阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation, PAF)是指在发病7 d内自行或干预终止的房颤[1]。长期PAF将转变为持续性房颤或永久性房颤[2],发生血栓栓塞、脑卒中、心力衰竭等并发症的风险增加[3]。研究表明，房颤患者进行早期节律控制可有效降低不可逆的心房重构发生率，延缓APF病程进展[4],对进一步预防心衰、卒中等不良事件发生有重要意义。研究表明，房颤的发生并非由单一机制导致[5],主要与物质能量代谢、氧化应激、炎症反应、自主神经调节紊乱导致的心脏电重构和结构重构相关。现代医学对于房颤尚无确切有效的预防手段。中医根据其典型症状将房颤归为“心悸”“怔忡”“眩晕”等范畴。历代医家认为，其病机为气血阴阳亏虚，痰、瘀、火邪内生，病性属本虚标实，日久邪耗正虚，心失所养。PAF具有时发时止、发作频率及时间逐渐增加、病程迁延反复的特点。这与中医“湿”“热”致病特点高度相似，且发病前后出现的焦虑抑郁等双心疾病为“形神俱损”的具体表现，此为湿热病邪在不同阶段损伤形神和谐之态，致使病情反复。本文即从“湿伤形，热伤神”角度探讨辨治PAF的思路。

1、“湿伤形，热伤神”理论溯源及内涵

形神论为《黄帝内经》重要思想。“形神合一”体现了人体功能结构与精神意识的和谐统一。“形”为天地万物之实质及其表象，狭义“形”指人体有形之躯，包括人体肌肉、筋骨、皮脉等组织结构以及气血精微物质。“形乃神之本”,即“神”乃人的一切生命活动，包括精神、意识、思维、情志活动等均本于“形”。早在《黄帝内经》就有关于湿、热致病损伤形神的论述。《素问·阴阳应象大论》言：“湿伤肉。”《素问·痿论》又言：“居处伤湿，肌肉濡渍，痹而不仁。”可见湿邪有浸淫肌肉之害。《灵枢·本脏》中论述五脏主“藏”的基本功能，并由五脏所藏、所舍、所主及所出等与《黄帝内经》中情志、精气、形体概念相对应[6],即脾在《灵枢·九针论》中对应“肌”,在《素问·宣明五气》中对应“肉”,在《素问·调经论》中对应“形”,且《黄帝内经》认为“诸湿肿满，皆属于脾”,表明脾与湿的密切关联，脾应于形，即“湿伤形”之源。热邪在《黄帝内经》时代已成为独立致病的邪气，病机十九条中关于火热致神志障碍论述较多，如“诸热瞀瘛，皆属于火”“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”及“诸躁狂越，皆属于火”等，其症状表现多样，但均不离热邪化火伤神的本质。《伤寒杂病论》中亦有热邪扰神而出现“少气烦冤”“心中懊”及“其人如狂”等症状描述。后世叶天士基于《黄帝内经》理论创立了卫气营血辨证，认为温病神昏以热邪内陷为主要原因，热邪导致“神”改变，故有“热伤神”之论。

湿邪属阴属静，具有逐渐蓄积、来缓去迟的特点。《黄帝内经》曰：“夫湿之害人，其来缓，其祸久。”PAF也是起病缓慢、病程缠绵反复的一类疾病。这与湿邪性质及其致病特点高度吻合。湿淫伤形，如《医学正传》言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”指出湿邪久积会渗透血脉[7],血失清透滑利之性，血浊脉涩，成为化浊成瘀的先决条件。《灵枢·百病始生》亦言：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”湿淫日久，病理产物固积脉道，血脉损伤。此外，湿邪黏滞，易与诸邪相合[8],湿痰瘀交阻络脉，久积胶固难祛，引起脉道形态改变及功能障碍。火热属阳，具有躁动性、急速性的特点。正如《素问玄机原病式》所言：“暴病暴死，火性疾速也。”而PAF快速的心房率、突发突止、来去迅速的特点与之相合。火热之邪最易入营动血，扰动心神。心属阳为火脏，其一，心居阳位，火热炎上，同气相求，火热入心而扰心神；其二，由于“心阴常不足，心阳常有余”的特点，心君阳盛而助热，正如《医家四要》所云：“烦劳过度，则火起于心。”烦劳则阴血易耗，阴伤则有生风化火之象，风火动摇，发为心悸[9]。火热灼阴炼瘀，日久闭阻心脉，心神失养。此为火热入心之害，心之阴阳失衡，则心神动荡神明昏昧，故主不明则十二官危。

2、基于中西医病理特点辨PAF分期

阵发房颤病情具有阶段性、进展性，隐匿期邪气潜藏，湿伤血络，隐匿待发。发作期内外邪气相引，湿蕴化热，著而为病。迁延期正邪相争，正气渐虚，湿热互阻，瘀血乃成，邪伏易发。

2.1 隐匿期：湿伤血络，伺机而动

隐匿期湿伤血络，伏于脉内，隐而待发。内外湿邪均可损伤血络，外感湿邪由表及里，内舍于脉。《医方类聚·诸湿门》记载：“天之阴雨宿雾，地之山峰蒸气，人或中之，必溢于血脉[10]。”脉舍神，湿舍于脉则心神受扰，外感之邪多为节令、地域环境不同而异；内生湿邪多责之脾虚生湿，正如王肯堂《证治准绳》曰：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”情志刺激、饮食不节、劳逸失调、脏损日益加重致使脾虚，运化失司，酿生湿浊，湿邪困脾，脾阳渐虚而水泛，循经脉血络淫渍于心，湿饮凌心而悸。《伤寒明理论》明确指出“心恶水”的本质：“心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”心主血脉，水湿易覆心火，浸渍血脉，心脉受扰而发为心悸。

中医概括脾的生理为“生化气血供奉心脉”,与线粒体“细胞动力工厂”的功能相似，房颤时氧化应激加重导致Ca2+超载，进而损伤线粒体，线粒体功能异常产生过量活性氧自由基，继而损害心的功能与结构[11]。所谓“心之所主亦借脾气化生”,脾病则心病，正是脾与心的微观诠释。研究表明，如胰岛素抵抗、脂代谢紊乱和线粒体功能障碍等，均可导致房颤风险增加[12]。代谢紊乱为“脾虚生湿”之象，脾为仓廪之官，运化水谷化生精微，脾主运化失司，精微失运而酿湿化浊，发为肥胖、血脂异常、动脉硬化[13]。这符合中医“诸湿肿满，皆属于脾”的认知。此外，高龄亦是PAF独立危险因素，“邪之所凑，其气必虚”,人之年老体衰，细胞和器官功能受损，出现胰岛素抵抗、代偿性无氧糖酵解增加，代谢紊乱，脏气劳损，气机升降失常，湿浊生而腑实。

2.2 发作期：湿蕴化热，热扰心神

湿邪内生，郁阻生热，或为阳热体质，湿邪从阳化热，湿热蕴蒸，热性凌利迅疾挟湿攻心，触发房颤。湿能生热，热亦能生湿。《黄帝素问宣明论方》言：“因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也[14]。”即为热郁而生湿的观点。心属火，湿热易与心火两热相合，热邪扰动，百脉宗筋失养，形神失调，交感神经、副交感神经和内源性ANS对心脏支配失衡，引发折返而致房颤发作[15]。

湿热毒生，浊毒弥漫损害心体，日久心体形变。这与PAF早期病理改变相似，主要为炎症反应介导的心房肌细胞纤维化及心房重构。炎症反应乃湿热之象，热邪消烁气阴，又兼炎症因子产生毒邪构陷心房，C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2等炎症因子在房颤发作时增加，白细胞介素-2通过诱导T细胞、自然杀伤细胞的活化、增殖和分化参与机体的炎症反应，阳盛而热，心房肌炎症加重，湿热相搏弥漫，肿瘤坏死因子-α通过肿瘤坏死因子-β/Smad通路引起胶原蛋白合成，导致心房纤维化，参与心房的结构重构[16]。炎症反应与房颤可相互影响及促进，正如王孟英所云：“热得湿而热愈炽，湿得热则湿愈横。”阐明了湿热胶结之态，湿热运化毒盛[17]。心脏动而主阳生火，湿热相滋相涨，心悸频发不止。此外，湿阻变生膏脂，膏脂郁积助热[18],心脏脂肪酸氧化率降低而葡萄糖氧化率增高，导致脂质沉积产生毒性[19],进而促进房颤发生。

2.3 迁延期：湿热留恋，瘀伤形神

房颤频发，湿阻瘀积，久病入络，更助凝涩之势。《医贯》记载：“湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”加之高龄衰老之人“精耗血衰，血气凝泣”,湿热以气血为载体，遍行百脉，湿痰瘀毒互结，壅塞闭阻脉道，血脉失和，心脉失养，心脏舒缩乱而无序，心悸动而神不安，形神俱损，轻者情志异常、寝眠难安，重者则心神无主，惶惶不可终日[20]。病情至此，房颤发作持续加重，重则致残或致死，正如《灵枢·邪客》所云：“心伤则神去，神去则死矣。”

房颤引起的脑卒中是致残和致死的重要原因[21],而循环系统血管壁病变是心脑血管疾病发病的关键病理基础[22]。内结之血壅结于体内，瘀滞脏腑形成瘀血内阻之态，这与现代医学中有关血栓形成的机制相似[23]。脉为心体，血为心用，心脉失其常度，血流迂回斡旋，血管内皮功能障碍、凝血因子活化、纤溶低下、血液高凝状态及血流动力学改变[24],为血栓形成创造条件。痰热湿瘀结附脉壁，即动脉硬化斑块形成。瘀血已成，脉神失调，脉道挛缩动乱，诱发炎症介质释放，影响血管功能，进一步损伤机体，形成恶性循环。湿瘀蒙蚀心体，则心肌纤维化，成为房颤折返形成的基质；继续发展至病程后期，血栓脱落而游行，停阻而为病，栓于肢体周身脉道，则发为外周动脉疾病。湿热瘀附着心瓣，邪气内外相引聚毒，发为风湿性瓣膜病。血栓内闭脑络，发为中风，重者神机失用，表现为偏瘫、失语、痴呆。瘀血痹阻心脉，则冠状动脉栓塞，重则猝死。

3、从“湿伤形，热伤神”角度施治阵发房颤

《灵枢·九针十二原》曰：“粗守形，上守神。”病入心者，神魂不守，二者常相互影响，互为因果，治疗心悸须形神兼顾，安神之法须贯穿始终，必能使形与神俱，收效益甚。

3.1 调形则神得安

3.1.1 隐匿期——健脾益气充血脉

邪气初发，湿藏血络，可有湿象，或兼见脾气虚、脾阳虚征象。隐匿期常无明显症状，初发患者可伴有血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病，舌苔痰湿较明显，脉搏常短绌。若湿邪为重，胸闷心悸，体重身困，纳呆恶心，便溏者，方选三仁汤加减重在宣畅气机祛湿邪，或参苓白术散加减健脾祛湿。以痰湿重，尤以嗜食肥甘厚味，检查见血脂异常、血糖升高、动脉粥样硬化等异常改变，舌苔厚腻者，方选二陈汤加减以健脾行气化痰湿；虚证较明显时，如伴有头晕目眩、失眠健忘等症状，多选用归脾汤加减补益心脾，充养血脉；脾气虚者可用小建中汤建达中气，脾气虚甚有中气下陷之证则合补中益气汤；脾阳不足，水饮上冲，可用苓桂剂加减。此外，补益脾胃时酌情加理气疏肝之品可使肝脾调和，如《素问·宝命全形论》所言“土得木而达”[25],可选用逍遥散加减。

3.1.2 发作期——清热祛湿止悸动

发作期房颤多由情绪刺激、劳累过度、外感而发，患者常突感心悸、胸闷气短、心前区不适及焦虑不安，伴有冠心病的患者房颤发作时可有快速心室率，兼见眩晕，甚至晕厥、心力衰竭及休克，湿遏热郁而发为心悸者，脉多见沉而濡数。湿热合邪，则房颤易发作，发作时心悸明显，若伴有烦躁不安，触事易惊，舌红苔黄腻，脉弦滑等一派湿热之象，治疗可投用黄连温胆汤，酌加苍术、石菖蒲等清热化痰祛湿；若心悸明显伴有失眠，加用苦参、黄连清热燥湿，入心止悸；若火郁较重，可用新加升降散加佩兰、石菖蒲清热化痰之药，以增强透郁化湿之功[26];肝郁火旺者，加用丹栀逍遥散清肝解郁，泻火止悸；有湿食痰火郁之征象者，加用越鞠丸开湿热之郁[27];若肝火过盛，肝阴耗损甚者，则以白芍、熟地黄等柔肝养血，阴虚阳亢者，酌加天麻、钩藤之品平抑肝阳[28];少阳湿热者，方中可用柴胡、黄芩、茵陈入少阳清泻湿热邪。“气行则水行，水行则湿化，湿化则痰消”[29],加用厚朴、竹茹、瓜蒌、薤白等药宽胸理气、清化痰热，有助湿热消减。

3.1.3 迁延期——活血化瘀通心脉

迁延期房颤缠绵难愈，心脉瘀阻，邪耗正损，阴阳失衡，病深及肺脾肾诸脏，则起病频繁，变证丛生。心脉瘀阻，血栓渐生，阻于脉络发为栓塞，或喘促而肿，或头眩而厥，或胸痹而痛，或肢体萎废不用，重则猝死，疾病发展于此，预后不佳。若血瘀较重，症见心悸、胸闷或胸痛、面色口唇紫暗、舌质暗红或见瘀点瘀斑、脉涩者，方选血府逐瘀汤加减。王清任提出：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中[30]。”若病程日久，顽痰枯血胶着固涩，加用三棱、莪术、全蝎、土鳖虫加强破血行气之力；若疼痛明显，加用川芎、香附、细辛行气止痛；若湿瘀互阻较重或兼痹痛者，可加用桑枝、鸡血藤、络石藤等藤类药通络，以流通气血，祛瘀化湿；若心病及肾，下肢水肿或兼病高血压、高脂血症等湿浊证者，则加用泽泻、益母草、牛膝等化瘀兼利湿，引湿瘀下行；瘀久化热，瘀热互结，产生促代脉，可加用丹参、牡丹皮、赤芍、生地黄等凉血清热；若瘀阻津伤，口干渴者，加用石斛、麦冬益气养阴；若发生脑卒中，脑络瘀阻，脑失所养者，则施用补阳还五汤加减可益气活血、化瘀通络[31]。

3.2 安神则形得养

3.2.1 交通心肾养神

朱丹溪《格致余论》云：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”心肾分居上下二焦，分主水火，多种因素均可导致心肾水火失济。心阴虚者，主要为心阴不足，心火偏炽，无以下温，选用天王补心丹加黄连、肉桂等滋心阴为主，清上温下为辅。心火旺肾阴虚者，心火炽灼，耗伤肾阴，方选黄连阿胶汤加减以清心火，滋心阴肾水；若心火偏旺，可加用泻心汤加强清心之力；若肾阴虚较重，可加用知母、玄参、生地黄滋阴清热。肾阳虚心火旺者，主要为君火偏亢，虚阳上浮，肾阳失温，常选用交泰丸泻心温肾，引火归元。心悸日久阴虚阳损、阴阳俱虚者，表现为心动悸，脉结代，选用炙甘草汤调补阴阳[32]。

3.2.2 清心重镇安神

心之本性属火，易受阳热扰动，心悸为燥属阳，临证中多用寒凉药以阴抑阳止悸效果较好，以苦寒之黄连、苦参入心经，能清泄心经之火，佐以矿石、化石、介类质重沉降之品，以制心阳浮越之心神躁动。重镇安神之法即为《素问·至真要大论》所谓“惊者平之”,重可镇怯，故可用于治疗心神不宁实证。若心胆气虚者，表现为胆怯心悸，终日惕惕不安，可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减以镇静安神；肝阳上扰者，常用珍珠母、磁石、龙骨入心肝经，以镇心安神、平肝潜阳；心神不宁因火热所致者，投以朱砂、琥珀平惊定志，临证常用朱砂安神丸以清泻心火，或酌情配伍适量百合、莲子增强清心安神之效；心悸偏寒证者，可酌加紫石英，偏热证者则用寒水石[33]。药理实验发现，重镇安神中药可以通过调节自主神经功能和维持交感、迷走神经内分泌稳态发挥抗心律失常作用[34]。矿石类安神药不可久服，当中病即止。此外，矿石类药易耗伤胃气，用药时须配伍养胃健脾之品防止伤中。

3.2.3 益气养阴宁神

《伤寒论浅注补正》云：“正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸所由来也。”房颤后期，正虚而气阴耗伤，心失所养则悸动不已，治当益气养阴、调和营卫、补益肺脾肾之阴以建出阳入阴之功[35]。临床常以生脉散为基础随症加减，若不受人参温补之力，可用西洋参凉补易之；心阴不足累及肺脾者，加用酒山茱萸肉、石斛、黄精、玉竹、百合、山药等滋养肺脾胃肾之阴，以兼顾心阴[36],并可配伍白芍、生甘草、炙甘草等酸甘化阴、敛阴养阴[36];若肺胃阴虚甚者，亦可用沙参麦冬汤清养肺胃；心脾气虚甚者，加用灵芝、刺五加；阴血亏虚重者，常用归脾汤加减健脾养心血，或加合欢皮、首乌藤安神；肝肾阴亏甚者，投用三甲复脉汤，以龟板、鳖甲、牡蛎之咸，直入肝肾大补阴精[37];若心悸常发于夜间，选乌梅入厥阴，以应肝经之时平悸，其生津养阴效佳[38]。益气养阴之余，需加理气之甘松、陈皮之品通顺脾胃之气，疏导补益之物，使之补而不滞。

4、典型病案

陈某，男，65岁，2024年4月15日初诊。主诉：2010年体检心电图提示心房颤动，无明显症状，未重视；2015年出现间断性心慌、偶有胸闷，自服稳心颗粒效果不明显，未予处理；2023年12月就诊于北京医院心内科，超声结果示：左心耳未见血栓；心电图示：房颤。诊断为阵发性心房颤动，行房颤射频消融术，术后15 d心悸间断复发，心慌发作较前频繁伴胸闷加重，发作时运动手环监测心率130～140次·min-1。刻诊：神清，精神较好，心慌，胸闷，气短，胸前区隐痛，恶热易出汗，肢体困乏，脾气急躁易怒，易受惊，食欲差，眠差，夜间易醒，大便粘壁，每日1行，小便调。

查体：心率139次·min-1,血压136/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，心音强弱不等，节律不齐，舌质暗，苔白腻舌中黄腻，脉短绌滑数。患者既往有高脂血症、动脉粥样硬化病史。心脏彩超示：双房扩大，以左心为主；左室前壁运动欠协调，左室收缩功能正常；三尖瓣关闭不全(轻);二尖瓣反流(少量),三尖瓣反流(大量),主动脉瓣反流(少量)。心电图示：心房颤动133次·min-1。

西医诊断：阵发性心房颤动；中医诊断：心悸(湿热瘀阻、心神不宁证);治以活血祛瘀、清热除湿为主，辅以安神之法；方选血府逐瘀汤加减。方药组成：牡丹皮12 g, 丹参15 g, 红花12 g, 赤芍12 g, 白术12 g, 鸡血藤15 g, 柴胡12 g, 川芎12 g, 香附 10 g, 益母草30 g, 地龙10 g, 牛膝12 g, 柴胡10 g, 柏子仁10 g, 制远志10 g, 黄连5 g, 苦参9 g, 莲子心 5 g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次口服。

2024年4月30日二诊：患者心慌胸闷较前减轻，身体困乏感减轻，睡眠较前改善，口干微苦，夜间盗汗，腹胀，大便偏稀，舌苔腻，脉滑数。辨证属湿热瘀伏，气阴亏耗。复诊上方加黄精15 g, 麦冬10 g, 青蒿10 g, 白扁豆10 g, 生白术改为炒白术12 g。再服14剂，继观。

2024年5月14日三诊：患者诸症较前减轻，起居有常。二诊方药继续巩固治疗。此后治疗均在前方基础上随症加减，服药2个月查心电图未发现房颤心律。

按语：患者老年男性，长期心悸，湿瘀互结，郁生热邪，内舍心脉，心神受扰，则发为心悸。湿热毒生，浊毒损心，故心脏瓣膜开合失常；湿浊内生，困厄脾胃，运化不行，则身体困乏、不思饮食、便黏，苔白腻舌中黄腻；湿瘀内扰，心神不安，则见脾气急躁易怒、易惊恐、睡眠障碍；湿瘀阻滞化积，有形实邪乃成，则高脂血症、动脉斑块形成。患者就诊时病程日久，瘀血已成，且为房颤发作期，四诊合参辨为湿热瘀阻、心神不宁证。治以活血祛瘀、清热除湿为主，辅以安神养心之法。一诊以血府逐瘀汤基础方加减。方中丹参、鸡血藤活血又兼补血，丹参又兼有安神之效；川芎、香附活血止痛、行气解郁，气行则血行，助活血化瘀之功；赤芍、牡丹皮凉血活血，清湿瘀之郁热；黄连、苦参专治心经之火，泻热存阴，且二药之苦能燥脾湿；益母草、牛膝化瘀兼利湿，引湿瘀下行，增强活血祛湿之功，湿瘀同治，使得脉道畅通，气血冲和；柏子仁、制远志、莲子心养心清心安神，稍加柴胡助川芎、附子理气，使之补而不滞。二诊时患者心悸胸闷症状明显缓解，但湿热伤阴之象仍在，故加黄精益气阴、麦冬益胃津、青蒿清血中余热，患者腹胀便稀则用炒白术、白扁豆顾护胃气。三诊时患者心悸明显好转，此后治疗均在前方基础上随症加减，直至湿瘀热邪祛除，形神得养，则悸动自平。

5、结语

本文基于“湿伤形，热伤神”理论，从生理、病理以及现代医学角度探讨PAF的病机发展变化。笔者将PAF的发病过程进行分期论证，将形神同调的整体观念与辨证论治相结合，认为伏湿留滞，血脉乃伤，蕴湿化热，扰动心神，湿热瘀结，心神大伤，致使病情缠绵。治疗时从形神兼顾、补虚泻实、阴阳同调等思想出发，阐述了健脾益气、清热祛湿、活血化瘀等调形以安神，交通心肾、清心重镇、益气养阴等安神以养形的治法，以期为治疗PAF提供思路。值得注意的是，阵发房颤较多为快心室率型心律失常，但若合并窦房结或房室结病变(如病态窦房结综合征)则可伴有慢心室率。故中医药治疗时需审证求因，病证结合，寒温并用，通阳补阴，方可形神兼顾。

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基金资助:北京市自然科学基金项目(7172124);

文章来源:马千婷,王胤博,秦子镒,等.从“湿伤形,热伤神”分期论治阵发性心房颤动[J].中医学报,2024,39(11):2350-2355.