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基于“胃强脾弱”理论探讨代谢综合征的辨治思路

2024-12-04 63 上传者：管理员

摘要：代谢综合征属于中医学“肥胖”“消渴”等范畴，发病与“胃强脾弱”密切相关。结合历代文献，“胃强脾弱”的病机重点在于胃热脾虚。胃火炽盛脾虚导致代谢综合征的腹型肥胖、多食易饥、大便稀溏等症状。选用具有辛开苦降功效的半夏泻心汤加减方可以达到泻胃健脾、调和脾胃的目的。

关键词：
MS
代谢综合征
泻胃补脾
胃强脾弱
辛开苦降
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代谢综合征(Metabolicsyndrome, MS)是一组以向心性肥胖、糖代谢异常、血脂异常以及高血压等为主要表现的临床症候群，不是单一的某一种疾病，而是一组在代谢上相互关联的多种危险因素的组合[1]。近年来，随着生活水平的提高，MS的患病率也在逐年升高。目前我国MS患病率已达33.6%,总体呈上升和年轻化趋势[2-4]。关于MS的病名，中医没有确切记载，现代中医主要根据病因病机及症状学表现进行命名，检索文献发现，MS在临床表现以及疾病的病理变化上与“肥胖”“流痰”“消渴”等有相似之处[5]。MS发病机制复杂，通过查阅相关文献及总结跟师出诊的经验，本研究发现脾胃关系失和、气机升降失调而致的“胃强脾弱”为该病发病的关键因素，基于“胃强脾弱”的原理诊治MS可取得不错的疗效。

1、“胃强脾弱”理论研究

脾与胃互为表里、相互为用、相互制约，同为后天之本。脾与胃的关系主要表现为纳运得当、升降相因、燥湿相济。若脾为湿困，运化升清失职，可导致胃纳不振；胃火炽盛，则会影响脾胃的运化功能。脾胃关系失常，则会出现泄泻、痞满等疾病。而“胃强脾弱”是脾胃关系失常的常见表现之一[6]。通过查阅文献发现，历代医者大多将“胃强脾弱”分为“肠热脾约论”和“胃热脾虚论”两类[7]。

1.1 肠热脾约论

成无己在《注解伤寒论》中首次提出“胃强脾弱”一词[8],他在解释脾约证用方时提出：“今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数、大便难，与脾约丸通肠润燥。”古代中医常将胃肠统称作胃[9],《伤寒论》中“胃中有燥屎”,此处胃指肠腑。《灵枢·本输》也提出，大小肠皆属于胃[10]。所以，成无己所提出的“胃强脾弱”,指的是肠内有热，影响了脾运化输布津液的功能，津液则不能输布全身，而输布至膀胱，则会出现小便频数、大便干结难排。所以，“胃强脾弱”是肠热所导致的脾约。

1.2 胃热脾虚论

张仲景在《伤寒论》中提到，用于判断胃部疾病的趺阳脉，脉浮则胃气强，也就是胃气旺盛、胃阳亢盛，脉涩则提示胃阴不足、肠道干燥，则出现小便频数、大便干燥坚硬。脾不能为胃行其津液，胃中阴液丢失，阳气则亢奋成热，所以此处“胃强”实际为胃热。

《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”脾胃升清降浊功能下降，清气不升、内热郁结，即胃热脾虚导致泄泻。吴谦在《医宗金鉴》言：“脾胃病中，有胃强脾弱一证，胃强所以能食，脾弱不能消化。”[11]林佩琴在《类证治裁·饮食》亦云：“胃强而脾弱，则消谷而便溏。”[12]脾胃同居中焦，主要功能是消化腐熟饮食水谷，吸收及输布精微。脾胃关系正常，共同维持人体消化吸收功能。脾喜燥恶湿，其气主升；胃喜润恶燥，其气主降。胃为腑属阳，其病多为实证，且易化热，易致多饮多食、消谷善饥等表现，此为胃强；脾为脏，属阴，其病多为虚证，即为脾虚，脾虚则运化无力，易生痰湿，易致纳呆便溏等表现。洪靖等[13]也认为“胃强脾弱”病理表现为胃热脾虚而非肠热脾约。本研究主要取“胃强脾弱”的“胃热脾虚”之义论述MS的发病及治疗。

2、“胃强脾弱”与代谢综合征的发病

“胃强脾弱”病机重在胃热脾虚，也就是胃火旺、脾气虚。胃的功能主要为受纳腐熟水谷，“胃强”也就是胃热，胃热盛，胃受纳腐熟功能亢盛，就会出现多食易饥的症状；而脾的主要功能是运化水谷，“脾弱”也就是脾气虚、脾中寒，脾虚，脾运化功能失常，脾输布水液及升清功能均减弱，就会出现大便稀溏的症状，即“胃强脾弱”,也就是胃热脾虚。胃热脾寒，摄入饮食过多，无法全部运化及输布全身，就会停聚于体内，从而引发腹型肥胖，腰围增加。除腹型肥胖，腰围增加外，MS患者还常伴有乏力、夜寐差、口干、汗多、大便干或溏薄等表现。脾虚则困倦乏力；脾胃不和则卧不安，所以出现夜寐差；胃火上炎就会耗伤津液，导致口干；胃热蒸腾津液故汗多；脾虚运化不利致大便溏，胃内火热伤津耗液则大便干。

胃强脾弱型代谢综合征主要病因在于饮食不节、饥饱无常和过度安逸、运动不足两个方面[14]。长期无节制进食肥甘厚腻或饥饱无常，则会导致脾胃的升降及纳运功能失常，饮食水谷则无法被完全消化腐熟，肥甘厚腻之营养囤积于体内，脾胃升降失调、纳运不当，从而导致脾虚而胃热内生。

另外，运动不足、过度安逸也可导致脾虚胃热。《素问·宣明正气论》云：“久卧伤气，久坐伤肉。”不管是久卧、久坐抑或是久行皆令人病。人体的活动与锻炼减少，会导致人体气血不畅，故脾无力推动精气，脾不可散精，水谷精微则无法输布，停滞中焦，继而化热。人体长时间处于饥饱无常、营养过剩的情况，且疏于锻炼，无法消耗过度囤积的状态，就会导致脾胃升清降浊、运化功能均失常，脾虚而产生胃热，胃热又反作用于脾，使其散精不足，形成胃强与脾弱的循环，加速了MS的发展。

3、从“胃强脾弱”论治代谢综合征

从“胃强脾弱”角度论治MS,应以健脾和胃、辛开苦降为主要治则治法，能恢复脾胃升降之机，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》表明，半夏泻心汤原本为小柴胡汤证误下，邪陷阳明，邪热内陷，本该和解。由于误下，致邪入里，邪客中焦，脾胃阳气受损，不能温阳化气，导致寒湿内生，中焦寒热错杂、虚实夹杂，脾胃升降失常、气机壅滞。为此，张仲景首创集“辛开、苦降、甘缓”于一方的半夏泻心汤。《金匮要略》亦指出，半夏泻心汤可用于治疗寒热中阻、胃失和降之证。

半夏泻心汤以辛温之半夏为君，燥湿化痰、降逆消痞；干姜辛热，可走于中焦温脾阳；干姜与半夏同用，可体现此方的“辛开”功效，恢复脾之升清功能。黄芩、黄连皆苦寒，黄芩、黄连同用，可以清泻中焦胃热，体现出此方“苦降”之功效，抑制胃火的升腾。君臣相佐，升降得当，并调寒热，中焦之气机调匀，脾胃功能逐渐恢复佐以人参、大枣益气补脾；以炙甘草为使药达到益气补中、调和诸药的目的[15]。用黄芩、黄连清胃热，使食欲降低，人参、大枣、炙甘草补脾虚，正与MS的病机“胃强脾弱”相合。

运用辛开苦降之法可恢复脾胃升降之机，调和脾胃寒热，进而有效治疗MS。同时，临床上MS病情复杂，可随证灵活运用五泻心汤治疗胃强脾弱型MS。

4、典型案例

患者朱某，男，54岁，2023年10月9日因“形体肥胖伴乏力1年，加重2个月”初次就诊，症见：肥胖、神疲乏力、多食易饥、口渴多饮、多汗、纳可、夜寐差、大便稀溏、小便调、舌淡红、苔薄白、脉细滑。既往高血压病史10余年，血压最高190/100 mmHg, 现服用硝苯地平控释片60 mg 1次/d, 血压控制较差；糖尿病史5年，随机血糖最高18 mmol/L;现口服二甲双胍片500 mg 2次/d, 血糖控制不佳；高血脂病史4年，现口服瑞舒伐他汀片每次10 mg 1次/d。查体：身高176 cm, 体质量87 kg, BMI 28.1 kg/m2,腹围97 cm。血压(BP)152/84 mmHg。门诊生化：空腹血糖8.0 mmol/L,餐后2 h血糖13.2 mmol/L,糖化血红蛋白7.2%,甘油三酯2.74 mmol/L。西医诊断：代谢综合征。中医诊断：肥胖。证型：胃强脾弱证。治以辛开苦降、健脾和胃。予以口服中药汤剂治疗，具体处方如下：黄芩10 g、黄连6 g、太子参15 g、柴胡15 g、炙甘草10 g、清半夏10 g、干姜3 g、大枣3枚、厚朴10 g、炒白术10 g、当归10 g, 茯苓10 g、白芍10 g、炒麦芽15 g、泽泻10 g、香附10 g、生地10 g、砂仁10 g。7剂水煎服，早晚两次分服。西药继续服用。嘱患者低糖低盐低脂饮食，加强运动。2周后复查。

2023年10月23日复诊：患者自述乏力明显改善，大便稀溏缓解，夜寐差仍有，舌红苔白，脉滑。查体：体质量84 kg, BMI 27.1 kg/m2,血压(BP)146/80 mmHg, 空腹血糖7.2 mmol/L,餐后2 h血糖12.6 mmol/L,甘油三酯2.28 mmol/L。初诊方加黄芪15 g、酸枣仁20 g、炙甘草15 g。7剂，早晚分服。2周后查体质量79 kg, BMI 25.5 kg/m2,腹围94 cm。血压(BP)138/80 mmHg, 空腹血糖7.8 mmol/L,餐后2 h血糖11.6 mmol/L,甘油三酯1.92 mmol/L。患者自述症状均明显缓解，维持原方不变。

12月末复查体质量75 kg, BMI 24.2 kg/m2,腹围89 cm, 血压(BP)132/80 mmHg, 空腹血糖7.0 mmol/L,餐后2 h血糖10.8 mmol/L,糖化血红蛋白6.2%,甘油三酯1.76 mmol/L。患者体质量明显减轻，腹围明显减少，血压、血糖、血脂总体控制尚可，预后良好。

按语：患者老年男性，形体肥胖、神疲乏力、大便稀溏。西医诊断为代谢综合征，中医诊断为肥胖，证属胃强脾弱。治以辛开苦降、泻胃健脾。患者脾虚，故见神疲乏力、大便稀溏，脾气虚则运化功能减弱，饮食的摄入超过运化输布的能力，则在体内积为痰湿，从而引发腹型肥胖、腰围增加；胃火亢盛则胃受纳腐熟功能亢进，故多食易饥、口渴多饮。故方中用半夏、干姜、厚朴、砂仁以助脾升清；用太子参、大枣、白术、当归、茯苓、白芍、炒麦芽、香附以健脾益气；用黄芩、黄连、生地以清泻胃热，生津；用柴胡、泽泻以化浊降脂；患者复诊时仍有夜寐差等症状，故加酸枣仁以安神助眠。诸药合用，效果显著。

5、结语

综上所述，MS在中医学中与“肥胖”“流痰”“消渴”等相似，病位在脾胃，涉及肝、肾，脾胃关系失调是其主要病机，表现为“胃强脾弱”。以泻胃健脾、辛开苦降为主要治法，补脾土的同时兼顾清胃热，使得脾胃功能恢复升降得当，气机调匀，MS得以治愈。目前，基于“胃强脾弱”原理治疗MS及其相关疾病的研究并不充足，还需要进一步研究，深入挖掘其可行性，以期为临床运用提供可靠的依据。

参考文献:

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[12]林珮琴.类证治裁[M].上海:第二军医大学出版社,2008.

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[14]陈明豪.寒温并用法辨治马来西亚脾虚胃热型代谢综合征临床观察[D].广州:广州中医药大学,2022.