脏彩超､颅脑MRI､脑电图等检查均未见明显异常｡2024年2月于我院住院治疗｡入院时,患者体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/76mmHg｡住院期间查三大常规､血脂､肝肾功能､心肌损失标记物及脑钠肽(BNP)､凝血功能､甲状腺功能､特殊脑电图､动态心电图､颅脑MRI､双侧颈动脉彩超､冠状动脉造影检查等,结果均未见明显异常｡予对症治疗后离院,出院后仍反复晕厥｡

患者刻下症见:患者精神疲乏,面色萎黄,心悸健忘,白天动则汗出,夜间出汗,每晚需更换3次睡衣,怕冷,四肢冰冷,饮食减少,口淡,眠差,夜尿5~6次,大便稀烂,每日3次,舌淡苔白,脉细｡

西医诊断:(1)血管迷走性晕厥;(2)睡眠障碍｡中医诊断:厥证,脾阳不升｡治宜升发脾阳为主,调和五脏｡中药汤剂的处方用药如下:黄芪60g,白术10g,陈皮6g,北柴胡10g,党参30g,盐杜仲10g,五指毛桃50g,煅牡蛎30g(先煎),糯稻根30g,麻黄根10g,酒山茱萸20g,补骨脂15g,焦山楂10g,炒麦芽30g,淡附片15g(先煎),白芍15g,生姜6g｡共14剂,每日1剂,用水煎取药汁约250mL,分两次于早晚温服｡冲服中药如下:三七粉3g(冲服),琥珀粉1.5g(冲服)｡共30剂,每日1剂,睡前温开水冲服｡

2024年4月26日患者复诊｡自述服中药期间无晕厥,汗出减少,胃口较前好转,睡眠改善,夜尿3~4次｡于上方去焦山楂､炒麦芽;久病多瘀,故加川芎20g｡予14剂,每日1剂,煎服法如前｡

之后继续随访,患者无晕厥发作｡中药汤剂减少至每周2剂,中成药服用补中益气浓缩丸8粒/d｡并配合药膳疗法:采用黄芪30g､五指毛桃60g､大枣15g､生姜3片炖鸡汤,以善后｡嘱患者练习八段锦,每日步行一万步｡随访期间,患者未再复发晕厥｡

按:本病案患者确诊为VVS,经西医治疗效果欠佳,故求治于中医｡针对患者病症表现,吴伟教授辨病为厥证｡患者饮食减少､口淡､大便稀烂乃因脾阳虚,脾失运化;心悸健忘缘于心阳亏虚,心神失养;四肢冰冷,夜尿频繁,为肾阳虚不能温煦四肢,肾阳虚则气化功能失调;舌淡苔白脉细为一派阳虚之表现｡基于以上症状､体征及舌脉表现,吴伟教授辨证为脾阳不升｡治疗运用升发脾阳法,予升发脾阳基本方加减治疗｡方中黄芪益气升阳,五指毛桃､白术､党参增加补气健脾之力,柴胡升阳,白芍柔肝养肝;淡附片上助心阳,中温脾阳,下温肾阳;生姜解附子之毒且增强附子温阳之力;陈皮理气,使补而不滞;杜仲､补骨脂､酒山茱萸补益肝肾,温肾中元阳;煅牡蛎､糯稻根､麻黄根取牡蛎散之意,益气固表止汗;焦山楂､焦麦芽健脾消食｡全方升发脾阳,兼补肺养心疏肝温肾,使脾阳得升,心神得以濡养,五脏调和,晕厥自消｡配合冲服三七粉､琥珀粉,以安神定志｡

吴伟教授基于邓老“五脏相关”理论并结合李东垣脾胃理论,创立升发脾阳法治疗VVS｡患者服中药后晕厥未再发作｡此病案印证了升发脾阳法治疗VVS的有效性,可为中医临床治疗VVS提供参考｡

参考文献:

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